糖尿病足住院診療費(fèi)用影響因素分析

楊詩(shī)浩 趙曉彤 許慕蓉 羅 莉 唐松濤 鄧大同 林 琳 陳明衛(wèi)

糖尿病足（DF）是糖尿病常見(jiàn)的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，系在下肢神經(jīng)病變和或下肢遠(yuǎn)端周圍血管病變的基礎(chǔ)上，由多種因素相互作用引起的下肢感染、潰瘍形成和或深層組織破壞的一種臨床綜合征。本研究通過(guò)對(duì)本醫(yī)院內(nèi)分泌科收住的332例DF診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析，探討DF患者住院診療費(fèi)用現(xiàn)狀及其影響因素，旨在為DF實(shí)行DRG（疾病診斷相關(guān)分組）[1]付費(fèi)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，以期為制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策及防治糖尿病并發(fā)癥提供參考。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年6月-2021年8月在本醫(yī)院內(nèi)分泌科住院就診治療的408例DF患者作為研究對(duì)象，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選出332例DF患者進(jìn)行進(jìn)一步分析，其中男性211例，女性121例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：以DF為第一診斷入住內(nèi)分泌科；住院時(shí)間至少3天；臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：兩次住院間隔時(shí)間少于48 h；住院期間接受心腦血管成形術(shù)治療以及首次腎臟替代治療；住院不足1周后自動(dòng)出院或死亡。

1.2 研究方法 制定調(diào)查表，收集患者基本信息（姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院診斷、出院診斷、費(fèi)用支付方式、DRG付費(fèi)），其中2019年6月-2020年12月為非DRG付費(fèi)，2021年1月-2021年8月為DRG付費(fèi)；臨床資料（糖尿病病程、DF病程以及Wagner[2]分級(jí)）；合并癥及并發(fā)癥（高血壓病、冠心病、腦血管病、血脂異常、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、下肢血管病變）；實(shí)驗(yàn)室檢查[空腹血糖、糖基化血紅蛋白（HbA1c%）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血清白蛋白（ALB）、肌酐、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）]；手術(shù)方式[截肢（趾）、大截肢或小截肢、下肢動(dòng)脈血管成形術(shù)等]；住院期間各項(xiàng)費(fèi)用等。

1.3 相關(guān)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)所有患者采用Wagner分級(jí)系統(tǒng)評(píng)判糖尿病足潰瘍的分級(jí)，分為1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)；下 肢 血 管 病 變 符 合《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；糖尿病腎病符合《中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；糖尿病周圍神經(jīng)病變符合《糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治專家共識(shí)（2021年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；腦血管病變?cè)\斷包括有明確的短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血病史或經(jīng)顱腦CT或磁共振成像證實(shí)腦血管病變；冠心病診斷依據(jù)為心肌梗死病史或冠狀動(dòng)脈造影或電子計(jì)算機(jī)斷層掃描證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄＞75%；高血壓病符合《ISH2020國(guó)際高血壓實(shí)踐指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；血脂異常符合《血脂異?；鶎釉\療指南（2019年）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)計(jì)量資料則用中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示。兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，行χ2檢驗(yàn)。分類變量組間比較采用秩和檢驗(yàn)。使用Pearson相關(guān)分析評(píng)估住院總費(fèi)用與有關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的相關(guān)性。使用多元線性回歸分析了解影響住院總費(fèi)用的主要因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 332例DF患者基本情況 男性211例，女性121例，男：女為1.74：1；平均年齡（63.17±11.88）歲，≥60歲193例（58.13%）；平均糖尿病病程12.48（6.00，20.00）年；平均DF病程1.74（0.33，2.00）個(gè)月；Wagner 3級(jí)及以上229例（68.98%），接受截肢（趾）手術(shù)92例，截肢率為27.71%（其中小截肢率為25.90%，大截肢率為1.81%）；下肢血管病變269例（81.02%），糖尿病腎病159例（47.89%），糖尿病周圍神經(jīng)病變290例（87.35%），腦血管病變68例（20.48%），冠心病45例（13.55%），高血壓病163例（49.10%），血脂異常253例（76.20%）。

2.2 DF患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用分析 患者平均住院天數(shù)14（11，18）天，平均住院總費(fèi)用（32753.67±1387.65）元，其中綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)（7725.46±157.59）元，占23.59%；檢查費(fèi)（5081.73±112.27）元，占15.51%；治 療 費(fèi)（10096.37±443.35）元，占30.83%；耗材費(fèi)（9425.54±825.86）元，占28.78%。

2.3 DF相關(guān)情況對(duì)住院費(fèi)用的影響 患者性別、年齡、既往截肢（趾）史對(duì)住院總費(fèi)用無(wú)顯著影響（P＞0.05），而費(fèi)用支付方式、既往行血管成形術(shù)、Wagner分級(jí)、采用DRG付費(fèi)均對(duì)住院總費(fèi)用產(chǎn)生影響（P＜0.05）；此外，自2019年-2021年DF人均住院總費(fèi)用逐年增加（P=0.011），2020年較2019年增加19.80%，2021年較2020年增加16.73%。見(jiàn)表1。

表1 DF相關(guān)情況對(duì)住院總費(fèi)用的影響

2.4 合并癥與糖尿病慢性并發(fā)癥對(duì)住院總費(fèi)用的影響 根據(jù)DF患者有無(wú)患有相應(yīng)合并癥和糖尿病慢性并發(fā)癥情況，分為“有”和“無(wú)”兩組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并有腦血管病變、血脂異常、糖尿病腎病和糖尿病周圍神經(jīng)病變組與相應(yīng)的無(wú)合并癥組、無(wú)并發(fā)癥組相比較，兩組間住院總費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；所有合并有高血壓病、下肢血管病變和冠心病組的住院總費(fèi)用均高于相應(yīng)的無(wú)合并癥組和無(wú)并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 有或無(wú)合并癥及糖尿病慢性并發(fā)癥對(duì)DF患者住院總費(fèi)用的影響

