芪桂活血湯聯合針刺治療氣虛血瘀型糖尿病周圍神經病變的臨床研究

袁怡 趙靜 徐子寒 陸俊鋒

安徽省六安市中醫院糖尿病科，安徽六安 237000

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropa-thy，DPN）是指糖尿病患者出現周圍神經功能障礙相關的癥狀，其發病率隨著糖尿病病程延長而升高，50%的糖尿病病程＞10 年患者可發生DPN，是導致糖尿病患者殘疾和死亡的首要因素之一[1-2]。現代醫學對DPN發生機制尚不明確，考慮與代謝紊亂、氧化應激、神經組織損傷等有關[3-5]。西醫對DPN 治療多通過降血糖、營養神經、血管擴張劑等治療，但糖尿病為復合病因綜合征，DPN 也是多因素共同作用的結果，西醫治療作用機制單一，難以長期改善神經功能和控制疼痛[6-8]。中醫治療強調整體調節，辨證治療，中藥內服、針刺等具有多途徑、多靶點等優勢[9-10]。筆者采用芪桂活血湯聯合針刺治療氣虛血瘀型DPN，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年10 月安徽省六安市中醫院（以下簡稱“我院”）收治的99 例DPN 患者。納入標準：①符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[11]中DPN 西醫診斷標準；②符合《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南（2016 年版）》[12]中中醫診斷及氣虛血瘀證辨證標準：主癥為手足麻木、肢體疼痛、倦怠乏力、咽干口燥；次癥為肌膚甲錯、五心煩熱、心悸失眠、氣短懶言、皮下瘀青；舌脈為舌質淡暗或有瘀點，薄白，脈細澀；符合主癥2 項或手足麻木與肢體疼痛1 項，次癥2 項，舌脈必備確診為氣虛血瘀證；③年齡≥18 歲；④簽署知情同意書。排除標準：①其他病因引起的神經病變；②藥物引起的神經毒性作用；③腎功能不全引起代謝藥物對神經的損傷；④淋巴管炎、靜脈栓塞等嚴重動靜脈血管性病變；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥嚴重感染性疾病；⑦近1 個月內有葉酸、維生素B12 等藥物應用史；⑧對本研究藥物過敏。

根據隨機數字表法將患者分為三組，對照組1（33 例），其中男19 例，女14 例；年齡36～66 歲，平均（52.79±8.44）歲；糖尿病病程5～13 年，平均（9.78±1.98）年；病史：高血壓12 例，高血脂16 例。對照組2（33 例），其中男18 例，女15 例；年齡35～68 歲，平均（53.45±9.44）歲；糖尿病病程5～12 年，平均（9.46±1.75）年；病史：高血壓11 例，高血脂18 例。觀察組（33 例），其中男17 例，女16 例；年齡31～67 歲，平均（55.88±7.98）歲；糖尿病病程6～12 年，平均（9.35±2.03）年；病史：高血壓12 例，高血脂18 例。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準（2018-056）。

1.2 治療方法

患者均接受常規降糖、降血壓、調脂、飲食指導、運動指導。對照組1 接受針刺治療，取穴八風、八邪、太沖、三陰交、足三里、內關，采用單手進針法，根據穴位部位選擇夾持法、指切法，針刺方向和深度根據穴位選擇，進針（云龍牌針灸針、規格：0.30 mm×40 mm、吳江市云龍醫療器械有限公司）后行平補平瀉手法，得氣后留針30 min；1 次/d。對照組2 接受芪桂活血湯治療，處方組成：黨參、生黃芪各30 g，甘草6 g，桂枝、川芎各10 g，紅花、當歸各12 g，雞血藤、絡石藤各15 g，生地、白芍各20 g，由我院煎藥室統一代煎，取汁200 ml，早晚服用。觀察組接受芪桂活血湯聯合針刺治療。三組患者均連續治療4 周。

1.3 觀察指標

①根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[13]，將主次癥根據無、輕度、中度、重度賦值0、2、4、6 分，記錄中醫癥候積分。②采用肌電圖（丹迪4 通道肌電誘發電位儀，型號：KEYPOINT R4）測量患者腓總神經的感覺神經傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）和運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）。③臨床療效：顯效為DPN 臨床癥狀和體征明顯改善或恢復正常，腓總神經SNCV、MNCV 提升≥5 m/s；有效為DPN 臨床癥狀和體征有所改善，腓總神經SNCV、MNCV 提升＜5 m/s；無效為DPN臨床癥狀和體征無改善或加重，腓總神經SNCV、MNCV無變化[13]。④采用多倫多臨床評分系統（Toronto clinical scoring system，TCSS）[14]評估DPN 嚴重程度，分值0～15 分，得分越高表示神經病變越嚴重。⑤采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評估DPN疼痛程度，分值0～10 分，得分越高表示越疼痛[15]。⑥記錄治療過程中不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料采用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床療效比較

觀察組臨床療效優于對照組1、對照組2，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 三組臨床療效比較[例（%）]

2.2 三組治療前后中醫證候積分和TCSS 評分比較

治療前，觀察組與對照組1、對照組2 的中醫證候積分和TCSS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后三組中醫證候和TCSS 評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組1、對照組2，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后中醫證候積分和TCSS 評分比較（分，）

