芝加哥EGJ形態Ⅱ型食管裂孔疝食管動力學特點

王莉慧 鄒瑩瑩 程鳳平

南方醫科大學南方醫院消化內科（廣州 510515）

食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）是指部分胃囊經膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病，其改變了食管下段的正常解剖結構，導致食管韌帶松弛，抗反流屏障功能下降，多項研究證實HH是胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的好發因素［1-2］，根據2014年高分辨率食管測壓（High Resolution Manometry，HRM）芝加哥分類標準［3］，將食管胃連接部（esophagogastric junction，EGJ）根據食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）與膈腳高壓帶之間的相對關系，分為三個亞型，Ⅰ型是正常的，表現為LES與膈腳高壓帶重疊；Ⅱ型分離距離介于1～2 cm的，還不能明確其是否存在輕度HH；Ⅲ型為LES與膈腳高壓帶分離距離大于2 cm，可以明確診斷為HH；臨床上，Ⅱ型HH比Ⅲ型HH更為普遍［4］，國人對Ⅱ型HH的研究有限，在一些研究中，Ⅱ型HH被忽略，它僅被認為是EGJ解剖學中的一個小變化，本研究旨在探討Ⅱ型HH在食管動力學、酸反流上的特點，為其評估、治療提供新的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2021年12月同期行胃鏡、高分辨率食管測壓、24 hpH監測檢查的胃食管反流病患者，篩選經高分辨率食管測壓診斷為芝加哥分類Ⅱ型食管裂孔疝患者150例，分組為Ⅱ型食管裂孔疝合并反流性食管炎（組1，n=52）與Ⅱ型食管裂孔疝（組2，n=98）。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）無上消化道手術病史，除外消化性潰瘍、胃癌、食管癌、糖尿病、神經系統疾病、自身免疫性疾病及其他全身系統性疾病；（3）近2個月內未參加任何臨床試驗；（4）檢查前禁食8 h，禁水6 h；（5）病程>3個月；（6）簽署知情同意書者。排除標準：（1）腫瘤、糖尿病、重要臟器功能衰竭等引起胃食管反流癥狀的全身疾病；（2）消化性潰瘍、賁門失弛緩癥、幽門梗阻、高位腸梗阻及胃腸手術史；（3）哺乳期或妊娠期婦女；（4）服用可引起燒心和/或反酸癥狀的藥物。

另選數據庫正常志愿者［5］40例為對照組（組3），納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）無消化道系統器質性疾病及全身系統性疾病病史；（3）無消化系統癥狀；（4）近2個月內未參加任何臨床試驗；（5）檢查前禁食8 h，禁水6 h；（6）簽署知情同意書者。

1.2 檢查工具

1.2.1 高分辨率食管測壓采用美國Sierra scien?tific instruments公司的HRM系統，測壓導管直徑約4.2 mm，包括36個環狀固態壓力傳感器和19個阻抗環，共432個測壓點，每個固態壓力傳感器之間間隔1 cm，整個導管的監測壓力范圍約35 cm，可以采集并反映從咽到胃部的全部連續壓力數據，明確膈腳高壓帶、LES以及呼吸反轉點的位置。

主要觀察指標：（1）食管上括約肌靜息壓（up?per esophageal sphincter pressure，UESP），正常值范圍34～104 mmHg；（2）食管下括約肌靜息壓（lower esophageal sphincter pressure，LESP），正常值范圍是13～43 mmHg，<13mmHg為LESP低壓；（3）食管下括約肌長度（lower esophageal sphincter length，LESL）；（4）遠端收縮積分（distal contractile integral，DCI），主要用來評估食管收縮運動的力度，正常值450～8 000 mmHg.s.cm，失蠕動<100 mmHg.s.cm，弱蠕動為100 mmHg.s.cm

正常情況下，LES與膈肌收縮產生的高壓區重合，而HH患者則出現高壓區分離。呼吸反折點和高壓區分離是食管裂孔疝的診斷的典型表現。

1.2.2 胃鏡根據洛杉磯標準進行分級，胃鏡檢查結果達到A級及以上者診斷為反流性食管炎。

1.2.3 24 h pH監測采用DigitrapperpH?Z記錄儀和阻抗pH銻電機，觀察指標：DeMeester評分>14.72為病理性酸反流；長酸反流時間>5 min的長酸反流次數及最長反流時間。24 h pH可監測患者不同體位酸反流的時間、頻次，區分弱酸反流或氣體反流等，對滑動型食管裂孔疝患者有重要意義。所有HRM及24 h pH監測數據均由本科室兩位固定醫生分析。

