干擾素治療高危型人乳頭瘤病毒感染的進展

李小毛 熊茜

中山大學附屬第三醫院婦科（廣州 510000）

人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是女性常見的生殖道感染，HPV具有強烈的嗜上皮性、高度的宿主和組織特異性，可以通過破損的皮膚或黏膜表面感染其基底上皮細胞，在細胞棘層和粒層的角質細胞中不斷進行復制，引起皮膚、黏膜等部位發生疣、子宮頸癌等惡性腫瘤的發生［1］。干擾素（interferon，INF）是機體受到刺激時產生的一種糖蛋白，通過干擾病毒基因轉錄或病毒蛋白組分翻譯，產生抗病毒作用［2］。干擾素在臨床上已有二十余年使用經驗，有大量研究報道其在治療多種病毒感染的作用，但不同干擾素用于治療高危型HPV感染在臨床效果上仍存在爭議。

1 人乳頭瘤病毒感染流行病學及致病機制

HPV為乳頭多瘤空泡病毒科的乳頭瘤病毒A雙鏈DNA病毒，具有7 900個堿基對，由病毒蛋白外殼和核心DNA物質構成。主要通過性生活或密切接觸傳播，人群對HPV普遍易感。感染病毒初期HPV病毒DNA沒有整合到宿主DNA細胞中去，又在宿主細胞內產生較多的外殼蛋白，容易被識別，是機體清除HPV感染的最佳階段。一旦病毒整合到宿主的DNA后，HPV不產生外殼蛋白，就難以被免疫系統識別，再被機體清除就困難多了，持續感染狀態與年齡、自身免疫力、亞型致病力等因素密切相關。感染HPV的女性患者大多數可在2年內自然清除，約有10%的女性患者呈持續感染狀態，進而逐步發展為子宮頸癌前病變和子宮頸癌［3-4］，絕大部分子宮頸癌患者可檢測到至少一種高危型別的HPV感染。

1.1 HPV基因型別和分類目前已知HPV型別有200余種，其中40種可感染生殖道，根據其致病力和致病危險性大小將其分為低危型和高危型。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）將HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等歸為高危型［5］，HPV 6、11等型別歸為低危型。高危型HPV持續性感染可引起癌前病變及宮頸癌等，而低危型HPV感染可引起尖銳濕疣等。

1.2 HPV感染率和基因型分布根據世界衛生組織國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer，IARC）進行的HPV感染情況薈萃分析中指出，子宮頸細胞學檢查正常的女性，約有11.7%感染高危型HPV［6］。一項納入369 186名女性的薈萃分析結果顯示，HPV感染和型別分布具有區域和人群特征。無明確意義的非典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous cells of undermined sig?nificance，ASCUS）感染率為52%，低級別鱗狀上皮內病變（low?grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）感染率為76%，高級別鱗狀上皮內病變（high?grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）感染率為85%，浸潤性子宮頸癌感染率高達89%，提示宮頸病變程度越重，高危型HPV感染率越高［7］。針對亞洲宮頸癌女性HPV感染的薈萃分析提示，亞洲地區浸潤性子宮頸癌感染率為86.6%，與北美和歐洲相近［8-9］。HPV 16、18型是全球子宮頸癌中最常見類型，除HPV16、18型外，HPV 58、52型是亞洲女性宮頸癌中的重要感染型別，HPV 58、33、52則是東亞地區的主要感染型別［6］。

2019年加泰羅尼亞腫瘤研究所（Catalan Insti?tute of Oncology，ICO）公布的數據提示，中國宮頸細胞學正常女性人群HPV感染率9.7%～21.8%，感染率最高的6個型別依次為HPV 52、16、58、18、31和39，感染率分別為2.8%、2.7%、1.7%、1.1%、1.1%和0.8%［10］。我國在2015年報道［11］高危型HPV感染以16、52、58型居多，兩者結果相似。HPV的型別分布在我國也存在一定地區性。南方地區高危型HPV感染率為14.81%，北方地區為41.57%［12］，高原地區為12.81%［13］。廣東省女性人群總感染率約為7.3%～10.6%［14］，深圳總感染率約為29.12%［15］，前6位分別為HPV 16、52、58、18、45和6，占所有型別的69.7%［14］。

個體感染HPV最終是否會發生癌變，不僅與HPV感染亞型有關，還與遺傳易感性、生活習慣及機體免疫反應等因素相關。HPV進入人體后，大部分被機體識別并通過體液免疫和細胞免疫被清除［16］。部分HPV將自身基因整合到宿主的基因中，使其能逃避機體免疫反應［17］。通過各種免疫逃逸的機制，使得低水平的HPV在機體內長期與免疫共存，最終導致疾病的發生。HPV的免疫逃逸機制相當復雜，包括蛋白轉錄水平的調節、抗原遞呈水平的調節、細胞因子水平的調節、黏附分子水平的調節、信號通路水平的調節等方面［18］。

