從脾肝腎辨治特發性水腫*

劉艷芳 趙逸菲 趙 璐△ 孫俊波

特發性水腫是一種原因不明的水鹽代謝紊亂致使細胞外液在皮下間隙異常增多的一類綜合征[1]。此病多發于20～55歲的女性，男性少見，其具有周期性變化的特征，尤其見于女性經前期、圍絕經期，多因勞累及情緒波動發病。臨床表現不一，有的為不同程度的顏面或雙下肢水腫，也有患者僅自覺腫脹感，以四肢末端明顯。患者常伴有情緒不安、神經過敏，或出現面部烘熱、汗多、倦怠、胸悶、心悸等自主神經功能紊亂的癥狀。

1 病因病機

中醫學并無“特發性水腫”之名，但據其臨床證候特點，可歸屬中醫的“水腫”的范疇[2]。此病發病主要為脾、腎、三焦功能失調，脾主運化功能的一個重要方面是運化水濕，若脾虛，尤其是脾氣虛則水液失于運化，輸布不利，導致水濕內蘊，水濕之邪溢于肌膚腠理而發為水腫[3]。故而《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。腎為先天之本，腎在五行屬水，稱為水臟，主水是腎的主要生理功能之一，腎主水主要指腎對人體水液代謝平衡起著重要作用，主要體現在兩方面：①腎氣對參與水液代謝的相關臟腑功能的促進作用；②尿液的生產和排泄是人體水液代謝的重要環節，而尿液排出體外賴于腎的氣化功能正常。腎中精氣的蒸騰氣化作用正常發揮得以維持水液平衡，若該功能失司，則導致水液運行障礙，變生水腫諸癥。《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關也。關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫”。人體水液的輸布與排泄，是由許多臟腑共同完成的一個復雜的生理過程，三焦通行元氣，總司人體氣化，在這一過程中發揮了很大的作用，《素問·靈蘭秘典論》亦曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，指出三焦是水液升降排泄的通道，三焦氣化功能異常、水路不通即會導致水腫之患。

特發性水腫發病雖主要責之脾、腎、三焦功能失調，但與肝、肺、心也有關，尤其與肝的功能關系密切。肝主疏泄對氣機運行起著重要的調節作用，氣機運行不暢，導致濕、濁、血瘀等病理產物，進而進一步加重機體內水液輸布異常發為水腫。

2 分型論治

特發性水腫總責之本虛標實，治療不僅要著眼于整體，更應該根據主病之臟分而治之。依其本虛標實的基本病機及臨癥特點，恪守病機抓主癥，分別選用健脾補腎、疏肝理氣、化瘀通絡等方法辨證施治，遣方用藥。

2.1 脾虛濕蘊型脾重要的生理功能之一是“主運化”，運化包括2個方面的內容：①運化精微。從飲食中吸收營養物質，使其輸布于五臟六腑。《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。②運化水濕。維持水液代謝的平衡，這個生理功能需要肺、腎、三焦、膀胱等臟腑的密切配合。脾運化水液是指對水液的吸收、轉輸和布散作用，通過升清降濁對機體內多余的水分，能及時化為尿液排出體外。因此，脾的運化水液功能健旺，就能防止水液在體內發生異常停滯。相反，如果脾的運化水濕(液)功能失常，以致水飲濕濁停聚肌膚腠理而發為身重膚腫等癥，正如《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。這里的脾虛，主要指的是脾氣(陽)虛，這類水腫多見于經前期女性，臨癥表現為月經前3～7 d出現顏面浮腫，或僅自覺手足瘀脹，以晨起為甚，月經先期或延遲，經量少，色淺淡，常伴神疲乏力、氣短懶言，自汗出，或面色萎黃、脘悶納呆，腹脹便溏，小便短少等，舌淡苔薄，脈虛無力。此時應以益氣健脾、祛濕行水為治則，方選四君子湯或參苓白術散合苓桂術甘湯加減。氣虛甚，可加黃芪、人參助益氣健脾；小便短少，加車前子、木瓜行氣利水；月經遲少者，加當歸、益母草、菟絲子、枸杞子、熟地黃、雞血藤以養血調沖；腹痛、大便溏薄，加藿香、豆蔻、草果、燥濕行氣；腹脹滿者，加大腹皮、枳實、青陳皮、佛手行氣消導。

