吳門醫(yī)派可塑性夾板與鋼板內(nèi)固定治療RobinsonⅡB 型鎖骨中段骨折的臨床效果

朱興濤 孫軼韜 姜宏 劉錦濤

1.南京中醫(yī)藥大學研究生院，江蘇南京 210023；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇蘇州 215007

鎖骨骨折發(fā)生率約占所有骨折的5%[1]，鎖骨中段為鎖骨骨折發(fā)生率最高的部位[2]，占鎖骨骨折的80%[3]。保守治療鎖骨中段骨折已沿用數(shù)年，但隨著手術(shù)的發(fā)展，選擇何種方式成為一個爭論的焦點，特別是對于移位的RobinsonⅡB 型鎖骨中段骨折。因此，本研究以RobinsonⅡB 型鎖骨中段骨折患者為研究對象，綜合比較分析吳門醫(yī)派可塑性夾板與鋼板內(nèi)固定治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入患者67 例，所有患者獲得知情同意并通過蘇州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核批準（K2019157），為2019 年10 月至2020 年11 月于江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院診斷為RobinsonⅡB 型鎖骨中段骨折的患者，將患者分為RobinsonⅡB1 型和RobinsonⅡB2 型，綜合比較兩種類型骨折患者數(shù)量。按比例抽取RobinsonⅡB1 型35 例及RobinsonⅡB2 型32 例，采用抽簽法將患者分為可塑性夾板組與鋼板內(nèi)固定組，其中男31 例，女36 例；年齡18～67 歲，平均（41.24±9.75）歲；患者入院后均行患側(cè)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片，根據(jù)骨折移位程度判定病情輕重。兩組性別、年齡及病情比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基本一般資料比較

1.2 診斷標準、納入及排除標準

診斷標準：參照中華醫(yī)學會《臨床診療指南-骨科學分冊》[4]鎖骨中段骨折診斷標準及《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[5]。具有外傷史；鎖骨中1/3 段；骨折處壓痛、腫脹，可及骨擦音；影像學檢查可明確移位情況。納入標準：①符合鎖骨中段骨折診斷標準；②單一新鮮骨折且未接受其他治療；③影像學資料完整；④依從性良好；⑤年齡≥18 周歲；⑥接受兩種方式治療。排除標準：①鎖骨近、遠端1/3 骨折；②病理性骨折；③開放性骨折；④陳舊性骨折；⑤復合傷、多發(fā)傷。

1.3 治療方法

1.3.1 可塑性夾板組①制作可塑性夾板，夾板長度為頸緣至肩峰的距離，寬度為胸鎖關(guān)節(jié)至肩部最高點的2 倍，頸端進行半圓形裁剪。②采用正骨手法對骨折移位進行復位，令患者保持挺胸抬頭，整復重疊或短縮移位。③手法復位后，將棉墊及可塑性夾板置于骨折近端上方，固定完成后，將患肢固定于中立位。即刻復查X 線了解復位情況，4～6 周后解除外固定并指導功能鍛煉。

1.3.2 鋼板內(nèi)固定組 患者麻醉滿意后，取沙灘位，充分暴露術(shù)區(qū)，以骨折部位為中心，作鎖骨平行切口。采用長鋼板固定，兩端予螺釘固定，固定滿意后逐層縫合。術(shù)后預防感染，患肢懸吊2 周，指導患者功能鍛煉。

1.4 觀察指標及評價標準

記錄比較兩組治療1、3、9 個月后的效果、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分[6]、外觀滿意度[7]及并發(fā)癥發(fā)生率。采用韓良平等[8]綜合制訂的標準評定療效。優(yōu)：符合解剖對位，8 周內(nèi)愈合，局部無痛，患肢功能正常；良：復位80%左右，對位＞3/4，成角＜15°，局部基本無痛，8～12 周愈合，患肢功能基本正常；可：復位50%左右，對位3/4 至1/3，成角15°～30°，12～16 周愈合，肩關(guān)節(jié)在劇烈活動時不適，活動范圍減少15°～30°；差：骨折端移位，骨折愈合時間延長，肩關(guān)節(jié)活動障礙，活動度減少＞30°。Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分共100 分，包括疼痛分值（15 分）、日常生活活動（20 分）、主動活動范圍（40 分）及肌力評分（25 分）。外觀滿意度評定標準。滿意：外觀無隆起或手術(shù)瘢痕不顯，或患者認為療效達到滿意水平；基本滿意：外觀基本無隆起或輕度手術(shù)瘢痕，患者對療效可接受；不滿意：外觀隆起顯著或手術(shù)瘢痕明顯，患者認為療效低于自身期望值。并發(fā)癥記錄比較兩組骨折延遲愈合和不愈合的數(shù)量。

