克羅恩病患兒英夫利西單抗維持治療前血藥濃度與疾病轉歸的關系

鄧星 余熠 王歆瓊 李佳 許旭 許春娣 肖園

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院兒科，上海 200025）

隨著生活方式的改變和醫(yī)療檢查手段的進步，近年來國內兒童炎癥性腸病，尤其是克羅恩病（Crohn's disease，CD）的發(fā)病率快速上升［1］。CD是一種慢性非特異性腸道炎癥，目前尚無根治的方法，主要的治療方法為藥物治療［2］。盡管全腸內營養(yǎng)是輕中度兒童CD的首選治療，但抗腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α生物制劑已經成為中重度CD患兒，具有內鏡下深潰瘍、病變廣泛、生長遲緩等預后不良高危因素和激素依賴性CD患兒的最主要藥物。2019年中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組聯合中華醫(yī)學會兒科學分會臨床營養(yǎng)學組發(fā)布的《兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識》［2］、2021年發(fā)布的《抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體治療兒童克羅恩病的專家共識》［3］及2021年歐洲克羅恩病和結腸炎組織聯合歐洲兒科胃腸病學肝病學和營養(yǎng)學會更新發(fā)布的兒童克羅恩病藥物治療指南［4］中均推薦抗TNF-α生物制劑用于CD患兒的誘導和維持治療，尤其是具有肛周病變、生長遲緩等危險因素的患兒。

英夫利西單抗（infliximab，IFX）是目前國內最早使用、使用最廣泛的治療CD的抗TNF-α制劑，它對兒童CD的療效顯著且相對安全。已有研究表明較高的英夫利西單抗血藥濃度（infliximab trough level，IFX-TL）與更好的內鏡緩解及臨床預后相關［5-7］。但目前關于IFX-TL與CD患者轉歸關系的研究主要集中于成人，有關中國兒童的研究尚未見報道。既往文獻報道，由于種族不同，東亞人CD的疾病表現較高加索人群存在明顯差異［8］。因此，在中國CD患兒中，IFX-TL與疾病轉歸的關系有待進一步明確。本研究針對這一問題進行探討，同時全面評估維持治療前臨床、生物學、內鏡轉歸與IFX-TL之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2018年8月—2021年11月于上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院兒科診斷為CD并規(guī)律接受IFX治療的患兒。納入標準：（1）根據2019年《兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識》［2］診斷為CD的患兒；（2）于我院首次接受IFX治療，且治療時年齡<18歲；（3）維持治療前測定IFX-TL。排除標準：（1）單基因突變所致的CD；（2）既往曾接受了CD相關的腸道手術；（3）起始誘導治療時合并使用類固醇皮質激素和任何免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、氨甲蝶呤、沙利度胺等；（4）既往接受過IFX或者其他生物制劑治療。

2019年《兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識》中CD診斷標準：結合臨床表現、內鏡檢查、組織病理學檢查及影像學檢查進行綜合分析，采取排除診斷法，主要排除腸結核、其他慢性腸道感染性疾病、腸道惡性腫瘤及自身免疫性疾病的腸道病變，并隨訪觀察［2］。

本研究通過了我院倫理委員會的批準，批件號為（2020）倫審第（26）號-3。所有患兒或其法定監(jiān)護人/法定代理人均簽署了知情同意書。

1.2 資料收集

所有入組患兒在基線和開始維持治療前接受的評估包括：人口統計學特征、兒童克羅恩病活動指數（Pediatric Crohn's Disease Activity Index，PCDAI）、克羅恩病簡易內鏡評分（Simple Endoscopic Score for Crohn's Disease，SES-CD）、受累腸段巴黎分型、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）等。除了4例小年齡患兒，其他患兒均接受小腸方面的檢查：膠囊內鏡和/或小腸CT或小腸MRI檢查。體重按照年齡和性別換算成Z評分表示，計算公式為：Z評分=（實測值-同年齡同性別平均值）/標準差。

