基于絡病學說探討繆刺的理論基礎*

曾宇涵 韓香蓮

近年來，隨著絡病學說理論體系日漸成熟與完善及其在臨床上取得的重要成果，絡病學說引起了學術界的廣泛重視；早在《素問·繆刺論》篇中便有關于絡脈與繆刺的記載，例如“絡病者，其痛與經脈繆處，故命曰繆刺”[1]，繆刺作為《黃帝內經》中惟以其單獨命名為篇的刺法，其重要性不言而喻，常為后世醫家學者所討論研究。雖現已有大量關于繆刺的文獻資料，但臨床上仍存在對其概念模糊、與巨刺混淆使用的現象，其根本原因在于未探本溯源從繆刺原義明確其臨床使用準則和操作方法?，F從繆刺和巨刺的比較出發，展開對繆刺理論基礎的研究論述。

1 繆刺與巨刺

巨刺同繆刺均是以左右交叉取穴為原則的古刺法，二者最本質的區別在于主治之病的病位不同：繆刺者，病在絡，而巨刺者，病在經；繆刺與巨刺的具體針刺操作也因此有所不同，如楊繼洲《針灸大成》中言：“但一中經，一中絡之異耳”。臨床正確的治療方法是有效治療的基礎，而選用正確治療方法的基礎是明確診斷；對于選用繆刺法，首先應明確診斷為絡病即辨清其病位在絡，這是選用繆刺法的前提之一，只有理解并掌握其使用前提才能熟練運用于臨床，正確施治并與其他刺法相鑒別。

2 繆刺使用前提

《素問·調經論》云：“身形有痛，九候莫病，則繆刺之，痛在于左，而右脈病者，則巨刺之”[1]，原文中將繆刺的使用前提概述為兩點，一是身形有痛，二是九候莫病。從字面上理解，前者在說其癥狀，即身體疼痛；后者在說其脈象，即脈象無異常?，F結合《黃帝內經》和絡病學說的相關內容對“九候莫病”和“身形有痛”依次探討研究。

2.1 九候莫病“九候莫病”實際是判斷病位在絡的依據?！熬藕颉奔淳藕蛑}象，《素問·離合真邪論》中言：“邪之入于脈也，寒則血凝泣……其至寸口中手也……從而察之，三部九候，卒然逢之，早遏其路”[1]，邪入經脈后，對經脈中運行的氣血產生影響，如《靈樞·經脈》所說，經脈的氣血陰陽難以直接診察，但往往可“以氣口知之”，意思是可從脈象上探知到異常。若九候莫病，可以判斷邪尚在絡脈未入經脈之中，此時應考慮選用繆刺之法；脈象異常即邪入經脈，若痛在左(右)而右(左)脈病，則可選用巨刺之法，更有學者臨床發現異常脈象可以具體表現為對側脈澀或脈弦[2]。故“九候莫病”所表達的一是繆刺使用前提之一為疾病的病位在絡而不再經，二是病位在絡的診斷依據是脈象無異常。如此看來，《素問·繆刺論》云：“凡刺之數，先視其經脈，切而從之”[1]，必有辨病在經還是在絡之意也，但臨床運用時卻常常忽視了“必謹察其九候”的重要性。

2.2 身形有痛此處“痛”有兩層含義：①指痛證，即繆刺主治痛證；②指一切“不通”之證，中醫學里說“不通則痛，通則不痛”，一切絡脈不通之證，亦可辨證選用繆刺。需要提前說明的是，絡脈分為陽絡和陰絡，相對應形成的疾病則有陽絡病和陰絡病，而繆刺所針對的絡病在絡病學說中實際上是指陽絡之病，即陽絡中的不通之證。中醫學將痛證的病機歸納為兩大點：不通則痛和不榮則痛；對于絡脈之病也同樣適用。葉天士提出的“絡虛則痛”[3]的病機觀點與不榮則痛相對應；但此種痛證為陰絡之病，病位深且經脈多已受邪，并非繆刺所適，應當選用其他治法。對于“身形有痛”之痛證，均以“通”字貫之，通過針刺疏通在里之經，在外之絡，達到通則不痛的目的?！吧硇斡型础奔瓤梢哉f是繆刺的使用前提之一，又可以說是繆刺的適用病癥所在。