1.2.4 癥狀學調查（次要觀察指標）（1）RDQ癥狀評分量表，≥12分診斷為GERD。（2）GERD?Q量表，≥8分可診斷為GERD。（3）食管外癥狀包括咽喉炎、慢性咳嗽、打鼾、咽喉部異物感、吞咽困難、噯氣、夜間不適癥狀導致覺醒等，計算各癥狀發生率。（4）夜間反流癥狀［6］：①夜間被燒心喚醒；②夜間因液體、酸或苦味或咽喉食物而咳嗽或窒息醒來；③夜間臥床睡覺時被燒心；④早上醒來時有燒心和/或反酸現象，除了符合上述定義的夜間胃食管反流標準之一外，還符合癥狀性胃食管反流的標準，計算上述癥狀發生率。

1.3 統計學方法計量資料以或M（P25，P75）表示，計數資料以例（%）表示。單因素方差分析或t?test用于比較正態分布的計量資料；Kruskal?Wallis檢驗或Mann?WhitneyU檢驗用于比較非正態分布的計量資料；卡方檢驗或Fisher確切檢驗法用于比較計數資料。應用SPSS 21.0軟件進行統計分析。P<0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者基本資料組1與組2均無統計學差異，與組3在年齡、BMI上差異有統計學意義，見表1。

表1 三組患者人口學結果Tab.1 Demographic results of patients in three groups 例（%）

2.2 三組患者HRM食管動力學結果組1、組2與組3在LESP、LESL、rate of effective peristalsis、波幅平均值、DCI、DL上，組2與組3在CFV上有統計學差異（表2）。

表2 三組患者HRM食管動力學數據Tab.2 HRM esophageal dynamics of patients in three groups 例（%）

2.3 患者24 hpH監測結果Ⅱ型HH合并RE較Ⅱ型HH組DeMeester評分、病理性酸反流（De?Meester評分>14.72）發生率更高，總反流次數更多，pH<4.0時間%（總計、立位、臥位）及長反流時間更長（P<0.05，表3）。

表3 兩組患者24 h pH數據Tab.3 24 h pH of patients in two groups M（P25，P75）

2.4 癥狀學評估結果Ⅱ型HH合并RE較Ⅱ型HH組在RDQ評分、GERD?Q評分上得分更高，表現為燒心、胸痛、反酸、噯氣等典型GERD癥狀的患者比例更高，P<0.05，而在其他食管外癥狀、夜間反流的發生概率上差異無統計學意義。詳見表4。

表4 兩組患者癥狀學評估數據Tab.4 Symptomatic evaluation of patients in two groups 例（%）

3 討論

裂孔疝HH通常與GERD相關，既往研究已經證實HH患者存在LES壓力降低，LES長度縮短，會增加GERD的發病率［7-8］，本研究中Ⅱ型HH合并RE組與Ⅱ型HH組患者食管下括約肌長度［（2.18±0.36vs.2.14±0.34）］，低于正常范圍，兩組LESP中位數［13.75（8.98，20.75）vs.15.95（11.57，20.85）］處于正常值下限范圍內，LES是位于胃食管連接處的功能性括約肌，正常人長27～48 mm，靜息壓10～30 mmHg，與胃內形成的壓力差在胃食管反流中起屏障作用［9］，LES長度及壓力直接影響抗反流屏障的功能，當括約肌長度持續縮短，括約肌的壓力就會持續下降。LESP逐漸降低和腹段食管逐漸縮短或消失，以至于HH形成，說明Ⅱ型HH可影響LES長度及壓力，其存在食管下括約肌和膈腳之間微小的軸向分離，EGJ解剖破壞是存在的，而EGJ是保護食管免受胃內容物逆流的主要機械屏障。研究發現在糜爛性反流性食管炎和正常志愿者中，Ⅱ型HH的檢出率存在統計學差異［10］，由于EGJ是一個動態的過程，這種1～2 cm的Ⅱ型HH可能是早期的賁門形態上的松弛并影響LES長度和LESP的逐步改變。