CD受累腸段巴黎分型［9］：累及末端回腸為L1，結腸為L2，回結腸為L3，上消化道為L4a，Treitz韌帶至回腸遠端上方為L4b。

1.3 IFX誘導治療方案

在開始治療的6周內接受3次靜脈滴注IFX，每次劑量為5~10 mg/kg。按照目前的指南，標準的誘導方案是于第0、2、6周分別使用1次5 mg/kg的IFX［2］。在實際IFX治療中，具體的劑量和間隔時間由臨床醫(yī)生根據患兒個體情況進行適當調整。

1.4 IFX-TL測定

維持治療前IFX-TL指維持治療前，即第4次靜脈滴注IFX前48 h內的IFX-TL。IFX-TL及抗體的測定送蘇州和銳艾比迪醫(yī)學檢驗有限公司，采用熒光免疫層析法進行檢測。IFX濃度檢測下限為0.4 μg/mL，上限為20 μg/mL。如無特殊說明，本研究中提到的IFX-TL均為維持治療前IFX-TL測定。

1.5 分組

按照不同的轉歸將患兒分為緩解組與未緩解組。維持治療前患兒的轉歸定義參照目前已發(fā)表的部分研究及國外指南：臨床緩解指PCDAI<10分［10］；生物學緩解指CRP<5 mg/L［10］；聯合緩解指PCDAI與CRP的共同緩解［10］；內鏡緩解指SES-CD<3分［11］；內 鏡 原 發(fā) 性 失 應 答（primary nonresponse，PNR）指當IFX-TL>3 μg/mL的情況下，SES-CD仍>3分且SES-CD較基線下降<50%［6］；臨床PNR指當IFX-TL>3 μg/mL時，PCDAI仍≥10且較基線下降<50%［6］。

1.6 統計學分析

采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料采用例數和百分率（%）表示，率的比較采用Fisher確切概率法。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線預測IFX-TL對CD臨床緩解的預測價值。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒基本情況

共納入35例CD患兒，男性26例（74%），女性9例（26%）；中位測定IFX-TL距誘導治療開始時間為93（87，97）d；中位IFX-TL為5.6（2.6，8.3）μg/mL；17例（49%）內 鏡 緩 解，29例（83%）臨床緩解，27例（77%）生物學緩解，24例（69%）聯合緩解。余基本特征見表1。

表1 35例CD患兒的基本特征

6例（17%）患兒未實現臨床緩解，其中1例為臨床PNR。18例（51%）患兒未實現內鏡緩解，其中3例為內鏡PNR。考慮到PNR患兒在IFX作用機制上可能與其他患兒不同［12］，參考既往研究［13］，在后續(xù)關于臨床、生物學及聯合緩解的分析中，有1例被排除在外，關于內鏡緩解的討論中有6例（包括3例基線內鏡資料缺乏的患兒）被排除在外。

2.2 給藥方案及IFX-TL對比

臨床緩解組、內鏡緩解組和聯合緩解組IFXTL均高于相應未緩解組（P<0.05），生物學緩解組與未緩解組IFX-TL比較差異無統計學意義（P>0.05）。臨床緩解組、生物學緩解組、內鏡緩解組和聯合緩解組與相應未緩解組IFX劑量、測定IFX-TL距誘導治療開始時間、單位時間的IFX劑量方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 不同轉歸患兒IFX給藥方案比較

2.3 IFX-TL預測CD患兒臨床緩解的價值

ROC曲線分析結果顯示，IFX-TL識別臨床緩解的最佳截斷值為2.3 μg/mL，曲線下面積為0.959（95%CI：0.894~1，P<0.001），靈敏度為90%，特異度為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為75%。見圖1。

圖1 IFX-TL預測CD患兒臨床緩解的ROC曲線

3 討論

TNF是一種促炎性細胞因子，其在胃腸黏膜免疫反應中發(fā)揮著重要作用，被認為是參與炎癥性腸病發(fā)生、發(fā)展過程中的核心細胞因子［14］。因此，抗TNF-α生物制劑的問世，極大程度地改變了CD患兒的治療策略。IFX被廣泛用于CD患兒的誘導治療及維持治療。

