病案復印現狀及研究進展

李桂榮，張元，隗和紅

1.北京市密云區醫院病案室，北京 101599；2.北京大學第六醫院病案室，北京 100083

隨著經濟社會的發展，醫案是患者整個就診過程中保存的文件資料，醫案能夠廣泛應用于請假、病退、解決糾紛、疾病證明、辦理低保、大病救助、傷殘鑒定、疾病鑒定、保險等涉及人們生活的方方面面。病案作為患者的第一手信息資料，在醫院管理、科研、教學、保健、醫療中發揮著重要作用，也是醫院工作、衛生行政部門，甚至國家對整個衛生決策的重要信息資料的基礎。目前隨著就診患者的增加，病案復印人員的工作壓力不斷增加，隨之而來的是患者對病案的服務水平也有了新的認識，同時提高了對醫案的要求。因此，在臨床工作中病案復印工作人員轉變現有的服務模式，改進和完善現有的工作流程十分重要。對此，本研究將探討病案復印現狀及研究進展。

1 病案復印的研究進展

1.1 國外病案復印的研究進展

目前，關于國外研究病案復印服務工作的相關報道較少，病案復印服務屬于醫療服務的終末環節，屬于非技術公共服務型的工作，因此針對國外病案復印工作主要從公共服務領域、醫患溝通模式等進行了解。①公共服務領域方面。以往的相關研究指出，需重新定義政府的角色，強調尊重公民權利，將公民的權益放在首位。但在醫院病案科實施過程中未重視人對公平愿望的要求，無法實現道德水準的責任[1]。②目前，以患者為中心的臨床策略、三功能模式、E4 模式是國外具有代表性的醫患溝通模式，其中以患者為中心的臨床策略的核心是以人為本，需要將患者的感受放在第一位，同時為患者解決臨床存在的實際問題，是臨床常用的醫患溝通模式；三功能模式在與患者溝通過程中需建立醫患關系，評估患者問題及管理患者問題，在與患者建立關系時期，醫生或護理人員需同情及尊重患者，拉近與患者的距離，建立醫患信任；醫師或護理人員需采用非語言或語言的溝通方式掌握患者病情及臨床決策，評估患者的問題；管理患者的問題，醫師或護理人員對患者進行對癥施治，確保患者能夠遵從醫囑治療[2-3]。上述3 種模式均尊重、關懷患者，有利于促進醫患關系的和諧。

1.2 國內病案復印的研究進展

目前，國內諸多醫院已經重視病案復印工作，病案復印研究的最終結果不僅是取代紙質病案，同時能夠加強醫患信息的流通，避免患者與醫生之間存在交流障礙，同時也是加強各層學者與醫院之間的信息交流，能夠有效提高國內醫療專業質量及醫院的工作效率，對臨床具有重要意義[4]。另外，隨著病案復印工作的不斷完善、發展，及信息技術的發展，病案復印已經從紙質轉變更為快速化、簡單化、科學化的電子病案，電子病案已成為醫院信息化研究進展的必然趨勢，已成為醫院信息系統穩定發展的基礎[5]。目前，部分醫院對病案進行計算機掃描后，將患者就診的相關信息輸入硬盤或光盤、微縮膠片中。如今醫院病案復印管理方法較多，也有醫院同時使用幾種方法，取長補短。其中硬盤或光盤是將患者的病案內容通過掃描儀掃描后，將其儲存、轉送至計算機中，將其轉換為圖片，患者的病案信息內容可通過電子病案管理系統進行管理。需要查找病案信息時，通過輸入對應的病案號或光盤號即可獲得。微縮膠卷是將患者的病案信息通過感光攝影技術拍攝后上傳至微縮膠片內，其存在的信息更為真實[6]。在臨床需要查閱病案信息時，則需要借助計算機查閱貯存檔案，同時也可通過網絡復印病案或傳輸病案。

