肉芽腫性乳腺炎中藥治療驗案

楊 琦，曾 一

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院2019級碩士研究生、國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM），又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎，屬于乳腺慢性良性病變，且好發于育齡期女性，目前發病機制尚不明確，發病因素多與自身免疫、乳汁淤積及高泌乳血癥、乳頭凹陷、細菌感染等相關［1］。因其發病初期癥狀多表現為乳房腫塊，質地較堅韌，邊界不清，伴有疼痛，常常誤診為乳腺癌、漿細胞性乳腺炎等。本病發病迅速，易成膿破潰，形成竇道瘺管，反復發作，病程綿延難愈，臨床上失治誤治率高。曾一教授據多年診治經驗認為本病發病與肝脾腎關系密切，病因有先天不足，素有乳頭凹陷畸形、情志內傷、飲食不節、沖任失調等。《瘍科心得集·瘍證總論》認為“發于臟者為內因，不問寒熱虛實，皆由氣郁而成”，“女子以肝為先天”，郁怒傷肝，肝氣郁結，肝失疏泄，氣機失調，則會導致氣血津液代謝障礙，形成痰濕；《外科正宗》曰：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，至經絡痞塞，聚結成核”。脾胃為“后天之本”，脾為“生痰之源”，飲食不節，情志內傷，傷及脾胃，脾胃運化失司則生痰瘀；沖任失調，不得灌養乳絡，瘀血凝滯，痰濁凝結；以上病因均可致臟腑功能失調，經絡閉阻不通，氣血痰瘀濕聚成腫塊［2］，發為本病。曾一教授認為肉芽腫性乳腺炎中醫雖屬“乳癰”范疇，但肉芽腫性乳腺炎的臨床表現及病程與中醫外科瘡瘍陰疽具有一定的相似性，如皮膚黯紫或皮色不變、皮溫不高、瘡形平塌、膿質稀薄、血多于膿、病程較長等。《外科證治全生集·癰疽總論》中提出：“癰疽二毒，由于心生，心主血而行氣，氣血凝滯而發毒……未出膿前，癰有腠理火毒之滯，疽有腠理寒痰之凝……諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致”。《外科集驗方》中提及“發在乳房之內，漸成腫硬，血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結成癰疽”，認為本病屬本虛標實，正氣不足、陽氣虛弱為病之本，痰凝血瘀為病之標，機體正氣不足則易遭受外邪侵襲，陽氣虧虛則無力推動氣血運行，以致虛寒凝結，陽氣虛弱則無力運化水濕痰飲，水濕痰飲運行不暢，水濕內停，聚飲成痰，痰濕致病，氣機易阻，且氣的運行不暢可影響津液、血的輸布排泄，釀生痰瘀陰邪。梁歡等［3］認為“痰邪致病”是肉芽腫性乳腺炎發病的重要原因。《雜病源流犀燭》文中提到“其（痰）為物則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨升氣降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。”痰飲既是病理產物，也能成為致病因素，導致新的病理變化，易與他邪夾雜，聚于乳房，使乳房腫塊難消，難愈。《金匱要略》曰“病痰飲者，當以溫藥和之”，王洪緒云“其初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其寒凝？”，故選用陽和湯化裁治療此病，基于王洪緒“陽和通腠，溫補氣血”的治則［4］，開腠理以通陽，溫補氣血以扶正，可將溫陽法貫穿于肉芽腫性乳腺炎治療過程，辨證論治，輔以“行氣散結化痰，活血化瘀”等治法，王氏主張“以消為貴，以托為畏”［5］。本病在腫塊期時力以消散為主，消補兼施，扶助正氣，根據癥狀變化加減藥物，可有效控制病情，從而避免了切開引流，減輕了痛苦，保留了乳腺的外觀及功能。現將曾一教授中醫藥治療非哺乳期肉芽腫性乳腺炎驗案1則介紹如下。