食管體部蠕動參數包括遠端收縮積分和食管體部有效蠕動率等，遠端收縮積分主要評估食管平滑肌收縮的強弱，食管體部動力障礙是目前GERD發病的因素之一，研究中Ⅱ型HH合并RE組與Ⅱ型HH組有效蠕動率、波幅平均值及遠端收縮積分顯著減低，兩組之間HRM數據差異無統計學意義，食管的正常蠕動有助于清除反流到食管的胃內容物，無效蠕動或蠕動波幅過低均可造成反流入食管的酸性物質、膽汁等的清除能力減退，導致這些腐蝕性物質長時間存在于食管內，引起食管粘膜損傷及炎癥，長期的炎癥反應可導致食管炎、食管縮短等，進一步使裂孔疝增大，蠕動功能障礙由于HH本身還是繼發于反流性食管炎，現仍存在爭議。本研究提示Ⅱ型食管裂孔疝可影響食管體部動力，可能是這部分患者發生GERD的重要發病機制。

24 h pH監測可以動態了解食管變化，對于pH<4的反流具有較高的敏感性和特異性。研究中Ⅱ型HH合并RE組較Ⅱ型HH組在24 h pH的De?Meester評分上更高、DeMeester陽性率更高，總反流次數及pH<4.0時間%（總計、立位、臥位）更多、>5 min的長反流時間更長，酸反流時間（%）是目前分析和解釋24 h pH最有用的參數，標志反流物中酸含量和食管酸清除，分析認為統計學差異與合并反流性食管炎的抗反流屏障進一步破壞，病人的選擇和數量，胃酸酸度、胃酸與黏膜接觸次數、反流時間等有關，本研究通過比較合并反流性食管炎的Ⅱ型食管裂孔疝組與單純Ⅱ型食管裂孔疝組之間酸反流參數的差異，顯示Ⅱ型HH合并RE酸反流更加顯著，表現為酸反流的次數增多、反流時間更長。

除了反流液的成分外，癥狀感覺和粘膜損傷似乎也與食道暴露的方式和反流液的體積有關，本研究發現Ⅱ型HH合并RE組較Ⅱ型HH組在GERD?Q評分及RDQ評分更高，更多表現為燒心、胸痛、反酸、噯氣等典型GERD癥狀，GERD?Q評分及RDQ評分可一定程度反映患者反流癥狀的嚴重程度，研究中Ⅱ型HH合并RE組與Ⅱ型HH組在食管外癥狀上無統計學差異，分析認為這一差異是因為：HH癥狀多樣化，甚至無癥狀，癥狀的嚴重程度與病變的程度之間沒有必然的相關性，癥狀頻率、嚴重程度或兩者的結合并不能預測胃食管反流病的任何特定表型表現，回流液的近端范圍高且體積大，個體更有可能感知到反流事件，上述因素的相互影響及作用可能是患者癥狀不同的原因。

本研究還發現Ⅱ型食管裂孔疝組合并反流性食管炎組與Ⅱ型食管裂孔疝組患者均可表現出夜間反流的癥狀，包括：夜間因胃灼熱而醒來（Ⅱ型HH合并RE組與Ⅱ型HH組為23.1%vs.20.4%）；夜間因反流導致咳嗽或窒息而被喚醒（Ⅱ型HH合并RE組與Ⅱ型HH組為21.2%vs.24.5%）；夜間平躺時發生胃灼熱（Ⅱ型HH合并RE組與Ⅱ型HH組為40.4%vs.40.8%）；早上醒來時出現胃灼熱和/或胃酸反流（Ⅱ型HH合并RE組與Ⅱ型HH組為36.5%vs.33.7%），臥位狀態下，由于重力作用導致酸清除減慢及初級蠕動降低，酸反流到食管會導致患者的覺醒，患者坐起來或誘導自主的吞咽以清除酸反流，進一步提示了Ⅱ型HH與反流的的相關性。

年齡、肥胖、性別可能也是導致Ⅱ型HH反流的因素之一，本研究中Ⅱ型HH患者多為中年男性，Ⅱ型HH合并RE組與Ⅱ型HH組體質量指數［（23.84±2.66）vs.（23.66±2.99）］在亞洲標準（18.5～22.9）屬于超重，兩組患者年齡性別特征無統計學差異。既往研究證實肥胖與反流的相關性，另外，隨著年齡的增大，患者的食管酸清除能力隨著年齡增長而減弱，膈食管韌帶松弛程度進一步增加，加重了反流的發生。

本研究尚有不足之處，首先，這是一項回顧性研究，其次，一些患者沒有接受所有的檢查（內窺鏡檢查、24 h pH監測和HRM），這使得他們不能被納入這項研究，并減少了樣本量。