腹腔內補片植入修補術的歷史、現狀與展望

曹 楨，劉子文

（中國醫學科學院北京協和醫學院 北京協和醫院基本外科，北京，100730）

腹壁缺損的治療目前已相對成熟，但對全球疝和腹壁外科醫師而言仍富有挑戰性。開放手術修補缺損需廣泛游離前腹壁組織，術后切口發生感染風險較高，一定程度上延長了住院時間，為改善此問題，學者們將腹腔鏡技術與開放術式的理念相結合提出許多新技術。盡管隨著新材料的創新、新技術的探尋及腔鏡平臺的更新換代，腹腔內補片植入術（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）目前仍是治療腹壁缺損的主流術式。本文現就IPOM 的歷史演變、發展現狀及展望作一綜述。

1 IPOM 的歷史演變

在腹腔鏡技術的蓬勃發展及廣泛應用下，1972 年Bourgeon 首次提出腹腔內補片修補術的概念，實現了腹壁到腹腔修補的轉變。1992 年Toy 等聯合報道腹腔內補片修補術治療腹股溝疝[1]。1993 年LeBlanc 等將腹腔內補片修補理念應用于腹壁切口疝的治療，開創了腹腔鏡腹壁切口疝修補術的新模式，憑借微創、腹壁創傷小、切口并發癥少、美觀等優勢，得到患者的選擇，更成為切口疝修補術的主要推薦術式。隨著技術的不斷進步，不僅局限于半月線疝、腰疝等原發性腹壁疝或較小切口疝的治療，也已逐漸用于腹直肌分離、腹壁腫瘤等復雜或巨大腹壁缺損的修補，腹腔鏡IPOM 較低的術后切口感染率使其更適于容易發生感染的患者，如肥胖、合并糖尿病、免疫功能障礙等。

在IPOM 的發展歷程中，最具代表性的是腹壁功能的重建。在發展早期、中期，疝外科醫生多選擇不關閉缺損。因其帶來的一系列手術并發癥（血清腫、復發、補片膨出等），使外科醫生意識到關閉缺損的重要性與必要性[2]。國際內鏡疝學會于2014 年在《腹腔鏡腹壁切口疝治療指南》中明確指出，腹腔鏡腹壁切口疝修補術并不是無張力修補，應使腹壁保持一定程度的生理張力[3]。同年，我國《腹壁切口疝診療指南（2014 年版）》亦指出，在切口疝治療中，盡可能關閉疝缺損以增強患者腹壁功能[4]。疝和腹壁外科部分學者認為，切口疝的修補不僅是缺損的修補，更應注重重塑腹壁、增強功能，因此提出腹腔鏡切口疝修補術“加強法”（IPOM-Plus或IPOM+）的概念，即為關閉缺損。不關閉缺損的IPOM 稱為“標準IPOM（sIPOM）”或“橋接IPOM”。

2 IPOM 的發展現狀

2.1 腹腔內補片修補術在腹股溝疝中的應用 1991 年Arregui 報道腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal，TAPP）治療腹股溝疝；1992 年Toy 等應用IPOM治療腹股溝疝；同年，Mckernan 提出腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術（totally extraperitoneal，TEP）。TAPP、IPOM、TEP 成為腹腔鏡腹股溝疝修補術的主要術式，因其微創優勢得到疝外科醫生的青睞。20 世紀90 年代的研究表明，因IPOM 術后并發癥較多、復發率較高逐漸在腹股溝疝的治療中淘汰，TAPP 及TEP 已廣泛用于腹股溝疝的治療。TAPP、TEP 適于絕大多數腹股溝疝患者，但對有保護精索需要、下腹部放療史、既往多次下腹部手術史、多次復發疝、心肺狀況不能耐受長時間手術的患者，因其腹股溝管后壁、腹股溝區腹膜及腹膜前間隙可能存在纖維化，可選擇IPOM，既可避免精索損傷、腹膜剝離困難，又可縮短手術時間[5-7]。此類患者選擇IPOM 可降低解剖腹膜前間隙帶來的相關并發癥，但術后復發率較高，究其原因可能是選用補片規格較小、補片由Cooper韌帶滑脫及固定不牢導致移位等。部分學者認為此類患者應采用前入路方式修補，Andersen 等回顧性分析2004～2010 年為37例腹膜纖維化腹股溝疝患者行IPOM 的臨床資料，與Lichtenstein 相比，IPOM 在術后再次復發、疼痛方面具有一定優勢[8]。針對此類罕見、復雜腹股溝疝患者，最佳治療方案仍存有爭議，IPOM 可作為外科醫生考慮術式之一。