綜上，選用繆刺前應明確兩點：①疾病病位在絡而未傳入經；②機體表現出疼痛或有其他絡脈不通之證的體現。

3 繆刺與絡病學說

3.1 絡脈的空間結構繆刺治絡病，而絡病的發生歸根于絡脈的病變。在人體中，絡脈具有不同于經脈的獨特結構特點，絡病學說研究的“三維立體網絡系統”對其進行了分析研究和整理歸納，可以概述為絡脈從經脈支橫別出，網狀分布于全身；外達體表，行于人體表淺部位的是陽絡，入里深入散布于臟腑之處的為陰絡，陽絡和陰絡之間通過經脈相互聯系，三者在空間位置上形成了外(體表陽絡)—中(經脈)—內(臟腑陰絡)的分布規律[4]。絡病病情的發生發展規律與其空間結構分布規律密切相關且高度重合，當病邪從外感受客于陽絡，若正氣充足，邪尚不入經，此時當及時采取繆刺之法疏通經絡，鼓動氣血以驅邪外出。

根據絡脈結構特點，陽絡走行于體表，位置表淺，六淫之邪極易從皮毛侵犯人體后客于此，而六淫之中又以風寒濕邪最易侵襲陽絡，若臨床上能對初起外感疾病正確診斷，在病尚未從陽絡入經時，針對病邪所致癥狀正確選用繆刺法，取穴得當，則可在疾病早期，甚至可能在癥狀不明顯如僅見體表突然出現非外傷所致的血絡時及時祛邪外出，避免了病情發展傳變，這也是中醫“治未病”理論的體現和運用。

3.2 繆刺治絡病的機制絡脈從經脈橫出，逐層細分，與經脈同為氣血運行的通道，且絡脈細窄網狀分布于全身，將氣血輸布到機體各處，在末端完成津血互換和營養代謝，與經脈共同維持人體內氣血陰陽的平衡?！端貑枴た姶陶摗菲赋鲂翱陀诖蠼j者，邪氣隨著絡脈而左右竄行，左注右，右注左，邪無定所，此時邪氣尚在絡而未入于經，應當繆刺之[1]；絡脈不僅是氣血運行的通道，也是邪氣易客、竄行之處。當邪入絡脈，影響了原本通道中氣血之運行，使得氣血運行不暢，易形成氣滯、血瘀……便有了“不通”之證；且因其“氣無常處”，而導致病癥和邪氣位置極易出現不對應的情況，比如邪氣已經從身體右側隨絡脈走行至左側，而癥狀表現在身體右側?，F有邪在絡而未入經，根據絡脈的空間分布規律可知此時邪應該在陽絡，為陽絡之病；同時有“不通”之證，正是選用繆刺進行治療的合適時機?？姶檀探j，意在給邪以出路，使氣血自通，陰陽自調；而邪氣與病癥多不在一側，故采取左右交叉取穴之法，正如《素問·陰陽應象大論》所言：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”[1]；倘若選用不恰當的針刺方法，比如刺經而非刺絡，從而刺之過深，不但邪難以外出而解，還恐有入經入里之患。

