新疆地區三級甲等醫院住院慢性心力衰竭患者臨床特征及診治現狀調查研究

熱甫開提·阿不都哈力克 開麗比努爾·阿不都哈力克 孫娟 艾力曼·馬合木提

新疆醫科大學第一附屬醫院心力衰竭科，新疆烏魯木齊 830000

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由結構性或功能性心臟疾病引起的一種復雜的臨床綜合征，其給社會帶來了沉重的公共衛生及經濟負擔。據世界衛生組織發布的《世界衛生統計報告》，全世界目前有6 430 萬CHF 患者[1]，根據《中國心血管健康與疾病報告2019》[2]，我國CHF 患病人數已達890 萬，新疆地區常居人口2 486.76 萬，據此推算，新疆地區CHF人數可能已超221 萬人。由于我國目前人口快速老齡化，高血壓、糖尿病、肥胖等心血管危險因素的流行，CHF 患者總數仍在迅速增加[3]。CHF 發病率因生活環境、遺傳背景和社會經濟因素而異[4-7]。因新疆地區各民族人群高鹽、高脂飲食習慣；高血壓、冠心病等心血管合并癥患病率較高；經濟落后，偏遠地區居住者對疾病認識不足等原因，較多患者出現心功能明顯下降后才就診，從而導致了大量醫療資源的消耗。本研究調查了新疆地區省、市級三甲醫院住院的CHF 患者的人口學資料、臨床特征及管理，探討新疆地區CHF 病因構成，臨床實踐與指南推薦的標準化治療間的潛在差距，為創建有效的CHF 診治體系提供循證醫學證據，以規范新疆地區CHF 診治流程。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面調查，納入中國心衰中心注冊登記研究（ChiCTR1800017226）新疆地區亞組數據。新疆地區有23 所中國心力衰竭中心認證醫院，其中省級三甲醫院6 所，市級三甲醫院17 所。按照隨機數字表法選擇省級三甲醫院3 所（新疆醫科大學第一附屬醫院、新疆維吾爾自治區人民醫院、新疆維吾爾自治區中醫醫院）及市級三甲醫院3 所（喀什地區第二人民醫院、伊犁州友誼醫院、昌吉州中醫醫院），納入于2018 年1 月至2020 年9 月連續住院治療并完善心臟彩超后，符合CHF 診斷標準[8]的1 500 例患者。其中，因臨床資料不完整，剔除數據共49 例。中國心力衰竭中心注冊登記研究已經通過北京醫院倫理委員會批準（2018BJYYEC-059-02）。入選者均簽署了知情同意書。

1.2 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。符合正態性分布的計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗。非正態資料數據采用中位數（M）或四分位數（P25，P75）表示，采用兩個樣本的非參數檢驗（Mann-Whitney U 檢驗）。計數資料以例數表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 新疆地區住院CHF 患者流行病學特點

2.1.1 人口統計資料 本研究共納入1 451 例CHF 患者，其中男967 例（66.64%）；年齡（64.14±13.13）歲；中位住院天數9 d。

2.1.2 臨床資料 NT-Pro BNP/BNP 檢查率為95.9%。CHF 首要病因為冠心病（62.03%）。射血分數＜40%的射血分數降低的CHF（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）（40.89%）和心功能Ⅲ級（50.24%）者占比最高。CHF 最常見的合并癥為高尿酸血癥（35.90%）。

2.1.3 CHF 管理 593 例HFrEF 患者用藥率依次為ACEI/ARB/ARNI（87.2%）/β 受體阻滯劑（89.5%）/醛固酮受體拮抗劑（88.0%）。

2.2 新疆地區不同級別三甲醫院CHF 治療比較

2.2.1 新疆地區不同級別三甲醫院住院CHF 患者流行病學特點 人口統計資料方面：省級三甲醫院住院的CHF 患者年齡、男性占比高于市級三甲醫院，住院天數短于市級三甲醫院，差異有統計學意義（P ＜0.05）。臨床資料方面：省級三甲醫院住院CHF 患者NT-Pro BNP/BNP 檢查率，HFrEF 及心功能Ⅳ級，行起搏介入、冠狀動脈介入或搭橋者及合并高尿酸血癥、貧血、腎功能不全者占比高（P ＜0.05）。省級及市級三甲醫院住院CHF 患者主要病因均為冠心病（54.5%）。見表1。

表1 新疆地區不同級別三甲醫院住院CHF 患者流行病學特點

2.2.2 新疆地區不同級別三甲醫院住院的HFrEF 患者用藥情況 省級三甲醫院HFrEF 患者使用ARNI及伊伐布雷定比例高于市級三甲醫院；使用醛固酮受體拮抗劑比例低于市級三甲醫院（P ＜0.05）。見表2。