患者，女，產后2年余，2020年8月29日初診。左乳腫塊伴疼痛1周余。癥見左乳外上象限可觸及腫物，約雞蛋大小，質地較堅韌，邊界不清，形態欠規則，皮色不紅，皮溫不高，觸痛（+），左側乳頭凹陷，擠壓可見少許淡黃色溢液，雙側腋下淋巴結未觸及腫大。納可，夜寐安，大小便正常，舌淡，苔白膩，脈滑。輔助檢查血常規示白細胞數7.95×109/L，中性粒細胞絕對值5.48×109/L，紅細胞數4.56×109/L，血紅蛋白濃度112g/L，快速C-反應蛋白小于10.00mg/L，超敏C反應蛋白5.87mg/L。PRL值為9.16ng/mL。門診彩超示左乳外上象限乳腺炎（導管型），左腋下多發淋巴結腫大。西醫診斷為非哺乳期肉芽腫性乳腺炎。中醫診斷為乳癰病（腫塊期）。治法為溫陽散寒，化痰散結。予以陽和湯加減。藥用熟地黃30g，瓜蔞10g，鹿角霜10g，炒芥子5g，肉桂5g，青皮10g，炮姜10g，木香10g，皂角刺10g，延胡索10g，橘核15g，荔枝核15g，澤瀉15g，桔梗10g，清半夏10g，金銀花10g，生甘草6g。14劑，水煎服，每日1劑。囑平素飲食忌口牛羊肉、海鮮、辛辣刺激之品。9月14日二診，左乳外上象限腫物較前稍縮小，乳房疼痛減輕，近日偶有低熱，口干不適，月經量少。易方如下：熟地黃30g，青皮10g，鹿角霜10g，炒白芥子5g，皂角刺10g，肉桂5g，炮姜10g，荔枝核15g，三棱10g，薏苡仁10g，黃芪20g，黃精10g，澤瀉15g，桔梗10g，桃仁20g，昆布10g，鱉甲10g，車前子20g，玄參15g，炙甘草6g。14劑，水煎服，每日1劑。9月28日三診，左乳外上象限腫物較前明顯縮小，乳房疼痛感較前明顯緩解，月經量較前稍增多，納可，夜寐安，二便調，舌淡紅，苔薄白膩，脈滑，故繼前方去三棱、桃仁、澤瀉、玄參，加雞血藤10g、女貞子10g、當歸15g，14劑，水煎服，每日1劑。10月12日四診，訴乳房已無疼痛感，左乳外上未觸及腫物。復查彩超示雙側乳腺未見明顯占位性病變（BI-RADS 1類），雙側腋下未見明顯腫大淋巴結。納可，夜寐可，二便調，舌淡紅苔薄白，脈滑。故繼前方去昆布、青皮、車前子，加柴胡15g、山慈菇20g、金銀花10g、白芍15g。14劑，水煎服，每日1劑，鞏固療效。半年隨訪未見復發。