HPV感染特別是高危型HPV長期持續感染可能導致宮頸惡性腫瘤，威脅廣大女性的生命健康。臨床上針對HPV的治療種類繁多，而干擾素作為一種廣譜抗病毒藥物，在乙型肝炎病毒治療中有一定效果并有相關指南指導臨床治療，但在HPV治療中仍缺乏強有力的數據與治療指南。

2 干擾素

2.1 干擾素的特點及分類干擾素是機體細胞受病毒感染后分泌的一類廣譜抗病毒糖蛋白［19］。最早于1957年發現流感病毒感染的雞胚分泌一種抗流感病毒的因子。在正常機體中，干擾素含量非常低，當機體感染病毒時能在短時間內產生大量干擾素，抵抗病毒感染擴散。由于干擾素的抗病毒作用不具有特異性，因此干擾素可抵抗多種病毒的感染擴散［20］。

干擾素根據其不同的基因序列、染色體定位以及受體特異性分為三種類型，分別為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，不同型別的干擾素具有不同的功能。其中Ⅰ型干擾素種類最多，幾乎所有細胞均能產生Ⅰ型干擾素，現在已知的Ⅰ型干擾分別為IFN?α、IFN?β、IFN?δ、IFN?κ、IFN?ω、IFN?τ、IFN?ε、IFN?ζ等，主要功能為抗腫瘤和抗病毒，IFN?α更是目前臨床上常用抗病毒藥物；Ⅱ型干擾素為IFN?γ，只能由免疫細胞產生，主要起免疫調節的作用；Ⅲ型干擾素為IFN?λ，也能由所有細胞產生，具有廣譜抗病毒和免疫調節作用，分為IFN?λ1、IFN?λ2和IFN?λ3［21］。

2.2 干擾素的作用機制病毒侵犯機體后，主要通過JAK/STAT信號通路發揮作用。IFN通過與受感染的靶細胞細胞膜上受體模式識別受體（pattern recognition receptors，PRRs）結合，鑒別病原體內雙鏈RNA或基因組。IFN激活受體相關Janus激酶1（Janus kinase 1，JAK1）和酪氨酸激酶2（tyrosine kinase 2，TYK2），導致信號轉錄與轉錄激活因子1（signal transducer and activator of transcription 1，STAT1）和STAT2的酪氨酸磷酸化，形成二聚體并轉移進入細胞核內，與IFN調節因子9（interferon regulatory factor 9，IRF9）結合，形成三聚體的IFN刺激基因因子3（interferon?stimulated gene factor 3，ISGF3）。ISGF3與IFN刺激應答元件結合，直接激活IFN刺激基因（interferon?stimulated gene，ISG）的轉錄，使細胞聯合免疫細胞清除機體內病毒［22］。各種類型的IFN產生的靶細胞各不相同，但均需要通過JAK/STAT信號通路抑制病毒轉錄、翻譯和核酸復制，從而產生抗病毒作用。IFN的表達同時受細胞取向、病毒感染量和宿主細胞等多方面影響［23］。

2.3 干擾素的抗病毒作用Ⅰ型和Ⅲ型IFN在機體抗病毒過程中是重要的天然免疫反應因子，尤其是Ⅲ型IFN在黏膜免疫中發揮重要作用，但對于女性生殖系統黏膜，Ⅰ型IFN在抗病毒過程中發揮更關鍵的天然免疫作用。IFN可通過誘導ISG產物來抑制RNA和DNA病毒，同時還能參與對其他有抗病毒活性ISG的調節，從而調節IFN介導的抗病毒作用［24］。

Mx蛋白具有廣譜的抗病毒作用，能抑制多種病毒的生長，如流感病毒、布尼亞病毒等。在病毒侵犯機體后，病毒隨即進入宿主細胞中，產生微量高生物活性的IFN，誘導宿主細胞表達Mx蛋白。Mx蛋白與病毒核衣殼結合，在病毒早期復制時阻斷病毒復制，從而產生抗病毒作用。雖然針對不同種類的病毒其作用的機制各不相同，但基本上均由Mx GTP酶通過與病毒核衣殼結合，讓病毒復制困于復制早期，使其不能產生新的病毒顆粒［25］。

另一個重要的ISG產物是寡腺甘酸合成酶（oligadenylate synthase，OAS）?核糖核酸酶L（RNase L）系統，也是IFN抗病毒起重要作用。當病毒侵襲機體后，入侵宿主細胞并開始復制產生雙鏈RNA，IFN識別被病毒感染的細胞后，其中OAS基因啟動子上的IFN刺激應答元件激活，誘導OAS的轉錄產生特異性的2'，5'寡核苷酸，單體RNase L二聚體化形成內切核糖核酸酶，切斷單鏈RNA 3'端二核苷酸去UpUp和UpAp，誘導病毒和細胞RNA降解，產生抗病毒作用［26］。