表2 新疆地區不同級別三甲醫院住院的HFrEF 患者用藥情況[例（%）]

3 討論

由于人口老齡化及心血管疾病診療技術的改善，CHF 的社會負擔繼續上升。由于CHF 流行病學特點、病因、治療和預后因國家、地域、人群而異[9-13]。因此，需要制定有針對性及地區特色的CHF 標準化管理體系對降低CHF 發生、發展及預后有重要的意義。

本調查顯示，新疆地區住院CHF 患者中，男性較多，與China-HF[14]注冊研究中男性比例相似。對男性人群吸煙，飲酒等危險因素及冠心病、高血壓、肥胖等合并癥的早期干預可能對CHF 的防治有重要意義[15]。CHF 患者中位住院天數9 d，與China-HF[14]，China PEACE 5r-HF[16]等研究住院天數相似。

冠心病已成為新疆地區住院CHF 患者的首要病因，這可能與吸煙、高脂飲食、肥胖、糖尿病、高血壓等冠心病危險因素的沉重負擔有關,這與西方國家研究結果一致[17-19]。但據China-HF[14]研究報道，高血壓為我國CHF 主要原因，導致這一差異的原因可能與新疆地區為少數民族聚居區域，飲食中肉類食品比例高，習慣于高鹽高脂飲食；經濟發展和文化差異導致新疆地區少數民族對高血脂，高血糖等冠心病危險因素的控制不夠重視有關可能。值得注意的是，新疆地區住院CHF 患者第二大原因是擴張性心肌病，其次是高血壓，這與中東國家一致[20]。本課題組2015 年發表的研究[21]結果提示，新疆地區CHF 患者首要病因為高血壓，其與本研究結果不同原因可能與人們健康意識的提高，全民體檢的全面普及及針對高血壓的早發現、早診斷、早干預的診療體系有關。

CHF 的治療自20 世紀90 年代以來已有重大的轉變：從旨在改善短期血流動力學狀態轉變為長期的修復性策略。2017 年以來CHF 的藥物治療出現臺階式發展，從ARNI[22]到鈉葡萄糖轉運蛋白2（sodiumdependent glucose transporters 2，SGLT2）[23]，再到可溶性鳥苷酸環化酶調節劑維利西呱[24]，無一不是CHF 治療領域“里程碑式”突破。本調查顯示，新疆地區HFrEF 患者標準化藥物：ACEI/ARB/ARNI 類、β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑使用率較2015 年新疆地區CHF 患者標準化用藥率顯著提高[21]。提示，新疆地區HFrEF 患者治療走向了更標準、更規范、更優化的發展之路。同時，新疆地區HFrEF 患者“金三角”藥物使用比例較China-HF[14]，China PEACE 5r-HF[16]，亞洲CHAMP-HF[25]等研究高，這離不開全疆心血管醫師對CHF 指南的不斷學習及實踐。

與市級三甲醫院比較，省級三甲醫院住院CHF患者年齡更大，HFrEF 及心功能Ⅳ級的患者占比高，BNP/NT-Pro BNP 檢查率更高，住院天數更短。提示省級三甲醫院住院的CHF 患者病情更危重，診斷更規范，治療效率更高。本調查還發現，省級三甲醫院使用ARNI 及伊伐布雷定的患者比例高，行起搏介入、冠狀動脈介入或搭橋治療比例更高，提示市級三甲醫院對HFrEF 的最新治療方案，最新治療技術的認識及實踐能力有待提高；同時，受患者對市級三甲醫院信任度較低，市級三甲醫院無相關藥物及器械治療條件等因素，市級三甲醫院實踐CHF 最新診治技術措施受到了限制。已有研究發現，中國各地區醫生對CHF 指南的掌握程度及實踐能力可能與醫生資質，醫院級別，執業范圍等因素有關[26]，省級三甲醫院不僅有高學歷、高年資的心血管專科醫生團隊，還配備了最先進的醫療設備，因此CHF 的最新診治技術可能更容易普及。

綜上所述，新疆地區住院CHF 患者首要病因是冠心病，這與既往發表的國內外研究不同。對冠心病危險因素的早期干預可能對CHF 的防治有一定意義。省、市級三甲醫院住院的HFrEF 患者指南推薦的標準化藥物使用比例無顯著差異，但市級三甲醫院中最新診治技術的全面普及尚存在一定的困難。新疆地區三甲醫院需要構建以CHF 指南為依據的規范化診療和長期隨訪管理體系，提高CHF 整體診治水平，建立健全新疆地區CHF 標準化、個體化、規范化診療體系。