灸法治療腦卒中后認知障礙的meta分析

金鑫悅 黃錦華 尤曉鳳

1.福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004

腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在腦卒中后出現達到認知障礙診斷標準，腦卒中到疾病診斷的時限未超過6 個月，即腦卒中與認知障礙間具有明確的關聯。PSCI 患者由于認知水平的下降，生活自理能力水平下降，嚴重降低了生活質量，給自身甚至家庭和社會都增加了沉重的負擔[1-2]。一項研究[3]發(fā)現，卒中患者中PSCI 的發(fā)病率為53.1%，認知障礙的存在嚴重影響急性再灌注治療的效果以及腦卒中患者的預后。臨床上PSCI 的康復治療僅側重于軀體功能的恢復，而忽視了改善認知障礙的重要性[4]，因此如何改善PSCI 患者的認知水平，延緩癡呆進展，提高患者生活質量，已成為腦卒中康復期需要關注的重要問題。近年來有較多臨床研究證明了灸法對于PSCI的改善具有一定作用，但大部分都為小樣本研究，本研究對單純的灸法治療PSCI 的應用效果做meta分析，以期為灸法治療PSCI 提供循證證據支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索國內外數據庫PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、CBM、CNKI、WanFang、VIP，查找所有關于灸法治療PSCI 的RCT 文獻。檢索時間為建庫至2022 年1 月25 日。中文檢索詞：腦卒中、中風、腦梗死、認知障礙、灸等。英文檢索詞：stroke、brain infarction、cognitive dysfunction、cognitive impairment、moxibustion 等。

1.2 納入標準

①文獻類型為RCT 研究；②研究對象符合公認或權威的PSCI 診斷標準，試驗組與對照組基線一致；③干預措施在對照組的基礎上采用灸法治療或者灸法聯合其他的治療方法，對于灸的類型、方法、穴位、療程不做限制，對照組給予除單純灸法以外的其他治療方法；④結局指標符合以下任意一項：蒙特利爾認知量表（MoCA）評分[5]，簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評分[6]，改良Barthel 指數（MBI）評分[7]，治療有效率，符合《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標準》[8]；血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平。

1.3 排除標準

①隨機方式明顯錯誤；②無法獲取統(tǒng)計數據；③灸法僅作為輔助療法，缺乏灸法獨立作用的體現；④重復發(fā)表或綜述類。

1.4 文獻篩選

由兩名評價者根據檢索策略獨立進行篩選，去除重復文獻后得278 篇，再根據題目及摘要初篩得20 篇，根據納入及排除標準精讀全文后最終納入12 篇RCT。有分歧未能達成一致意見則交由第三人評估。

1.5 文獻質量評價

依據Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0[9]中的偏倚風險評估工具對所納入文獻進行偏倚風險評估，兩名評價者獨立對盲法、分配隱藏等情況條目進行評估，結果分為“低風險”“高風險”“不清楚”。

1.6 統(tǒng)計學分析

應用RevMan 5.4 軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。基于I2分析研究結果異質性大小，P≥0.1 且I2≤50%，說明異質性不顯著，合并統(tǒng)計選用固定效應模型。反之，則需進行亞組分析或敏感性分析，若以上措施無效，則用隨機效應模型。二分類變量采用相對危險度（RR），連續(xù)性資料采用均數差（MD）進行分析。所有數據統(tǒng)計均計算95%CI。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

嚴格按照上述檢索策略最終檢索出文獻共12 篇[10-21]，病例共計824 例，所有納入研究的基線一致。所納入研究文獻篩選流程見圖1，文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的質量評價

最終納入12 篇RCT。隨機方法：8 篇文獻[10，12-14，16，18-20]提 及 采 用 隨 機 數 表 法，其 余 文 獻均只提及隨機字樣。分配隱藏：僅2 篇文獻提及，馮曉東等[12]采用不透明信封法，判定為“低風險”；吳明莉[14]采用隨機數字的單雙數進行分組，判定為“高風險”。盲法：僅吳明莉[14]提及未采用雙盲，判定為“高風險”。關于脫落、失訪：僅2 篇文獻[13，20]說明脫落例數及原因，究其未對研究結果造成明顯影響，判定為“低風險”。選擇性報告：所有研究均無法獲取初始計劃書，判定為“不清楚”。其他偏倚：所有研究均無法判定其他偏倚來源，均判定為“不清楚”。

2.3 meta分析結果

2.3.1 MoCA 評 分 共 納 入10 項RCT[10-12，14-20]，試驗組355 例，對照組350 例。結果顯示I2=24%，P=0.22，異質性較小，采用固定效應模型，兩組MoCA 評分差異有統(tǒng)計學意義[MD=2.44，95%CI（2.02，2.87），P＜ 0.000 01]，試 驗 組 的MoCA 評分高于對照組，見圖2。