2.2 肝郁氣滯型肝主疏泄，對氣機的調暢起著重要的作用，中醫認為，肝為將軍之官、風木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發，喜條達而惡抑郁，肝郁氣滯是肝最常見的病理變化。精神刺激，情志不暢，或病久不愈，或他臟之病影響于肝等，均可使肝失疏泄，氣機不暢，形成肝氣郁結之候，肝氣郁滯，疏泄失司，直接影響肺通調水道、腎主水及三焦氣化，水泛肌膚腠理之間，發為水腫。此外，除本身病變外，肝的功能異常也會影響其他臟腑，形成比較復雜的病理變化。氣和血之間在生理上互相促進，病理上亦互相影響，如氣可行血，氣機郁滯氣不行血而致血液運行不暢瘀滯局部，進一步影響氣機運行，反過來加重氣不行血，《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“血不利則為水”,即說明血瘀可致水腫,瘀去則水腫消散。這一類型的水腫多表現于顏面、手足四肢，精神抑郁、情緒低落，胸脅悶脹或有刺痛，多疑善慮，月經延期或發生痛經；或煩躁易怒、失眠多夢、口干、口苦、更年期提前，舌黯或紅，苔少，脈弦。治宜疏肝養血、理氣化瘀，以四逆散與當歸芍藥散合用為疏肝化瘀之代表方劑[4]。若胸脅脹痛、胸悶噯嘆者，加佛手、郁金、香附、枳殼疏肝理氣;兼腹脹、腹痛明顯者，為肝郁乘脾，加蒼術、厚樸、木香、烏藥理氣止痛；氣郁化火者可加白芍、牡丹皮、川楝子、梔子養血柔肝、清肝瀉火；兼胸脅刺痛、舌質有瘀點瘀斑，為血瘀證，可加失笑散、丹參、澤蘭、郁金、紅花活血化瘀；經前腫甚者，還可加澤蘭、益母草、桃仁以活血利水。

2.3 腎虛不化型腎為先天之本，內寄元陰、元陽，腎主水液是腎對機體的主要生理功能，在調節人體水液平衡方面起著極為重要的作用，《素問·上古天真論》記載：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”[5]。《素問·逆調論》言：“腎者水臟，主津液”。依賴腎中精氣的蒸騰氣化作用使得水液循常道疏布，若氣化失司則水液運行障礙、體內水液潴留，腎失開闔之職而發生水腫等病癥。此類型特發性水腫以腎氣(陽)虛為主，表現為全身虛浮，以腰以下，尤以雙下肢為明顯，常伴懶動嗜睡，身體困重，畏寒肢冷、腰膝酸軟、脘悶納呆，小便短少，水腫與月經周期關系不大，圍絕經期及中老年女性多發，舌胖淡，苔白膩，脈沉或緩。治療以溫陽補腎、利水消腫為主，方選腎氣丸合五苓散或真武湯加減，臨床療效確切。若浮腫甚，大便溏薄，加補骨脂、附片、肉桂溫腎助陽；倦怠乏力者，加黃芪、白術、炙甘草以補脾益氣；脾虛濕盛、帶下量多者加蒼術、苦參、紫河車燥濕化濁；心悸氣短者，加人參、生地黃、麥冬、五味子益氣斂陰；浮腫甚者加大腹皮、澤瀉、茯苓、生姜皮利水消腫；便干不下者加大黃、牛蒡子、肉蓯蓉等通暢大便；溺下不利者加豬苓、澤瀉分利小便。特發性水腫患者病程較長,且易反復發作。水腫日久,氣化失常,必然影響血液運行,以致水瘀互結,浮腫頑固難愈[6]。對于久病者，雖無明顯瘀象，臨床仍需酌加化瘀通絡之品以助利水消腫之效[7]。

3 衷中亦可參西 重在辨證選方用藥

現代醫學認為與特發性水腫有關的病因包括年齡、內分泌紊亂、情感變化及靜脈回流障礙有關。尤其是處于圍絕經期的女性患者,由于卵巢功能減退、雌激素水平下降常會出現自主神經功能紊亂及精神心理異常等一系列癥狀,因情緒變化使病情反復[8]。在此病治療過程中，在辨證論治理論指導下，參考相關現代藥理研究對大量中草藥藥性的研究，結合臨床實踐加減用藥，依據急則治其標，若腫勢明顯或患者焦慮不安，必要時短期輔以西藥，如利尿劑或精神藥物以利尿消腫或緩解焦慮情緒有助于疾病向好，但若想從根源解除該病，則須以中醫理論為基本指導思想，從整體出發、辨證施治，立法方藥，則可獲持久療效，此為治病求本。

