“胎數落”病因病機及針灸診療思路探析

趙瑩瑩， 劉嘉琳， 黃海城， 許能貴， 易瑋

（廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006）

現代醫學中，復發性流產的定義是至少連續出現3次（包含3次）的自然流產，其發病率在育齡期婦女中為1%～5%，給育齡期婦女造成了不少的身心損害[1]。現代醫學認為，復發性流產的發病原因復雜，與患者的免疫系統、基因遺傳、機體結構及內分泌功能等因素有關[2]，但仍存在至少50%以上的病因暫無法用現代醫學進行解釋[3]，此外，其發病的機制和治療方案至今標準尚未統一。本研究從復發性流產的中醫學病名起源及病因病機展開探討，試析“胎數落”病因病機及針灸診療的思路。

1 復發性流產病名析疑

現代中醫學多將西醫中的“習慣性流產”和“復發性流產”統稱為“滑胎”。2016年《中醫臨床診療指南釋義·婦科疾病分冊》中將小產或墮胎連續出現不少于3次的孕期疾病定義為“滑胎”。在現代醫學中，該病與西醫上所說的習慣性流產、復發性流產相一致。我們研究發現，中醫學中“滑胎”的古義與“數落胎”“數墮胎”本義并不相同，本研究將通過對“滑胎”以及“數落胎”本義的考究，以闡明復發性流產病名的由來。

醫籍文獻中最接近“復發性流產”內涵的記載，最早可以追溯至南北朝的《產經》，其在《醫心方》中存有部分記載。書中將復發性流產稱為“數落胎”，并提供了治療方法：“……作大麥豉羹食之，即安胎。”而最早出現“滑胎”一詞是在隋代巢元方所著的《諸病源候論·妊娠候》。當時“滑胎”的內涵相當于催生的方法，也即“妊娠十月，五臟俱備，六腑齊通……然可預修滑胎方法也”[4]。而書中同時記載的“妊娠數墮胎候”中的“胎數墮”，實為復發性流產的含義。無獨有偶，《經效產寶》作為最早的婦產科專著，也同時記載了“滑胎”和“胎數落”。在《益氣滑胎令易產方論》中提到的“滑胎”亦指催生的方法，通過“潤胎”“益氣”以助孕婦產子。在《胎動不安方論》中提到：“療胎數落而不結實，或冷或熱。”可見“胎數落”更加接近復發性流產的內涵。

唐代孫思邈在《外臺秘要·胎數傷及不長方三首》和《備急千金要方·妊娠諸病第四·胎動及數墮胎第一》論著中，更是直接指明了用于催生的“滑胎”方藥的組成，并說明“滑胎”方藥為針對妊娠十月臨產婦人所使用。在書中也同時記載了“數墮胎”“數傷胎”。這種行文用法與《諸病源候論》《經效產寶》如出一轍，都表明滑胎并非復發性流產的概念，后者才更接近復發性流產的內涵。直到宋代，齊仲甫的《女科百問》是一大突破。書中首次對“數墮胎”的內涵進行了闡述，并明確了“數墮胎”的臨床特點之一，即應期而下，以及強調墮胎連續性的影響，這和現代醫學在復發性流產的定義中強調自然流產的連續性形成呼應。書中提到妊娠三月之時，胎兒為手心包經所養，若婦人不善于護養導致心包經受損，則可出現墮胎之象，而此后懷胎至三月之時，心包經反復受損，則出現連續墮胎之象，如書中所言“后雖再有妊，至其月日，仍前犯之，所以復墮也”[5]。同時，也提出“墜墮驚恐，或吐血下血”都能夠損傷到胎兒。到了明代，張介賓在所著的《景岳全書》里明確區分“滑胎”和“數墮胎”的內涵，為“滑胎”和“數墮胎”專門立論。《景岳全書·墮胎二十六》論述數墮胎之病因為“氣脈虧損”[6]1354。《景岳全書·滑胎三十二》中介紹滑胎是希望達到“生產之期，易而且速”的催生目的，認為想要達到催生的目的，主要在于孕婦本身氣血的盈虛，催生之法則重在培養氣血，在選方上常用五福飲、八珍湯等[6]1357。直到清乾隆四年，太醫吳謙負責編修的《醫宗金鑒》才將“滑胎”的含義等同于現代所言的復發性流產。自此，后世醫家開始將“滑胎”與“數墮胎”“屢孕屢墮”等同含義混用。“滑胎”的含義才開始不再是之前的臨產催生方法，而是接近“復發性流產”的疾病內涵。其中，溫病大家葉天士亦認為“滑胎”是由于氣血不充，而導致的多次流產。近現代中醫婦科學教材將習慣性流產、復發性流產的中醫病名統稱為“滑胎”也來源于此，而對古代傳統醫書中關于滑胎的真正簡明首義則談論甚少，對此問題尤須仔細。