紙質病案被電子病案所替代，是技術發展的必然結果，通過現代的研究技術能夠提高病案復印的管理質量，即通過電子設備儲存、管理等一系列操作，原先的紙質病案再經掃描技術數字化處理。同時病案數據庫的建立有利于病案的提取及存儲，也方便患者病案復印[7]。陳冬連等[8]的研究指出，采用無接觸病案復印服務成為最安全的服務體檢，既滿足了患者的多樣化需求和滿足了患者安全需求，降低了患者的負向情緒，同時緩解了醫療人員不足帶來的線下醫療服務壓力，保障了醫患雙方的生命安全及身體健康。吳櫻文等[9]的研究指出，通過微信平臺進行病案復印的優勢包括減少耗時，增強對患者個人信息的保護程度，可永久保存復印病案申請材料、費用收取與復印提取方便等，彌補了常規病案復印的不足。

2 病案復印的現狀

2.1 病案復印工作中存在的問題

醫療服務的終末環節是病案服務，病案服務的質量與醫患關系密切相關。在臨床病案復印工作人員需根據患者的需要為其調取所需要的病案，在這個過程中，部分患者會常因不知道需要攜帶什么證件或證件不齊，并且患者不理解醫院為什么必須要求提供證件，而病案人員則無法為其提供所需病案；另外，可能部分醫案人員的服務態度冷漠等，導致患者與病案工作人員發生沖突，嚴重影響醫患關系[10-11]。由于病案服務工作與患者的利益直接相關，不僅直接關系到患者的利益，而且會降低患者對醫院的信任度及醫院的信譽[12]。另外，臨床病案復印工作中具體存在患者等候環境差、等候時間長、復印緩解繁瑣、病案工作人員服務意識較為薄弱等，具體現如下。

2.1.1 患者未攜帶證件 病案復印需要根據多個環節如資質審查、調取病案等，而患者并不清楚所需要攜帶的證件，并不知道為什么要攜帶證件及不熟悉病案復印的流程，發生上述情況的原因與醫院對病案復印宣傳不到位有關，僅在病案復印窗口張貼了病案復印所需資料及流程等的公告，若患者未到病案復印窗口了解所需證件及流程，會出現證件攜帶不全等問題，患者需要再返回準備相關證件后，才能拿到病案，整個過程花費時間較多且繁瑣[13]。

2.1.2 病案復印資料內容不全 由于在復印病案時，患者及家屬并不知道病案復印的全部資料，病案科復印人員若未核對患者及家屬所需復印的病案資料，則會導致申請者往返會造成不愉快，甚至引發糾紛[14]。其主要原因是患者及家屬不了解病案復印所需資料，且未事前到病案科或相關部分了解情況，病案科工作人員了解并不會主動幫助患者。

2.1.3 提供病案時出現的問題 若部分歸檔的病案因病案管理工作者不具備較強的責任心，會導致未及時歸檔、他人借閱后未登記或上架錯誤造成在需要提供病案資料時出現問題；另外，患者出院后病案室工作人員未及時回收出院信息或科室未及時報送出院信息，且與科室住院醫生未及時完成病案書寫也會導致提供病案時出現問題[15]。

2.1.4 未注意保護患者隱私 病案復印工作人員為患者及家屬復印資料時復印場所缺乏私密性或不是獨立空間，未注意保護患者的隱私，同時隨意擺放所需病案資料，會導致無關人員看到。另外，醫院工作人員可能存在違規查詢、隨意翻閱患者病案資料等，未保護患者的隱私，導致患者及家屬不滿，甚至造成投訴。

2.1.5 病案科管理不當 病案復印工作量極大，病案工作人員不足，會導致病案工作人員出現不良情緒，降低其工作效率；醫院不夠重視病案復印工作，同時病案工作人員將自己定位于服務患者，且主動為患者服務的意識不強，未能開展有效的服務措施；另外，部分復印設備老化，影響工作效率等原因，會延長病案復印等候時間，導致患者及家屬需多次到醫院才能拿到所需病案復印資料[16]。

2.1.6 等候環境較差 醫院未重視病案復印窗口環境，未增加便民設施，患者等候時間較長，且等候環境較差，可能會增加不良情緒[17-18]。因此，如何解決病案服務過程中存在問題，促進醫患關系的和諧發展，是目前臨床病案人員及患者關注的重點。