受病毒感染的細胞死亡后釋放出大量新生病毒，新生病毒侵襲周圍細胞時同時釋放大量IFN，刺激周圍細胞產生大量蛋白激酶（protein kinase，PKR），對必需的翻譯起始因子磷酸化，從而抑制蛋白質的合成，抑制病毒的復制，減輕對宿主細胞的破壞［27］。

2.4 干擾素的免疫調節作用IFN在天然免疫反應中發揮抗病毒作用，還參與調解病原體侵襲機體后引起的適應性免疫過程。Ⅱ型IFN誘導生成的反式作用因子可結合于主要組織相容性復合體（MHC）基因啟動子區域的順式作用元件，調節MHC基因的轉錄，從而增強抗原遞呈細胞的抗原遞呈能力［28］。Ⅲ型IFN在黏膜免疫反應中通過抑制2型輔助性T細胞，同時促進1型輔助性T細胞分化增殖，從而實現抗病毒作用。Ⅲ型IFN能促使DC細胞成熟、誘導T細胞分化增殖并降低Treg細胞的分化增殖能力。Ⅲ型IFN還能特異性調節T細胞的活性，降低IL?4和IL?13的表達水平，使輔助性T細胞向1型輔助性T細胞分化。Ⅲ型IFN同時能刺激TLR介導的B細胞分化增殖能力，提高抗體的分泌水平，進而促進機體體液免疫［29］。

3 干擾素用于HPV的治療

IFN具有廣譜抗病毒、免疫調節作用，誘導細胞產生多種抗病毒蛋白，抑制病毒在細胞內復制，因此也可使用IFN治療HPV感染。RAKHMATU?LINA等［30］發現IFN可以預防和清除HPV感染，推測IFN是通過減輕最初的免疫紊亂，提高治療效果。

國外于1968年生產用于治療目的的IFN制劑，并嘗試用于治療HPV感染［31］。國內于1987年開始使用人自然白細胞IFN治療宮頸HPV感染，總有效率達63.6%。早期使用的是注射型IFN?α（3 mIU QD）、IFN?β（3 mIU QD）、IFN?γ（3 mIU QD）等［32］，注射方式包括肌內注射、皮下注射和宮頸注射。SIKORSKI［33］報道對13名感染高危型HPV的CIN患者使用IFN?γ宮頸注射（1.5 mIU Q3D，總量6 mIU），隨訪5年只有33.3%患者復發，提示IFN可能具有治療效果。注射型IFN需多次返院治療、注射部位疼痛、宮頸注射需專業醫護人員操作等不利因素，進而開發出口服劑型。有人試用口服低劑量α?干擾素（150 IU tid，連續8周），對HPV治療取得一定療效［34］，但口服干擾素生物利用度低，需大劑量服用后才能達到有效的治療濃度，限制了其臨床使用。

現在臨床上治療HPV常用的IFN是陰道局部用藥，有重組人干擾素α?2a和α?2b，不同類型的干擾素獲得的轉陰率在31.4%～95.5%［35］。由于人體內不存在干擾素α?2a基因，而干擾素α?2b為人類本來就有的天然干擾素，進入體內后不會產生相關抗體，因此重組人干擾素α?2b具有更好的治療效果，為臨床上廣泛使用。通過陰道使用重組人干擾素α?2b，可以迅速提高局部藥物濃度并均勻分布于宮頸、陰道等組織，便于黏膜上皮細胞吸收，充分發揮藥物作用。而陰道用重組人干擾素α?2b，主要有栓劑、凝膠、陰道泡騰膠囊等劑型。

栓劑因陰道用藥溶解緩慢、藥物分布不均，容易導致治療死角，而影響療效，重組人干擾素α?2b凝膠局部接觸面廣，有利于藥物發揮作用。于筱卿等［36］報道使用重組人干擾素α?2b凝膠總有效率高達92.8%。趙健等［37］報道重組人干擾素α?2b凝膠對于單一型HPV感染轉陰率達69.81%。KURZEJA等［38］進行的一項重組人干擾素α?2b乳膏治療HPV感染轉陰率為58.3%。泡騰片因迅速溶解、藥物可深入陰道黏膜皺褶內，接觸面積更大。陳蔚琳等［39］報道使用重組人干擾素α?2b泡騰片治療宮頸HPV感染的隨機雙盲對照研究指出，轉陰率達71.05%，與自然轉陰率51.43%比較差異有統計學意義。程艷香等［40］比較了重組人干擾素α?2b泡騰膠囊與栓劑的治療效果，使用泡騰膠囊的患者轉陰率為72.73%，高于栓劑的31.82%，分析可能是泡騰膠囊能充分保證干擾素的生物活性，使干擾素能的抗病毒作用效價性能更高。賈利平等［41］報道重組人干擾素α?2b陰道泡騰膠囊第3療程結束后HPV轉陰率達78.1%。陳曉靜等［42］對137例高危型HPV感染患者使用干擾素α?2b陰道泡騰膠囊治療3個療程，6個月轉陰率達69%，1年后30歲以下患者HPV清除率高于30歲以上患者，提示干擾素α?2b在治療早期及年輕患者有更好的效果。