4 繆刺的適用范圍

繆刺主治為邪在陽絡之病，且是邪僅在陽絡之病。《靈樞·百病始生》篇中說虛邪中人后，邪氣先留舍于陽絡，若不得及時外解，則“傳舍于經”，若邪仍不得解，稽留不去，則邪從經脈傳至臟腑陰絡，是謂“或著孫脈，或著絡脈”[1]，繆刺刺絡實際上刺的是陽絡，即繆刺所治為邪留舍于陽絡之絡病?？姶淌褂们疤釣槊}象無異常變化，一旦邪從陽絡進入經脈后，脈象上即會有所體現；若邪更深入，從經脈進入陰絡，還可說邪在絡而經脈未亂嗎？答案是否定的。絡脈從經脈主干分出后逐層細分，遍布全身，二者共同發揮著運行氣血的功能，周而往復；在陽絡階段，此時邪不盛且正不衰，故邪難以進入經脈，倘若病情加重，邪入經脈后，經脈和陰絡相對均屬內屬陰，若從經脈至陰絡，經脈之氣已經被擾亂，且陰絡更為細窄，邪氣易留于內，導致陰絡郁滯不通，反過來影響了與經脈間雙向流動、互相調節之功能，進一步導致氣血陰陽失衡，脈象上有明顯變化，故繆刺治“九候莫病”之絡病，實為陽絡之病也。對于由絡脈不榮造成的痛證，其病機為絡虛不榮，不榮則痛，指絡中氣血陰陽不足虛而不榮的病機變化，這多是由于先天不足，導致臟腑陰陽失調，從而影響臟腑之陰絡，或久病致虛逐漸累及陰絡，逐步形成了絡虛不榮的狀態，故此痛證病在陰在里，多為陰絡及經脈病，非繆刺所適。

之所以強調繆刺適用于邪僅在陽絡之病，是因為陽絡病變日久可傳至經脈進而深入陰絡，陰絡的病變亦可通過經絡系統顯現于陽絡，例如肝硬化時，肝絡瘀阻，可在面部、頸或者肩背部體表皮膚見呈蜘蛛狀的血絡向周圍擴散[4]，此時邪在陰絡亦彌散于陽絡中，雖陽絡亦有病但已深入經脈陰絡，故不宜單純選擇繆刺法；若屬于此情況則應重在治本治里，當病情日久處于后期氣虛血瘀狀態下，若治療不當，易耗氣更甚致病情加重。

因此在選擇繆刺前必須仔細辨別，不可見陽絡有氣血不通之證便用繆刺，必先審其脈以斷其病位所在。對于九候莫病而出現痛證或其他不通之證者，繆刺法主之；對于九候有病且出現痛證者，還需辨痛側與脈病側的關系：若為痛在左(右)，右(左)脈病時，巨刺法主之，刺其脈病側；若在同側或是雙側脈均異常，非巨刺所主，當選用其他刺法。對于陰絡之病顯現于陽絡時，此時病已入經、陰絡，非繆刺所適，可在辨證后運用現代臨床常規針刺方法直接干預在內的氣血，或是配合刺絡放血法，表里雙解，使溢于陽絡之邪趨于陽絡從外泄。

5 繆刺的具體操作

繆刺的具體操作一定是在符合繆刺的使用前提和適用范圍的情況下才是正確且有效的，具體操作包括取穴方法和針刺方法，根據絡脈的空間結構特點和邪客于絡脈時的特點，因繆刺刺陽絡，陽絡位置表淺，故繆刺宜：淺刺、輕刺，因病多屬實證、發病急、病情輕，可不留針或留針時間短；具體刺法應據疾病所適的具體取穴方法而定。

5.1 左右交叉取穴《素問·繆刺論》中共有條文22條，其中有14條涉及“左取右，右取左”，且開篇即提到“以左取右，以右取左”，基于絡脈全身網狀分布的特點以及邪在絡脈中的走竄特性，在病情發展過程中，當邪在陽絡階段時普遍存在邪氣左右流竄、居無定處的現象，故左右交叉取穴可作為繆刺取穴方法的總則，通過針刺病癥對側疏通絡脈，推動氣血運行，驅邪外出。

