從《傷寒論》陽明病探討針刺治療卒中后抑郁的可行性

張 雪 布 赫 閆海鵬 呂紅艷 王紫玄 劉麗霞 樊宇婷

內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院，內蒙古 包頭 014030

卒中后抑郁，又稱中風后抑郁（poststroke depression，PSD），是常見的發生于腦卒中后的神經精神疾病，以情緒低落、表情淡漠、興趣減退、反應遲鈍、疲勞及睡眠障礙等為主要表現[1]。PSD 具有高發病率、高病死率的特點[2]。越來越多的研究證實，PSD 患者與非PSD 患者相比，生活質量更差，自殺風險更高[3]，其病死率甚至是非PSD 患者的10 倍[4]。我國PSD 患病率在20%～50%[5-6]。由于PSD 嚴重影響患者的精神情緒狀態，導致患者對醫療活動的依從性較差、治療信心不足，給家庭和社會帶來沉重負擔。

PSD 的患者主要表現為腦卒中后的肢體偏癱癥狀以及神經精神障礙，由于卒中后偏癱患者活動不利，常導致功能性便秘。從經絡角度看，手足陽明經循行于上肢及下肢外側面的前緣，《素問·痿論》中提出了“治痿獨取陽明”，陽明經脈總會于宗筋，宗筋具有約束關節而滑利關節的作用。所以痿證多與陽明有關，故治療痿證以治陽明為主。因此針刺陽明經穴位可以改善PSD 患者的偏癱癥狀。通讀《傷寒論》[7]中關于陽明病篇論述，“陽明之為病，胃家實是也。”（180 條）；“問曰：何緣得陽明病？答曰：……不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。”（181 條）外邪直犯陽明，胃中津液虧損，化熱成燥，燥熱之邪與腸中糟粕相結，因燥成實，或宿食化燥，燥結成實，阻于腸道，而形成陽明腑實證，即以大便難、便秘為主癥。《傷寒論》陽明病篇關于腦部癥狀論述較多：陽明病 進 展 期 白 虎 湯 類（219、221、71、110、169、26、265 條 等）、承 氣 湯 類（212、123、250、220、238、239、215、242、217、251、241、207 條 等）、抵 當 湯類（124、237 條）、甘草干姜湯（30、29 條）、茵陳蒿湯（199 條）、梔子豉湯（228 條）、苓桂術甘湯（192條）；陽明病將解期（203 條），由以上條文發現自陽明病起至將解，無論是熱證還是寒證，都貫穿有神志方面的表現。綜上所述，《傷寒論》陽明病篇所述的癥狀（陽明腑實癥、陽明蓄血癥）主要以大便難及神志方面癥狀為主要表現，正洽和PSD 常見偏癱之外的表現為便秘和抑郁。而腦卒中后患者偏癱癥狀又可以采用針刺陽明經穴位為主治療。見圖1。因此，基于《傷寒論》陽明病篇思想指導，采用針刺手足陽明經穴位治療PSD 具有廣泛的理論基礎。

圖1 《傷寒論》陽明病與PSD 關系圖

1 治痿獨取陽明與PSD主癥之偏癱

中風嚴重危害著人類健康，偏癱是其常見的臨床癥狀。PSD 是常見的發生于中風后的神經精神疾病。《靈樞·刺節真邪》[8]對此早有描述：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”。而痿病病變部位在筋脈肌肉，根于五臟虛損，表現的手足軟弱無力、筋脈弛緩不收，正如《醫宗必讀》[9]所說：“手足痿軟而無力，百節緩縱而不收，證名曰痿”，此類癥狀與中風偏癱多有類似。《素問·痿論》[10]篇云：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。……故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”進而提出“治痿獨取陽明”的基本治則。陽明經主潤宗筋，約束骨骼、屈伸關節、維持人體正常運動功能，且其為多氣多血之經，如若經暢飽滿，氣血充盈，則筋強骨壯，關節利行；反之，如果經滯虛衰，氣血不充，則肢體萎弱，行走不利，這一切說明了陽明經在肢體功能方面的重要作用[11]。