圖2 MoCA 評分的森林圖

2.3.2 MMSE 評 分 共 納 入5 項RCT[10-11，13，18，21]，試驗組173 例，對照組172 例，結果顯示I2=37%，P=0.17，異質性較小，采用固定效應模型，兩組MMSE 評分差異有統(tǒng)計學意義[MD=1.08，95%CI（0.56，1.60），P＜ 0.0001]，試驗組MMSE 評分高于對照組，見圖3。

圖3 MMSE 評分的森林圖

2.3.3 MBI 評分 共納入10 項RCT[10-17，19-20]，試驗組363 例，對照組361 例，結果顯示I2=95%，P＜ 0.000 01，異質性較大，采用隨機效應模型。兩組MBI 評分差異有統(tǒng)計學意義[MD=6.48，95%CI（5.80，7.15），P＜ 0.000 01]，見圖4。

圖4 MBI 評分的森林圖

2.3.4 治療有效率 共納入4 項RCT[10-11，18，21]，共270 例患者，結果顯示I2=0%，P=0.55，異質性較小，采用固定效應模型。兩組治療有效率差異有統(tǒng)計學 意 義[RR=1.30，95%CI（1.13，1.50），P=0.0002]，見圖5。

圖5 治療有效率的森林圖

2.3.5 Hcy 水 平 共 納 入2 項RCT[16，18]，兩 組 各60 例，結果顯示I2=46%，P=0.17，異質性較大，采用固定效應模型。兩組Hcy 水平差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.88，95%CI（-3.25，-0.51），P=0.007]。

2.3.6 其他結局指標 有兩項RCT[11，14]提到FMA運動功能評分，兩項研究均顯示試驗組比對照組患者的運動功能改善效果更好。嚴宏達等[10]采用韋氏記憶量表（WMS），結果發(fā)現雷火灸改善記憶力效果更好。鄭美等[20]結局指標采用了P300 潛伏期及波幅，該研究發(fā)現治療后患者的P300 潛伏期縮短，波幅增長，即人腦識別與處理信息的效率得到了提升。

2.4 敏感性分析

對于MMSE 評分，采用逐一剔除法進行敏感性分析，發(fā)現結果受邱莉等[19]研究影響較大，剔除后發(fā)現I2由88%減至37%，異質性降低可能是該研究樣本量偏大，故已將其剔除后再進行分析。另外MBI 評分存在較大的異質性（I2=95%），在進行敏感性分析后I2基本穩(wěn)定，異質性來源可能還同腦卒中類型、穴位、認知障礙程度等有關。

3 討論

認知障礙在古代的描述可見于“善忘”“呆癥”“文癡”，在《醫(yī)學中參西錄》中病因可歸結為心腎虧虛或心脾失調。中醫(yī)認為五臟機能下降所致的腎精不足、痰瘀互結、清竅上擾、髓海失養(yǎng)可導致神機失用，即認知損害[22]。五臟虧損則生髓養(yǎng)髓受阻，腦髓空虛，繼而神機失靈，表現為“善忘”與“呆癥”。因此中醫(yī)治療在于補腎益氣，活血化瘀，開竅醒腦，灸法可通過其溫熱效應通過各個經絡達到補腎益精、益氣升陽、調神醒腦的作用來防治認知障礙。現代醫(yī)學有對灸法治療PSCI 的機制做出探索，相關研究[23-26]表明灸法可以抑制大腦海馬區(qū)神經元的凋亡，促進相關蛋白合成，阻礙淀粉樣蛋白的沉積、改善氧自由基損傷，延緩大腦學習和記憶功能的下降速度，同時改善海馬區(qū)神經細胞衰老，促進微血管與腦細胞再生，進而改善記憶力，提升認知水平。本研究對納入的12 項RCT 進行meta 分析，結果表明灸法能有效改善患者的認知障礙，提高其生活自理能力，且操作簡便有效、成本低、副作用少，可進一步推廣應用于PSCI 患者。

本研究亦有不足，所納入文獻質量均不高，盲法及分配隱藏情況均不佳，對脫落失訪的病例均未行意向性分析。實施灸法的種類、穴位、療程等方面均有差異；PSCI 的診斷標準未能完全統(tǒng)一，各項試驗的對照措施與結局指標存在差異；大部分研究的結局指標集中在量表評分，客觀性指標較少，故結果可能存在偏倚風險，今后的研究可在上述內容做進一步完善。