2 “胎數落”中醫病因病機的探究

針對復發性流產的病因病機的分析，最早記載在隋代巢元方的著作，其在《諸病源候論·妊娠數墮胎候》中強調營衛調和、氣血充足對養胎的重要性，而營衛不和，血氣虛損，則導致子宮為風寒所侵，反過來又導致子宮氣血更為不足，不能滋養胎兒導致惡性循環的發生。如原文所言“若血氣虛損，子臟為風冷所居，則血氣不足，故不能養胎，所以致胎數墮”。直至宋代，關于營衛不和，血氣虛損而致復發性流產的觀點仍一直延續。宋代陳自明在《婦人大全良方》中亦提到需要“榮衛調和，經養完全”才能正常生產，導致多次流產的原因是“血氣虛損”[7]。同一時期的齊仲甫在《女科百問》中，除了肯定以上醫家的觀點之外，還強調了連續流產對下一次妊娠的不良影響。文中提到“腰為腎府，女子以系胎”，強調腎與復發性流產的密切關系，所以，臨床上出現腰痛癥狀的孕婦流產的可能性更大[5]。

直到元代，朱丹溪在《格致余論》中補充和提出了不同的觀點，關于“胎自墮”的病因病機，朱丹溪認為熱與虛為因，當平分秋色。既認同血氣虛損為因，“血氣虛損，不足榮養，其胎自墮”，又提出內火、內熱消物，導致虛損的觀點，即文中所載“勞怒傷情，內火便動，亦能墮胎……火能消物……”[8]；但其并不認可《諸病源候論》中風冷傷子臟而墮的說法。明代的萬全則在《廣嗣紀要·妊娠墮胎》里強調男女雙方生活習慣、飲食習慣以及情志方面的影響因素。張介賓在《景岳全書·婦人規》中系統總結復發性流產的病因與病機，不僅總結了明代以前導致氣血損傷的各種病因，包括“先天稟賦、年齡、情志、外傷、飲食”等[6]1354。同時，也汲取了朱丹溪“內熱而虛論”，認為內熱致血動，血動致胎不安或墮胎而使婦人氣血進一步虛損的情況亦常見，且對朱丹溪的“屢墮于某月為某經傷”的觀點也十分認可，并提出習慣性流產的婦人多在懷胎三個月或五至七個月出現流產現象[6]1354。