IFX-TL與CD患者的轉歸高度相關。ACCENT試驗是關于CD患者臨床預后與IFX-TL之間相關性的重要隊列研究，具有里程碑的意義。ACCENT試驗表明誘導治療結束時（第14周）的IFX-TL與CD患者1年的臨床緩解情況相關，在第52周持續(xù)臨床緩解的患者中，其誘導治療結束時（第14周）的IFX-TL更高（4 μg/mL vs1.9 μg/mL，P=0.03）［7］。Kennedy等［15］對955例接受IFX治療的CD患者進行前瞻性研究，結果顯示在誘導治療結束時（第14周）的IFX-TL與第14~54周時的臨床持續(xù)緩解高度相關（OR=0.35，95%CI：0.20~0.62，P<0.001）。Ward等［16］在一項納入96例CD患者的隊列研究中，發(fā)現IFX-TL>3.4 μg/mL可以用于預測CRP緩解，而>5.7 μg/mL可以用于預測糞便鈣衛(wèi)蛋白緩解（<59 μg/g）。在對203例CD患者進行的回顧性分析中，第30周的IFX-TL>3 μg/mL與第50周的無激素臨床及內鏡緩解相關（OR=3.20，95%CI：1.38~7.42，P=0.007）［17］。以上研究主要集中于成人，而關于兒童的研究也得到了類似的結果。2021年發(fā)表的一項回顧性研究中，誘導治療結束后IFX-TL>9.4 μg/mL和>11.5 μg/mL分別與糞便鈣衛(wèi)蛋白<250 μg/g和<100 μg/g相關［18］。另一項回顧性研究則表明，從第4周起更高的IFX-TL水平與第6個月內鏡緩解及內鏡聯合PCDAI緩解相關，其中第12周的IFX-TL≥5.0 μg/mL可以預測6個月時內鏡緩解（OR=11.0，95%CI：1.8~66.4，P=0.009）［5］。同樣，來自荷蘭的研究證實了維持治療期間IFX-TL與CRP等炎癥指標呈負相關（rs=-0.51，P<0.01）［19］。總的來說，目前在兒童及成人的研究中均發(fā)現在CD患者中更好的臨床、實驗室及內鏡轉歸與更高的IFX-TL相關。目前國內對于兒童的IFX-TL與CD轉歸之間的研究尚未見報道。

本研究中，通過比較不同轉歸的IFX-TL，發(fā)現達到臨床緩解、聯合緩解或內鏡緩解的患兒，其IFX-TL均明顯高于未緩解組患兒。我們并沒有發(fā)現IFX-TL與生物學緩解有明顯聯系。生物學緩解目前沒有統一的定義，參照已發(fā)表的研究，我們把CRP<5 mg/L定義為生物學緩解的指標［10］。生物學緩解組與未緩解組在IFX-TL上的差異沒有統計學意義，這可能與樣本量較少有關。事實上，我們的研究中，當使用CRP聯合PCDAI作為聯合緩解的評估手段后，仍然可以發(fā)現得到緩解的患兒有更高的IFX-TL。總的來說，本研究證實了維持治療前更好的CD轉歸與更高的IFX-TL相關，這也與目前主流的研究意見相符。

關于合適的IFX-TL范圍目前尚不明確，來自成人的研究表明3~7 μg/mL可能是有效的治療范圍［20-21］，但在兒童中需要進一步驗證。本研究通過ROC曲線發(fā)現IFX-TL用于預測CD患兒臨床緩解的最佳截斷值為2.3 μg/mL。實際上，本研究中所有IFX-TL>2.3 μg/mL的CD患兒均獲得了臨床緩解。這個數據可能還需要更多的研究和樣本來進一步證實。

本研究表明得到內鏡緩解和臨床緩解的CD患兒有更高的IFX-TL，這可以用于指導CD患兒IFX給藥策略的優(yōu)化。在監(jiān)測到IFX-TL較低的情況下，可以采用更積極的治療策略。本研究同樣存在一些不足，作為一項回顧性研究，偏倚較難避免，同時患兒的部分資料不完善也一定程度上影響到最后結果的分析。另一方面，部分患兒尚未隨訪到IFX治療后52周，無法對遠期預后進行評估。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。