可塑性夾板組在治療后1 個月內(nèi)的每周及治療1 個月后的每個月復查X 線片；鋼板內(nèi)固定組在術(shù)后的1 周內(nèi)及術(shù)后每個月復查X 線片。骨折＞5 個月無明顯連續(xù)性骨痂為延遲愈合，＞9 個月無明顯連續(xù)性骨痂為不愈合。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗，不同時間點的測量采用重復測量方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者獲得隨訪，時間9～12 個月，平均（10.82±2.06）個月。

2.1 兩組治療效果比較

兩組治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分比較

整體分析顯示，兩組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分組間、時間點比較及交互作用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較：組內(nèi)比較，兩組治療1、3、9 個月后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較，鋼板內(nèi)固定組治療1、3 個月后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分高于可塑性夾板組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組治療9 個月后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分比較（分，）

表3 兩組治療前后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分比較（分，）

注與本組治療前比較，aP ＜0.05；與可塑性夾板組比較，bP ＜0.05

2.3 兩組外觀滿意度比較

可塑性夾板組外觀滿意度優(yōu)于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組外觀滿意度比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

可塑性夾板組畸形愈合2 例，不愈合1 例，畸形愈合率為6.25%，不愈合率為3.13%，并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%；鋼板內(nèi)固定組畸形愈合1 例，不愈合1 例，畸形愈合率為2.86%，不愈合率為2.86%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.011，P=0.917）。典型患者X 線片見圖1～3。

圖1 患者1 采用可塑性夾板治療前后X 線片

圖2 患者2 采用可塑性夾板治療前后X 線片

圖3 患者3 采用鋼板內(nèi)固定治療前后X 線片

3 討論

目前，鎖骨中段骨折的治療方式包括保守治療[9]、鋼板內(nèi)固定[10]及髓內(nèi)固定等[11]，采用何種治療方式仍飽受爭議。黃其龍等[12]認為鋼板內(nèi)固定與保守治療相比具有較大優(yōu)勢，但目前認為80%～90%患者可采用保守治療方式治療[13]。以往認為骨折端移位不大且相對穩(wěn)定的鎖骨中段骨折首選保守治療[14]，即使對于移位較大或粉碎性鎖骨中段骨折，因其血運豐富，愈合率較高且保守治療預后良好[15]，大多數(shù)鎖骨中段骨折可以獲得較為滿意的效果[16]。故在遵循患者意愿的前提下仍將保守治療作為首選。

相關(guān)文獻顯示[17]，保守治療不能使骨折端絕對穩(wěn)定，導致肩關(guān)節(jié)活動障礙。本研究鋼板內(nèi)固定組治療1、3 個月后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分高于可塑性夾板組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。但兩組在治療9 個月后Constant-Murley 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。因此，手術(shù)治療在快速改善患肢功能，便于早期功能訓練方面[18]優(yōu)于保守治療，但功能鍛煉后，保守治療患者肩功能也會快速改善。

保守治療鎖骨中段骨折的方式包括8 字繃帶法[19]、三角巾懸吊固定法[20]及改良鎖骨帶固定法[21]等。8 字繃帶法和三角巾懸吊固定法雖取得了理想的臨床效果[16]，有學者認為其仍會導致諸多并發(fā)癥。也有學者認為手術(shù)造成軟組織損傷及骨膜破壞亦會導致延遲愈合甚至不愈合[22-24]。相關(guān)文獻[25-27]顯示，鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的不愈合率僅為1.6%，保守治療高達15.2%，保守治療移位的鎖骨中段骨折畸形愈合和不愈合率較高，可能是由于保守治療不能達到堅強內(nèi)固定所導致。可塑性夾板治療鎖骨中段骨折，主要有兩點優(yōu)勢，首先，可塑性夾板增強骨折端的穩(wěn)定性和牢固性，降低移位的可能性；其次，保持抬頭挺胸，減少再移位的風險。本研究兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），保守治療導致的畸形愈合更易被代償和重塑。

可塑性夾板組外觀滿意度高于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。保守治療在早期會因骨折端隆起影響美觀，但相比手術(shù)瘢痕而言，患者更易接受。

可塑性夾板治療RobinsonⅡB 型鎖骨中段骨折較鋼板內(nèi)固定具有一定的優(yōu)勢。選擇何種方式需要遵循患者意愿并結(jié)合具體情況，達到療效的最大化。本研究樣本量較小，明確可塑性夾板與鋼板內(nèi)固定治療RobinsonⅡB型鎖骨中段骨折的臨床療效差異仍需更大樣本及更長遠的觀察時間進一步探討。