至清代，醫家對復發性流產有了進一步的認識。對復發性流產“應期而落”這一特點的病因病機，吳鞠通的認識相當精確。《溫病條辨·保胎論二》提出懷胎三個月習慣性流產的產婦常因肝血虛化熱所致，肝熱易懷胎，但血虛者又不利于保胎，因而婦人常出現容易懷胎又容易墮胎的情況，“每殞胎必三月者，肝虛而熱，易成墮胎，蓋肝熱者成胎甚易，虛者又不能保”[9]。此外，書中亦提出了相應的治療方案，即曾在懷胎三月時多次流產的婦人可服用專翕膏加桑寄生、鹿茸等用于保胎。又言“每殞胎必五六月，責之中焦不能蔭胎”，即婦人懷胎五六個月出現胎殞難留與中焦虛損有關，這一點與將要提及的黃元御的觀點不謀而合。黃元御對于復發性流產病因病機的認識總結為因于土氣虛。黃元御認為，婦人無論是在懷胎初期或懷胎后期出現流產癥狀都與土氣虛密切相關。又基于五行生克關系，認為胎孕墮傷源于土氣虛，而土氣虛的根源為命門火衰。命門火衰致腎水澌寒，腎水侮土而滅火，土氣虛不生肝木，導致木氣郁陷，最終導致脾土不足[10]106。《醫宗金鑒》和《續名醫類案》則把復發性流產的病位都定位在沖任二經上。一則認為沖、任二經虛損導致胎不結實，書中批評世人純用滋補，導致胃濕不運生化之源衰而血益少，“蓋胎惟賴血以養……茍血或不足，則胎枯竭而下墮矣”；二則認為沖任血虛責之內火太過，陰陽失衡，陽過盛而致陰受損，也即“其血所以不足之故，皆由內熱火盛，陽旺而陰虧也”，臨床用藥主張黃芩清熱，白術健脾胃。王清任則提出了瘀血致胎墮學說，認為胞宮內先有瘀血是流產的主要原因，并解釋了為何流產前常出現見血癥狀。文中提到“血不能入胎胞，從傍流而下”[11]是由于瘀血占地，瘀血與胎兒互相擁擠于胎胞中，從而使血液無法進入胎胞內而流出體外。

3 “胎數落”針灸治療思路探究

3.1 益氣血、補脾腎、固沖任

對于“胎數落”氣血不足證的治療，可選用足三里、沖陽等穴位以調補氣血為主。胃為水谷之海，胃處中焦，掌氣血化生。“中焦出氣如露……變化而赤為血”[12]116。補益氣血常在足陽明胃經進行選穴。沖陽為足陽明胃經之原穴，具有雙向調節的作用，胃虛實之證皆可據此穴調整，《針灸大成·卷六》云：“沖陽……足陽明胃脈所過為原，胃虛實皆可拔之。”[13]242足三里屬足陽明胃經，通過對足三里進行針刺治療可強體魄，益氣血，氣血足，使胞脈得以生長。《針灸大成·卷六》言：“三里……足陽明胃脈所入為合土……主臟氣疲憊，真氣不足……。”[13]240針刺沖陽與足三里可增強實胃氣、益氣血的功效。

對于“胎數落”脾腎不足證的治療要注重溫補脾腎，可選用命門、背腧穴等。命門位于后正中線上，處于兩腎之間，屬督脈。督脈是陽脈之海，針刺命門可激發周身之陽氣。命門亦是人體元氣之根本，于男子而言，其為藏精之所，于女子而言，其為系胞之處。命門與腎氣關系密切，對人體先天之陰陽均有很好的調節作用[10]111。且清代黃元御亦曾提出脾土虛致胎隕源于命門火衰一說，可見，針刺命門以激發先天之元氣，使命門之火不衰，命門之火不衰則脾土不絕，胎自得安。《類經》記載，五臟脈氣皆出于足太陽經，其上腧穴是為五臟之俞。人體五臟之氣在背部匯聚于背俞穴，針刺此穴可調節五臟之氣。同時，背俞穴位處膀胱經上，與督脈并行，通過針刺背俞穴亦可調節周身之經氣。腎是先天之本，為胞宮所系之處，其背俞穴是腎俞穴。脾是后天之本，輸津液而灌四旁，其背俞穴為脾俞穴。針刺此二穴，是謂先后天之本同時醫治。此外，三陰交是足三陰經（肝脾腎）相交之腧穴，可同時調整此三條經絡的氣血運行及其相關臟器功能，亦可相配使用。