按語：患者先天乳頭凹陷，素體陽氣不足，產后氣血虧虛，方中重用熟地，熟地偏溫，同時滋陰養血，鹿角霜溫陽，熟地與鹿角霜同用，既能溫補陽氣，又能補益精血；炒芥子、肉桂、炮姜都是溫辛藥，辛能散，溫能行，溫中有通，溫陽活血又化痰，溫陽可化濕，使痰濕得消，氣血調暢。患者平素情志憤懣，情志不暢易致肝疏泄失常，氣機阻滯，痰濕則滯留機體，氣滯則痰凝，《外科醫案匯編》中言：“鄙見治乳癥，不出一氣字足之矣……若治乳從一氣字著筆，無論虛實新入，溫涼攻補，各方之中，挾理氣疏絡之品，使其乳絡疏通。氣為血之帥，氣行則血行，陰生陽長，氣旺流通，血亦隨之而生，自然壅者易通，郁者易達，結者易散，堅者易軟”。故選用瓜蔞、荔枝核、橘核等辛苦溫之品，既能行氣止痛，又有化痰散結之效，肝主疏泄，喜條達惡抑郁，青皮疏厥陰之滯，木香、延胡索性溫，入足厥陰肝經，肝屬木，木性調達，辛溫暢肝，肝氣得暢，則全身氣機通暢。澤瀉味甘益脾、瀉濕，濕去則脾健，脾濕行則血運而乳通，李時珍認為“古人用補藥時必兼瀉邪，邪去則補藥得力，一辟一闔”，本方在用熟地黃、鹿角霜等溫補時，用澤瀉瀉邪，一補一瀉，補而不滯。桔梗辛溫，辛以散之，溫以達之，則扶蘇條達，與青皮、木香等行氣之品共奏疏肝行氣之效，且引諸藥上行，以達乳房病所。患者左乳腫塊初起1周，皂角刺辛散溫通，用于癰疽初起，《本草匯言》：“皂莢刺，拔毒祛風，凡癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者，能引之以行膿。”皂角刺與諸行氣類藥物合用，行氣行血，攻散之力更強，直達病所，有消腫排膿之功。半夏燥濕化痰，脾為生痰之源，濕去則土燥，痰涎不生；金銀花甘寒，有清熱解毒之效，且在清熱之中有輕微宣散之功，讓邪以出路。全方應用大量溫補、行氣藥物，以溫陽補血，散寒通滯，溫補、行氣類藥物多性溫，恐久用傷陰，本病痰濕為陰寒之邪，恐蘊久化熱、化火，故加入金銀花、澤瀉甘寒之品，金銀花清熱瀉火、澤瀉滲濕，使邪熱通透于外。二診左乳腫物稍縮小，癥狀改善，月經量少，素體陽氣虛弱，推動和溫煦功能減弱，血液凝澀不暢，形成瘀血［6］，故加三棱、桃仁活血化瘀。乳房腫塊初起，加昆布、鱉甲以軟堅散結。“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，在祛邪同時亦需扶正，加入黃芪、黃精、薏苡仁補氣健脾益腎，顧護正氣。患者偶有低熱、口干，加玄參滋陰，車前子味甘，甘能益脾，脾氣散精，則肺氣通行，故水道通，小便利，則邪從小便去。三診各癥狀明顯緩解，左乳腫塊明顯縮小，故去掉活血功效強的三棱、桃仁，加雞血藤、當歸，補血兼活血，女貞子滋補肝腎。四診病情穩定，左乳無疼痛感，加柴胡入肝經，疏肝理氣，白芍養血柔肝，山慈菇消痰散結，金銀花善走表，輕宣疏散，鞏固療效。

陽和湯出自王洪緒所著《外科證治全生集》，全方由熟地黃、白芥子、鹿角膠、肉桂、炮姜、麻黃、生甘草組成，具有溫陽補血、散寒通滯之效，是治療外科陰疽證的著名方劑。肉芽腫性乳腺炎與陰證臨床表現相似，機體陽氣虧虛，無力推動氣血運行，致氣血虛寒凝結，無力推動水濕痰飲，致氣滯血瘀痰凝于乳房，有形之邪形成腫塊。《外科證治全生集·癰疽總論》曰：“故諸疽平塌，不能化毒者，陽和一轉，則陰分凝結之毒自能化解。”在治療上基于陽和通腠的原則，溫通氣血，使痰瘀等陰邪得以溫化，宣透而出，讓邪有出路。曾一教授選用陽和湯化裁治療肉芽腫性乳腺炎，熟地黃入肝腎功專養血滋陰，鹿角霜助陽，肉桂溫腎為主，溫里祛寒，溫陽又活血，炮姜溫脾為主，溫里祛寒，白芥子擅長于溫皮里膜外，溫通溫化痰濕。諸藥合用，針對痰瘀，從里到外，多層次祛除寒邪，既能活血，又能化痰。原方中用麻黃宣通毛竅，曾一教授用金銀花代替麻黃，其因有二，一因全方大部分藥物多辛溫，恐久用燥熱傷陰，用金銀花甘寒之性調和；二因金銀花開腠理之效雖不及麻黃，但金銀花善走表，其氣味芳香，輕宣疏散，可透邪外出。全方在溫陽化痰的基礎上隨癥應用疏肝行氣、活血化瘀、補益脾腎之品，祛邪與扶正并重，祛邪不傷正，溫陽不留邪，共奏溫陽化痰，散寒通滯之效，使乳房有形之腫塊消散于無形，避免患者遭受針刀之苦，保護了乳房外觀，充分發揮了中藥的優勢。