有學者從藥物學角度研究提示重組人干擾素α?2b獲得的HPV轉陰率并不理想，短期內尚不及50%［43］，臨床上對于感染HPV患者使用干擾素應予以慎重，綜合分析給藥時機及指征。有文獻報道［44］90%的低級別CIN患者在感染HPV的24個月內可以自然轉陰。值得關注的是仍有不少學者質疑感染素治療HPV感染有效性，部分學者認為即使體外研究證實了干擾素的抗病毒及免疫調節作用，臨床研究中的有效性仍有爭議［45］。宋志琴等［46］對131例高危型HPV患者使用重組人干擾素α?2b泡騰膠囊治療，并隨訪1年發現干擾素在短期內可加速機體清除HPV感染，超過HPV自然轉陰率，但對于長期預防HPV再感染沒有效果。鄭淑蓉等［47］使用重組人干擾素α?2b泡騰膠囊治療宮頸柱狀上皮異位，能使患者糜爛面明顯縮小，但HPV轉陰率與對照組比較無明顯改變。

干擾素的抗HPV感染的總體效果，對不同型別的治療作用，仍有多方面值得深入研究探索。部分感染高危型HPV患者同時合并宮頸病變，單純藥物治療或物理治療往往難以徹底清除。對于CIN合并HPV感染患者，有學者推薦使用物理治療聯合干擾素治療，術后陰道內放置重組人干擾素α?2b，可以促進病變愈合，降低復發率，提高治愈率。李軼梅等［48］研究發現LEEP治療CIN后短期內復發與高危型HPV感染相關。在LEEP術后應用重組人干擾素α?2b陰道泡騰膠囊，可與手術創面充分接觸，增加機體抗病毒能力，改善單純LEEP治療的缺陷，以提高HPV清除率［49］。馬小磊等［50］聯合應用LEEP術及重組人干擾素α?2b陰道泡騰膠囊治療CIN患者，轉陰率可達81.58%。覃燁等［51］聯合應用LEEP術及重組人干擾素α?2b陰道泡騰膠囊聯合治療CIN患者，宮頸創面愈合時間縮短，術后床面肉芽增生等并發癥明顯減少。有報道射頻消融術聯合重組人干擾素α?2b凝膠對CIN合并持續性HPV感染有效［52］。

市場上因干擾素的劑型以及劑量不同，其價格差異較大，因此，在選擇不同干擾素治療時，應與患者充分溝通。隨著HPV疫苗接種率的提高，干擾素的臨床應用范圍會相對縮小，也推動未來更高效的干擾素研發。

4 不良反應

干擾素不良反應常見的有流感樣癥狀，如發熱、寒戰、乏力、頭痛、肌肉痛、關節痛等，有時可出現惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、轉氨酶升高、白細胞減少、血小板減少等，但上述不良反應均無需特殊處理，停藥后即可恢復正常。部分少見神經精神系統不良反應、自身免疫系統疾病、肺部不良反應等。不良反應的產生可能由于干擾素誘導細胞產生前列腺素?2、白細胞介素1和腫瘤壞死因子α等細胞因子引起，也與干擾素的劑量、不同的給藥途徑及年齡有關。

現今婦科臨床用藥主要以陰道用藥為主，無需經肝腎代謝與排泄，全身不良反應少見。胡愛勤等［53］報道62例患者用藥后有4例（0.6%）在初次用藥后出現腰部酸痛、陰道流液。上述癥狀均在停藥后自行消失。

高危HPV感染者早期干預是有必要的，問題是目前尚缺乏有效可靠的治療方法，干擾素是高危型人乳頭瘤病毒的多種治療方法其中之一。但由于干擾素治療高危型人乳頭瘤病毒感染的前期臨床研究設計不夠嚴謹，得出治療效果的結論仍有待商榷，需要更多相關研究以支持臨床規范使用。目前臨床上常用的重組人干擾素α?2b，有陰道栓、凝膠、泡騰片、泡騰膠囊等劑型，療效與干擾素類型、劑型有關之外，還與劑量、制作工藝對干擾素活性的影響等因素有關，陰道用藥方便簡單，相對不良反應少，在充分知情同意后可用于高危型HPV患者的治療選擇。HPV感染初期是治療清除病毒的最佳階段，臨床醫生還需要從藥物經濟學角度考慮，選擇更具成本效益優勢的產品。