若是沖任不固，可選用氣海、氣沖、列缺等補沖任。氣海穴屬任脈，任脈是陰脈之海，與妊娠病關系密切。氣海穴為任脈之氣匯聚之處，可調節任脈虛損之證。《針灸大成·卷七》曰：“主臟虛氣憊，真氣不足，一切氣疾久不瘥……。”[13]307氣沖穴屬足陽明經，是沖脈的起始處，沖脈之氣在氣沖一穴處與足陽明經之氣交會[10]83，針刺氣沖穴可調用足陽明胃經氣血以補沖脈不足。列缺、公孫分別交于任沖二脈，此二穴均可與氣海、氣沖相配使用，以加強固護沖任二脈的作用，沖任固則胎可安。

上述腧穴除行針刺手法進行調補之外，艾灸亦不失為一種很好的補益手法，尤其在人體氣血極度虛弱的狀態下，艾灸的溫補功效更具備優勢。經言：“諸小者，陰陽形氣俱不足，勿取以針……。”[12]15即在人體氣血均明顯不足的狀態下，不倡導進行針刺刺激。但在這種情況下，艾灸可發揮其陰陽并補的作用，剛好可彌補針刺的不足。經言：“針所不為，灸之所宜……陰陽皆虛，火自當之。”[12]143

3.2活血化瘀、理氣通經

對于以瘀血為主的實證，可選用關元、膈俞、血海等具有活血化瘀功效的穴位。針刺關元穴可以下瘀血、疏通胞宮閉阻，《針灸甲乙經》中言，關元穴可主“女子絕子，衃血在內不下”。《針灸大成·卷七》言：“關元……主臍下結血……胞門閉塞。”[13]306-307膈俞是血會，《針灸大成·卷六》云：“血病治此。蓋上則心俞，心生血，下肝俞，肝藏血，故膈俞為血會。”[13]263膈俞具有祛瘀生新、活血化瘀的作用，可主治一切血證。心俞、肝俞分別為心臟、肝臟的背俞穴，可調整心肝兩臟器的功能，可與膈俞相配使用。血海位處足太陰脾經，血海可用于治療血液相關疾病，具有化瘀通絡止痛之功效，可用于醫治婦科血證。《針灸甲乙經》言：“婦人漏下，月閉不通……血海主之。”在祛瘀的同時，可配合理氣的腧穴。理氣離不開肝經的調節作用，可選用太沖、肝俞此二穴與膈俞、關元、氣海等相配使用。

除針刺上述腧穴之外，亦可選擇刺絡放血的方式祛瘀血。《靈樞經》對刺絡放血療法的介紹十分詳細，首先是對絡脈的認識，《靈樞經·經脈第十》指出“經脈常不可見也……脈之可見者皆絡脈也”[12]38。絡脈于體表可見是刺絡放血的前提。其次是對絡脈的致病機理的認識，《靈樞經》認為絡脈致病與瘀血凝聚不散有關，且久可成為積聚類疾病[12]131，絡脈傷可致瘀，而瀉絡則可祛瘀、通痹阻。經言：“菀陳則除之者，去血脈也。”又言：“久痹不去身者，視其血絡，盡出其血。”[12]20因此，對于瘀血所致的胎殞難留，亦可選擇刺絡放血的方法以祛瘀生新。

4 結語

中醫對復發性流產的認識歷史源遠流長，與其定義最為相近的應為“胎數落”。“滑胎”一詞最早的含義與現今所指的復發性流產不同，“滑胎”在清乾隆四年以前實為臨產催生的方法，而“數墮胎”“胎數落”才更接近復發性流產的含義，在閱讀文獻及古籍時，切不可將其混淆。歷代中醫認為，復發性流產發病的病因及發病的機制有虛實之別，各有千秋，自成體系，尤其對自然流產頻率的連續性即“應期而落”這一特點的認識相當精確。據病因病機的不同，針灸在治療復發性流產時須做到明辨虛實，虛則益氣血、補脾腎、調沖任，實則活血化瘀兼以理氣通經。