2.2 針對病案復印工作中存在的問題制訂改進措施

2.2.1 轉變服務理念 患者在醫院調取病案時，常因證件不全等原因耽誤調取所需病案，在路途遙遠或亟須病案情況下，患者易出現煩躁、不耐煩等負向情緒，從而易與病案工作人員發生矛盾。因此，在針對病案服務工作過程中應根據存在的問題，改進相關措施，具體內容如下：①病案科管理者在病案窗口增加意見本，患者可將在復印病案時遇到的問題及想法、建議等登記在意見本上；同時在患者的隨訪工作中增加病案復印服務；另外，病案科需與醫院其他科室建立聯系渠道，以便掌握患者對病案復印的需求及建議。②對病案工作人員進行職業素質教育，提高其職業素質，同時加強病案工作人員相關業務學習，學習相關法律法規，告知病案工作人員在病案復印過程中需認真細致，確保復印得準確、無誤、清晰、整潔，并堅持以人為本的人性化服務理念。

2.2.2 規范病案復印內容 病案復印內容嚴格根據《醫療事故處理條例》規定進行復印，病案工作人員應根據患者需要如會診復診慢性病審核、健康檔案、入學體檢、申請病退、傷殘鑒定、公檢法調查、合作醫療等主動為其復印相關資料。另外，針對病案復印的不同目的，統一病案復印的內容，充分利用病案資料，且可減少浪費；同時可提高患者及家屬的辦事效率，避免多次往返。

2.2.3 對病案復印流程進行優化 ①病案復印的基礎是病案回收，臨床醫護人員在書寫病歷時把控質量，重視病歷書寫，需在一定的時間內將病案歸檔，能夠確保病案復印工作的順利開展。②在病案復印工作中增加數字化功能，設置病案申請打印一體化自助機在病案復印窗口，根據患者的需求為患者提供病案打印服務，若患者申請資質審查較為簡單，可通過一體化自助機完成掃碼、審核、繳費等一系列操作。③成立新媒體自主復印服務，病案科管理處成立微信公共號預約服務，患者可通過關注公眾號或小程序掃碼，預約病案復印，其能夠享受快遞到家的服務（通過線上申請、審查、繳費等），使患者實現一站式服務。

2.2.4 加強宣傳 ①病案管理處制訂并印發病案復印告知卡，患者就診時，將病案復印告知卡及其他資料一起發放給患者，病案復印告知卡上詳細說明了病案復印需要攜帶的資料及相關流程。②將病案復印相關制度及法規貼在病案復印窗口外墻，詳細說明病案復印的攜帶資料、流程、注意事項、辦理時間、收費、咨詢微信及電話等。③將病案復印的相關事宜在醫院官網及微信公眾號上進行詳細地說明及宣傳。

2.2.5 對基礎設備進行完善 醫院優化提升病案復印的人員配置、辦公設備及工作等候環境等，確保病案復印工作的物質保障。①優化病案復印室的環境，更換升級舊的復印機，同時安裝空調系統，配備充足的工作人員及更加方便的現代化設備。②在病案復印窗口外面配備加熱飲水機，增加舒適座椅，為方便患者隨時了解病案復印的相關事宜安裝電子觸屏，放置報紙雜志。

2.2.6 增設快遞服務 病案科管理處需與快遞方面進行溝通、協調，增加到病案科進行辦理快遞的工作人員，同時對該工作人員進行服務意識及業務能力培訓，提升服務質量及效率。對于各種原因不能來現場辦理的患者，告知患者可通過線上辦理，線上辦理成功后，可通過快遞方式郵遞到患者手里。

2.2.7 加強病案管理 完善醫院病案管理制度，建立健全的病案借閱管理制度，加強病案回收管理制度。借閱人需登記后，由病案工作人員審閱后方可借閱，并需按期歸還，病案工作人員需將病案回歸原位。

綜上所述，病案科是患者對醫院進行綜合評估的最后步驟，是醫院終末服務的窗口單位，其在建設醫患關系方面占據了重要地位。因此，在臨床工作中，醫院應足夠重視病案復印的現狀，不斷改進病案復印過程中存在的問題，同時不斷優化，在強調“以患者為中心”的當下，對病案復印工作人員做好病案復印服務意識的培訓，不斷優化病案復印的流程，不斷提高病案復印工作的服務質量。另外，隨著信息化節奏的加快，社會的不斷進步，病案無紙化是現代化醫院的發展趨勢，電子病案能夠從根本上確保醫院信息系統的平穩、長期發展，因此，在臨床不斷探索電子化病案復印工作中的服務思維，從患者的角度出發，不斷延伸服務內涵。