5.2 淺刺四肢末端部位《素問·繆刺論》述：“刺足大指爪甲上，與肉交者”[1]，所述為繆刺之淺刺四肢末端部位的方法，但由于初唐時期，王冰注解手足爪甲端為相應的井穴，如邪客于手陽明之絡時繆刺選“刺手中指次指爪甲上，去端如韭葉各一痏”，王冰注此爪甲端為手陽明經的井穴，即商陽穴[5]；后世多沿用了此觀點，將繆刺四肢末端爪甲部看作是繆刺相應井穴?？姶趟虨殛柦j，陽絡在表，刺之宜淺，在陽絡之邪網狀分布于全身且多“布于四末”，淺刺四末則更易使邪外出；井穴為五腧穴之一，屬十二經脈之穴，不屬于絡脈《靈樞·九針十二原》云：“所出為井”[1]，形容井穴脈氣淺小，所在部位也在較淺處，臨床也多以淺刺為主；倘若將淺刺四肢末端爪甲部，表述為刺井穴，便與繆刺刺絡相悖。

5.3 淺刺血絡放血“因視其皮部有血絡者盡取之，此繆刺之數也”“繆刺之于手足爪甲上，視其脈出其血”[1]，這里所說是當皮部陽絡見不通之血絡時，繆刺刺絡放血之法主之，即繆刺法使用前提中見于陽絡的氣血不通之證，《靈樞·經脈》中說：“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”[1]，往往邪在陽絡致氣血運行不暢時可在體表皮膚上見血絡有異常變化，如血絡充盈、擴張，此時通過刺絡放血直接使邪隨血而瀉，使絡自通，氣血自行。對于繆刺刺絡放血，首先必須滿足繆刺之原則和前提，故不同于現代臨床中所言的刺絡放血，繆刺刺陽絡，病邪表淺尚未入經，所放之血亦為陽絡之血，在《素問·繆刺論》中有4處涉及繆刺刺絡放血的運用，可以分別概述為刺內踝下然谷前出血、刺足跗上動脈出血、刺手背脈出血、刺手足爪甲端出血[6]，而對于現在臨床上運用的刺絡放血之法，多是根據“宛陳則除之”的原則治療瘀血之證，另有左常波教授將刺絡放血分為陽絡刺血和陰絡刺血，又將陽絡刺血分為了大絡刺血和微絡刺血[7]?？梢?，現代臨床對于刺絡放血可刺陽絡也可刺陰絡，病或在絡或在經。雖然學術界對刺絡放血的研究在不斷地完善與創新，臨床成效也非常顯著，但不能因此而將現代刺絡放血等同于繆刺，二者雖在施術上有相同之處，但只有通過脈診確定病位在陽絡者，才可將其命為繆刺，可以說繆刺刺絡放血之法屬于現代刺絡放血中特殊的一類。

5.4 以痛為腧繆刺除以上兩種常用取穴方法外，《素問·繆刺論》中還提到了“應手如痛，刺之，傍三痏”“刺其踝后……痛乃刺之”“凡痹往來……痛而刺之”等[1]，這是繆刺痛處、以痛為腧的取穴方法，與現代阿是穴、激痛點、陽性反應點等等新概念在定義和范圍上有可互相參考之處，但運用繆刺則需要遵循其使用前提和原則。

以上所述是根據《黃帝內經》中已有之法總結而來，在不違背繆刺基本原則的情況下，不應拘泥于傳統針刺操作，而要擅于結合現代新技術新研究，守正創新，將繆刺更好地運用于現代臨床。

6 小結

繆刺是一種適用于病在陽絡并身有疼痛或有其他由于絡脈不通所致癥狀的針刺方法，臨床使用前需要明確其是否符合繆刺使用前提；現代大量文獻對繆刺的臨床案例探討中有失嚴謹，缺少對繆刺前脈象的記錄，未對病位進行判斷，這也是臨床上繆刺與巨刺界限模糊，常被簡單歸類為左右交叉針刺的原因所在。由于繆刺與絡病學說的密切聯系，繆刺亦可作為一種特殊的絡病治療方法參與絡病某些病程階段或特殊病種的治療，雖然現已有大量可查閱的對繆刺的理論研究與實踐分析，但對于繆刺在絡病方面的深入研究仍然不足，即使現代對絡病相關疾病開展了眾多課題研究，但大多集中在中藥方劑方面，少數對針刺引起了重視，故開展繆刺與絡病的進一步臨床研究和創新發展是十分需要且有意義的，以便今后更好地服務于臨床。