4 驗案舉隅

趙某某,女,36 歲。患者平素情緒易波動，焦慮易怒。9個月前無明顯誘因出現反復眼瞼及顏面浮腫，四肢末端腫脹感，晨起及午后明顯，活動后減輕，經前尤為嚴重。來診時癥見:眼瞼及顏面浮腫,手足瘀脹感,握拳困難，晨起及午后明顯加重，情緒急躁,右脅部刺痛,口干口苦，納呆,平素月經推遲數日不等，經行量少色暗,腹痛，夾有瘀塊,舌質暗紅有瘀斑,苔薄黃,脈弦緊。實驗室檢查：血尿常規、肝腎功能、內分泌均正常，立臥位水實驗(+)；彩超示：心臟、肝膽脾胰、泌尿系無明顯異常。辨證屬肝郁氣滯兼血虛證。治以疏肝養血、化瘀行氣，藥用：柴胡12 g，香附10 g，青皮、陳皮各10 g，郁金10 g，白芍12 g，枳殼10 g，炙甘草15 g，川芎15 g，紅花12 g，茯苓皮20 g，大腹皮10 g，桑枝15 g，白茅根30 g，車前草20 g。7劑，水煎服。服后患者眼瞼及顏面浮腫明顯減輕,手足瘀脹感減輕不理想,遂加桃仁10 g，地龍20 g，白僵蠶15 g。繼服7劑，癥狀消失七成，隨癥加減連服60余劑,癥狀完全消失。隨訪1年半,未有復發水腫。

5 體會

水不自行，賴氣以動，水腫為全身氣化功能障礙的一種表現，是體內水液滯留，泛溢肌膚腠理而表現的不同程度的浮腫。特發性水腫是水腫的一種常見類型，西醫多用利尿劑及雌激素等治療，相比現代醫學，中醫藥治療特發性水腫療效肯定，具有明顯優勢。

特發性水腫從中醫觀點審之，總因脾、腎、肝功能失調，或因先天不足，腎氣本虛，或因后天失養，脾虛及腎，或因情志內傷，肝失疏泄，皆可影響氣機運行，使得機體津液輸布障礙，水液溢于肌膚腠理而發為水腫。脾虛、腎虧、肝郁又可導致痰、濕、濁、瘀等病理產物進一步阻礙氣機運行。臨床經驗顯示，從肝、脾、腎三臟論治特發性水腫, 獲效良好[9，10]。然個別醫家僅采用淡滲利水之法治療，只可短時奏效，但腫消而復現，療效難獲患者滿意，臨癥須貫徹中醫整體觀念，細思詳辨，分證施治。

氣能行血，氣的推動作用是血液運行的動力，氣一方面可以直接推動血行，另一方面又通過促進臟腑的功能活動來推動促進血液運行，所以說“氣為血之帥”，血行不利則影響津液輸布，使聚而為水患，故而《溫病條辨》曰：“蓋治水者，不治水而治氣”“血為氣之母”“血足則氣旺，血虛則氣衰”，血液可以充養人體之氣，能夠不斷為氣的生成和人體功能活動提供營養；氣屬陽，主動；血屬陰，主靜。無形之氣須依附有形之血，才能發揮其功能。氣和血之間密切的生理功能決定了在特發性水腫的治療中注意補氣養血藥物的應用則獲益有加[11]。

病程日久者要重視“久病多瘀”，《普濟方》中說：“人之一身不離乎氣血，病經多日療治不痊，須當為之調血”。《血證論·陰陽水火氣血論》曰：“瘀血化水亦發水腫，是血病而兼水也”，《臨證指南醫案》指出：“初為氣結在經，久則血傷入絡”，皆提示血液運行不暢瘀阻脈絡可以引起水腫。故在臨床應用上要做到辨病與辨證相結合，分清病因、病性、病位，注意虛實寒熱及各證型之間的錯雜、轉化。治療時應根據病情性質、輕重、演變趨勢或攻或補或攻補兼施，臨癥處方加減契合，選藥靈活變通。此外，需要指出的是，特發性水腫診斷及治療首先要謹慎排除其他器質性疾病導致的病理性水腫，避免誤診誤治。平素還應囑咐患者注意飲食調護，積極鍛煉身體，祛除致病的不利因素，有助于該病的治愈。