2.5 住院總費(fèi)用與有關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析顯示，住院總費(fèi)用與血HDL-C、ALB成負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.01），與血肌酐成正相關(guān)關(guān)系（P=0.006）。見(jiàn)表3。

表3 住院總費(fèi)用與有關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)間的Pearson相關(guān)分析（r）

2.6 住院總費(fèi)用多元線性回歸分析 以住院總費(fèi)用為結(jié)果變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為解釋變量，采用逐步回歸的方法建立多元線性回歸模型，結(jié)果顯示住院天數(shù)、年份、Wagner分級(jí)、血清ALB及血管成形術(shù)是影響住院總費(fèi)用的主要因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 住院總費(fèi)用的多元線性回歸分析

3 討 論

本研究中男性患者多于女性，老年人為主，糖尿病病程時(shí)間長(zhǎng)，糖尿病周圍神經(jīng)病變占87.35%，高血壓病占49.10%，與有關(guān)研究[8]結(jié)果一致。此外，本研究中，DF患者中下肢血管病變占81.02%，與Lu Q等[9]研究結(jié)果相似。

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科為安徽省DF防治中心，每年接受眾多省內(nèi)重癥復(fù)雜的DF患者。本研究顯示，DF患者平均住院總費(fèi)用為32753.67元，平均住院天數(shù)為14天，其中最高住院總費(fèi)用為152974.26元。2004年國(guó)內(nèi)較大范圍的DF住院費(fèi)用研究[10]結(jié)果顯示，DF平均住院總費(fèi)用14906元，平均住院時(shí)間26天。Lu Q等[9]研究顯示，2014-2020年我國(guó)DF患者平均住院總費(fèi)用為21826.91元，平均住院時(shí)間為18.10天。與既往研究相比較，本研究中DF平均住院總費(fèi)用上升，平均住院時(shí)間下降。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，自2019年至2021年，DF患者住院費(fèi)用逐年增加，并且是影響DF住院總費(fèi)用的主要因素之一。這些改變可能與DF診斷技術(shù)提高、新技術(shù)新材料的應(yīng)用、廣泛開(kāi)展的多學(xué)科協(xié)作及醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量提升等有關(guān)。本研究按有無(wú)合并癥與糖尿病慢性并發(fā)癥對(duì)住院總費(fèi)用進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，合并下肢血管病變、冠心病、腦血管病、高血壓病、血脂異常、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變的DF患者住院總費(fèi)用中位數(shù)分別為27049.60元、29707.38元、27019.75元、27049.60元、26955.41元、27286.02元、26495.95元，均顯著高于Lu Q等[9]報(bào)道的DF患者平均住院總費(fèi)用，其中合并冠心病、腦血管病的DF患者較無(wú)冠心病、腦血管病患者治療費(fèi)用顯著增加。因此，積極防治糖尿病并發(fā)癥可減少DF患者的醫(yī)療費(fèi)用。

本研究顯示下肢血管病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變分別占81.02%、87.35%，提示除基礎(chǔ)治療外，還應(yīng)積極改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及預(yù)防性減壓等。本組資料表明，住院天數(shù)、Wagner分級(jí)、血管成形術(shù)對(duì)住院總費(fèi)用產(chǎn)生顯著影響，與Jeyaraman K等[11]報(bào)道一致，Wagner分級(jí)越高，截肢（趾）率越高，血管檢查及介入治療越多，住院時(shí)間從而增加，醫(yī)療費(fèi)用明顯增加。在本組住院的DF患者中，截肢率達(dá)27.71%，并以小截肢為主，與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道基本一致[12]，也體現(xiàn)出多學(xué)科協(xié)作診治DF的成效。此外，Pearson相關(guān)分析以及多元線性回歸分析均顯示，ALB水平也是住院費(fèi)用的影響因素。龔雪梅等[13]研究表明，老年DF患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。ALB作為營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，提示DF患者需綜合治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀況，改善生存質(zhì)量。除上述治療外，控制感染，調(diào)節(jié)血糖，多學(xué)科合作，長(zhǎng)期心理支持治療和隨訪對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用仍有重要意義。

DRGs是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一，有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，縮短患者住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于醫(yī)療費(fèi)用控制[14]。本組資料顯示，在推行DRG付費(fèi)后，盡管DF住院總費(fèi)用較DRG付費(fèi)前仍有所增加，但從年份上來(lái)看，2021年較2020年DF住院總費(fèi)用增加幅度要低于2020年較2019年的增加幅度，提示DRG付費(fèi)改革對(duì)降低DF住院總費(fèi)用有一定效果，這種成效可能與績(jī)效杠桿的調(diào)節(jié)、診療行為的規(guī)范、藥品耗材的集中采購(gòu)降價(jià)等有關(guān)。具體效果尚有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，本研究提示DF病情復(fù)雜，治療費(fèi)用高昂，防治工作任重而道遠(yuǎn)。早期綜合防治、開(kāi)展多學(xué)科合作仍是行之有效的途徑。未來(lái)還需要開(kāi)展多中心研究，以全面分析影響DF住院診療費(fèi)用的相關(guān)因素，為DF的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的改革提供更加科學(xué)可靠的參考依據(jù)。