《靈樞·經脈》[12]記載“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端，……循臂上廉，……上肩。”《靈樞·經筋》記載“手陽明之筋，起于大指次指之端，……上循臂，……上臑，……從肩髃上頸。其支者上頰，……下右頷。”《靈樞·經脈》記載“胃足陽明之脈，起于鼻，……循頤后下廉，……至額顱。……循喉嚨，……下乳內廉，入氣街……下循脛外廉，……入大指間，出其端。”《靈樞·經筋》記載“足陽明之筋，起于中三指，……結于膝外廉；直上結于髀樞；上循脅，屬脊。……上腹而布，……上頸，……從頰結于耳前。”可見手足陽明經經脈循行于上肢及下肢外側面前緣，符合中風偏癱表現的手足軟弱無力病變部位。陽明經主要影響著筋骨滋養和氣血循環，中風則是因風邪、氣血運行混亂導致的筋脈無法滋養濡潤，肢體活動不暢。因此針刺手足陽明經穴位治療中風病主癥之半身不遂癥狀有顯著療效。張慧珍[13]研究發現，用較高頻率的電脈沖刺激陽明經為主穴位治療中風肌痙攣有較好療效。趙明[14]通過陽明經取穴法結合康復療法，對中風后遺癥患者的狀況有明顯改善，由此可見陽明經在中風中的治療效果較好。楊明輝等[11]遵循“治痿獨取陽明”的治則治療中風后偏癱患者也取得了成效。

2 陽明病之陽明腑實癥與PSD主癥之便秘

中風后患者往往伴有一定程度的偏癱，導致活動不便，甚至長期臥床。而功能性便秘作為中風后偏癱患者的一種常見并發癥，其發生率高達90%以上[15]。究其發生的原因，主要是與皮質功能受損、植物神經功能紊亂等密切相關，從而造成排便反射減弱[16]。此外，患者長期臥床導致胃腸蠕動能力減慢，腸道動力不足，也進一步加重便秘。便秘造成體內毒素排不出，跟隨血液循行于大腦，影響患者的恢復；同時患者在排便過程中，用力過度，可以反射性的引起顱內壓的增高，導致病情的復發和加重。PSD 為繼發于中風后的神經精神疾病，因此也常伴有便秘。

《傷寒論》[7]中陽明病篇論述，“陽明之為病，胃家實是也。”（180 條）；“問曰：何緣得陽明病？答曰：……不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。”（181條）外邪直犯陽明，胃中津液虧損，化熱成燥，燥熱之邪與腸中糟粕相結，因燥成實，或宿食化燥，燥結成實，阻于腸道，而形成陽明腑實癥，即以大便難、便秘為主癥。因此，陽明腑實癥與PSD 主癥之便秘直接相關。針刺手足陽明經穴位（天樞、足三里、上巨虛、下巨虛、豐隆、曲池、合谷等穴位）為治療便秘主穴。連松勇等[17]針刺手足陽明經穴位為主（曲池、上巨虛、天樞、大腸俞）治療功能性便秘，治療4 周后患者周排便次數、糞便性狀及排便費力程度均較治療前明顯改善。崔海等[18]以電針雙側天樞，配足三里、中脘，三穴治療中風后便秘，并以脾胃論治，注重后天之本，總有效率為93.33%，且副反應小。劉孔江[19]運用芒針主要針刺足陽明經穴位（天樞、足三里、上巨虛）治療中風后便秘38 例，總有效率為92.1%。劉海飛等[20]針刺天樞、足三里、上巨虛、下巨虛等穴治療68 例中風后便秘的患者，總有效率達80%。