表2 三組治療前后中醫證候積分和TCSS 評分比較（分，）

注t1、P1 表示觀察組與對照組1 比較；t2、P2 表示觀察組與對照組2 比較。TCSS：多倫多臨床評分系統

2.3 三組治療前后腓總神經傳導速度比較

治療前，觀察組與對照組1、對照組2 的腓總神經傳導速度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后三組患者腓總神經的SNCV、MNCV 升高，且觀察組高于對照組1、對照組2，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 三組治療前后腓總神經傳導速度比較（m/s，）

表3 三組治療前后腓總神經傳導速度比較（m/s，）

注t1、P1 表示觀察組與對照組1 比較；t2、P2 表示觀察組與對照組2 比較。SNCV：感覺神經傳導速度；MNCV：運動神經傳導速度

2.4 三組治療前后VAS 評分比較

治療前，觀察組與對照組1、對照組2 的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后三組VAS 評分較治療前降低，且觀察組低于對照組1、對照組2，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 三組治療前后VAS 評分比較（分，）

表4 三組治療前后VAS 評分比較（分，）

注t1、P1 表示觀察組與對照組1 比較；t2、P2 表示觀察組與對照組2比較。VAS：視覺模擬評分法

2.5 安全性評價

三組患者在治療過程中均未出現明顯不良反應，治療完成后心電圖、肝腎功能、血尿常規檢查無明顯異常。

3 討論

糖尿病患者若血糖控制不佳，高血糖能損傷血管內皮，導致血管腔狹窄和/或變性，影響神經和血管能量代謝，最終導致周圍神經病變[16]。DPN 起病隱匿，隨著病情進展，不僅會引起肢體刺痛、手足麻木、肌肉萎縮，還可導致患者殘疾甚至死亡，因此早期預防和治療具有重要意義。DPN 發病機制復雜，尚無針對性治療手段，西醫治療藥物以營養神經、抗氧化應激、抑制醛糖還原酶活性、改善微循環、改善細胞能量代謝等為主，雖具有一定效果，但不良反應也較大，影響患者治療依從性[17-18]。

DPN 作為消渴常見慢性并發癥，屬祖國醫學“痛癥”“痿癥”“麻木”等范疇，關于其病因病機，早在內經中就有相關記載，如《素問·通評虛實論》有云：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥……隔塞閉絕，上下不通……病久不可治。”再如《圣濟總錄·消渴門》有云：“消渴者……久不治，則經絡壅澀……”指出糖尿病發展可見腦血管病、半身不遂、周圍神經病變等并發癥，并認為其病機為氣機阻滯、血行瘀滯、瘀熱內生。現代醫家結合歷代醫家論述認為，DPN 是因糖尿病久病耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯和脈絡痹阻所致，病證本虛標實，以氣血陰陽虧虛為本，痰濁瘀血痹阻脈絡為標[19-20]。其病機隨著糖尿病病程進展而動態演變，氣虛血瘀型DPN 為DPN 常見類型，主要因氣虛與血瘀共存，氣虛運血無力，脈絡失養，血滯日久成瘀；或氣不布津，陽不化氣，痰濁內生，痰瘀互結，痹阻脈絡；引起“氣不至則麻”“血不榮則木”“不通則痛”“不榮則痛”[21-23]。治療應以益氣活血、化瘀通痹為主。

芪桂活血湯為安徽省六安市中醫院經驗方，該方以《金匱要略》中黃芪桂枝五物湯和《醫方考》中當歸活血湯加減化裁而得，方中君以生黃芪補脾益氣、行滯通痹，黨參益氣健脾、生津養血；臣以白芍和營通痹，桂枝溫通血脈、散寒止痛，當歸、川芎養血活血，配以桂枝溫陽行痹，白芍調和營衛，四藥互通互補，補陽不傷陰，共奏行痹通絡之功[24]；佐以雞血藤活血補血、舒筋活絡，紅花、絡石藤，活血化瘀、通絡止痛，生地養陰逐痹，防桂枝辛溫太過；使以甘草益氣并調和諸藥。諸藥配伍，共奏益氣養血、活血化瘀、通痹之功。針刺選穴為八風、八邪、太沖、三陰交、足三里、內關，八風和八邪均為經外奇穴，具有祛風通絡、活絡止痛之效；太沖為肝經原穴，具有行氣活血、通絡止痛之效；三陰交為肝、脾、腎三經交會穴，具有補益肝腎、調和氣血、通經活絡之效；足三里為足陽明胃經合穴，具有補氣養血、益氣養陰、活血通絡、除痹止痛之效；內關為八脈交會之穴，具有活血行血之效，同時該穴所處的手腕部位是血管聚集之處，神經豐富，故針刺該穴能很好刺激神經血管[25-26]。本研究所選穴位以陽明經和太陰經為主，針對DPN 久病氣血皆虛和久病入絡血脈瘀滯的病因病機，能補氣行血、活血化瘀。本研究結果顯示，芪桂活血湯聯合針刺治療患者的臨床效果、中醫證候積分、TCSS 評分、VAS 評分、腓總神經SNCV、MNCV 改善均優于二者單獨治療，提示芪桂活血湯聯合針刺治療氣虛血瘀型DPN 能提高臨床效果。

綜上所述，芪桂活血湯聯合針刺治療氣虛血瘀型DPN 效果顯著，能改善神經傳導速度和疼痛等臨床癥狀。