3 陽明病之陽明蓄血癥與PSD主癥之抑郁

PSD 是一種繼發的抑郁癥，繼發于腦卒中后，主要表現為情緒低落、表情淡漠、興趣減退、反應遲鈍等。《傷寒論》[7]（237 條）云：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。”陽明蓄血癥喜忘是陽明證和久瘀血共同作用的結果。“陽明-喜忘-神志病。”因此，陽明病亦有神志精神方面的癥狀。“陽明病……胃中燥；大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。”（213條）更是指出了陽明病主癥大便難與神志精神癥狀。從經絡角度看[12]，中風病病位在腦，陽明經脈與腦亦密切相關，手足陽明經通過督脈（大椎穴）與腦相連。手陽明大腸經“出于柱骨之會上”（大椎穴），通過大椎與督脈相會與腦相連，“手陽明之筋……上左角，絡頭”，又通過經筋循頭絡腦。足陽明胃經“循發際，至額顱”，其別者，“循脛骨外廉，上絡頭項”，可見足陽明之經脈、絡脈皆循頭絡腦。足陽明經“病至則惡人與火，聞木聲則惕然而驚，心欲動，獨閉戶塞墉而處甚則欲上高而歌，棄衣而走噴響腹脹，是為骭厥”。可以推知若大便秘結，腑氣不通，陽明經氣機失和，亦可導致神明逆亂，腦的生理功能受到影響，若腑氣通暢，陽明氣機運行正常，則元神之府得化精明。多年前即有人提出“脾胃功能障礙導致的氣機失調是抑郁癥的主要病機”[21]，也就是西醫研究的腦-腸軸學說。抑郁可導致腦（延髓）、脊髓組織中的腦腸肽變化，并由此導致胃腸敏感性發生變化[22]。腦-腸軸可以調控胃腸運動，對腦腸肽的研究又闡明了應用抗抑郁藥物可以治療胃腸疾病[23-26]。有研究證實[27]，電針百會、印堂可通過降低抑郁模型大鼠結腸黏膜中的腦腸肽含量，進而改善抑郁的胃腸道癥狀。腦-腸軸是腦腸相聯系的雙向通路，既然應用抗抑郁藥物可以改善胃腸功能，那么通過調理胃腸功能也應該可以改善抑郁癥狀。

目前中醫對于PSD 的病機主要責之于肝氣不舒，肝脾腎虧虛，日久而成瘀，虛瘀共同致病而導致氣機郁結，發為郁證。而諸多學者采用針灸治療PSD 主要從以下三方面論治：從腦論治[28]；從督脈論治[29]；從背俞穴論治[30]。偏癱是中風后患者常見的臨床癥狀，而偏癱即是指一側或雙側肢體手足的痿軟無力，痿證與中風偏癱多有類似。《醫宗必讀》指出“治痿獨取陽明”，《靈樞·經脈》篇指出手足陽明經經脈循行于上肢及下肢外側面前緣，符合中風偏癱表現的手足軟弱無力病變部位。而臨床中針刺手足陽明經穴位治療中風病主癥之半身不遂癥狀有顯著療效。說明陽明經在肢體功能恢復方面的重要作用。中風后偏癱患者往往因為活動不便，甚至長期臥床而導致功能性便秘，這也是PSD 患者較常見的并發癥之一。《傷寒論》陽明病篇論述的陽明腑實癥即以大便難、便秘為主癥。因此，陽明腑實癥與PSD 主癥之便秘直接相關。針刺手足陽明經穴位為治療便秘主穴，并取得較好的臨床療效。《傷寒論》陽明病篇論述的陽明蓄血癥喜忘是陽明癥和久瘀血共同作用的結果。而“大便必硬，硬則譫語”更是指出了陽明病主癥大便難與神志精神癥狀。而手足陽明經從經脈、絡脈、經筋等循行看均循頭絡腦，與腦產生聯系。通過腦-腸軸聯系，胃腸功能障礙可以導致抑郁癥的發生。那么通過調理胃腸功能也應該可以改善抑郁癥狀。學習《傷寒論》陽明病篇以及手足陽明經絡癥后，提出“從腑（陽明大腸胃腑）論治”PSD 具有廣泛的理論內涵。針對PSD 的偏癱癥狀采用針刺陽明經穴位為主治療（治痿獨取陽明）；陽明腑實癥與陽明蓄血癥又以大便難及神志方面癥狀為主要表現，正洽和PSD 常見偏癱之外的表現為便秘和抑郁。因此，基于《傷寒論》陽明病篇思想指導，“從腑（陽明大腸胃腑）論治”PSD，采用針刺手足陽明經穴位為主治療PSD 具有廣泛的理論基礎。