2.2 腹腔內補片修補術在腹壁缺損中的應用 IPOM 已在腹壁缺損的治療中得到廣泛應用，可在機械強度的支撐下恢復部分腹壁功能。橋接IPOM 是修補小、中型切口疝及缺損＜10 cm 腹壁疝成熟有效的術式。因橋接IPOM 存在一定局限性，在此基礎上重大改進即為加強IPOM，強調腹壁缺損的關閉。此術式的經驗證實，可進一步減少術后復發、血清腫及補片膨出等并發癥的發生[9]。美國胃腸內鏡外科醫師學會指出腹壁缺損是否關閉由外科醫師決定，但證據等級為弱推薦，仍需高質量研究證實[10]。根據關閉缺損的方式可分為體外與體內關閉、連續或間斷關閉。體外關閉可通過縫合線穿引器經皮穿刺懸吊，體表刺傷的數量可能增加切口感染、縫合肉芽腫及影響術后美觀等；體內關閉可通過腹腔內直接縫合得以實現，但對縫合要求較高，對術者而言相對具有難度，應根據自身技術水平選擇合適的縫合方式。大多數學者采用0～2 號不可吸收縫線關閉缺損，且間斷縫合間距為1 cm[11]，國際內鏡疝學會推薦使用不可吸收縫線關閉缺損[12]。相較于橋接IPOM，加強IPOM 可關閉缺損，但當缺損＞10 cm 時，即使降低腹腔內壓力，仍存在張力關閉的可能性，此時推薦采用內鏡下組織分離技術。1990 年內鏡下組織分離技術由Ramirez 等提出，實現在加強IPOM 基礎上治療腹壁疝或切口疝[13]。但隨著腹腔鏡腹壁切口疝修補術的不斷發展，巨大腹壁缺損對IPOM 而言已不再是障礙；文獻報道，加強IPOM 最大可關閉的缺損寬度為14 cm，但部分患者存在一定危險因素，如肥胖、腹壁順應性差等，即使缺損＜10 cm，仍存在張力關閉現象[14]。基于以上情況，推薦使用一些臨床參數評估患者采用加強IPOM 關閉缺損的可能性，包括身體質量指數、性別、年齡、缺損位置等。

補片的應用是腹壁缺損修補的核心，IPOM 需采用腹腔內防粘連補片，多為組織隔離補片，為具有防粘連涂層的全微孔材料或帶微孔材料的復合補片，植入體內后隔離層約2周吸收，新生腹膜約10 d 長入，可達“腹膜化”效果。最新研究認為，可將IPOM 修補理念理解為腔鏡下Sublay 術式，補片的防粘連涂層吸收后，合成補片被新生腹膜包裹。如因補片鋪展不平，腹膜化后未能完全包裹，易致合成補片對腹腔內臟器的侵蝕，引起術后腸粘連、腸梗阻、腸瘺等并發癥[15]。目前，對于IPOM 所用補片的類型缺乏相關指南，外科醫生根據自身經驗使用補片，各種防粘連補片各有千秋，仍待進一步多中心隨機對照研究評估其使用及相關并發癥，為指南制定提供依據。

補片的重疊是決定手術效果及術后并發癥的關鍵，尤其合并糖尿病、腹直肌分離等危險因素的患者[16]。LeBlanc 為明確補片重疊面積對腹壁疝修補術后疝復發的影響程度進行Meta 分析，結果表明在腹腔鏡腹壁疝修補術中，疝復發的風險隨補片重疊面積的增加而降低[17]。因此，國內外專家曾廣泛認為，補片與缺損周圍的正常組織應重疊至少3～5 cm。Hauters 等對213例行橋接IPOM 的切口疝或腹壁疝患者進行前瞻性研究，結果發現補片與缺損面積比值而非補片重疊程度是預測疝復發的重要危險因素[18]。根據補片重疊程度修補缺損的方式已于2019 年國際內鏡疝學會發布的腹腔鏡腹壁疝、切口疝治療指南中所摒棄，推薦IPOM 選擇補片時應依據補片與缺損面積比值＞16∶1 或半徑比＞4∶1 進行修補[12]。

補片的固定方式與手術效果、術后患者生活質量息息相關，如何有效固定一直是國內外專家討論的問題。適當地將補片固定于腹壁是IPOM 修補的前提，現固定方式包括縫線、固定器釘合、醫用膠或這些技術相互組合。采用縫線直接縫合因角度問題存在一定難度，有學者采用機器人縫合固定可相對簡化操作。Chan 等回顧分析84例行加強IPOM 修補（補片與釘槍數量比≤4∶1）74例行加強IPOM 修補（補片與釘槍數量比＞4∶1）的腹壁疝或切口疝患者的臨床資料，隨訪結果表明，對于有復發風險因素的腹壁疝與切口疝患者，加強IPOM 修補中釘槍數量的選擇應依據補片與釘槍數量比≤4∶1 的標準[19]。部分學者認為，穿透性固定方式（縫線、可吸收或不可吸收釘槍等）可導致術后急性或慢性疼痛、腸瘺，甚至心包填塞，建議使用非穿透性固定方式（醫用膠），這種膠粘技術能在很大程度上消除補片表面與腹膜間的間隙，有效減少血清腫的形成、補片移位及疝復發的風險[20]。Wilson 為138例切口疝患者行IPOM 修補，采用醫用膠固定補片，隨訪40 個月以上，結果表明氰基丙烯酸酯醫用膠固定補片是安全、可行的，術后血清腫較少，可減少穿透腹膜相關并發癥的發生[21]。有學者針對Wilson 的結果提出異議，醫用膠僅是將補片與腹膜相貼附，但補片應完全固定于腹壁，以防止從柔韌的腹膜上移位[22]。醫用膠固定機械力量相對薄弱，在特定病例如小、中型缺損患者中適用，但在較大缺損時仍建議有創固定。2011 年機器人技術開始應用于疝修補術，2014 年獲美國FDA 認證。由于其優越的人體工程學特征，在關閉缺損、補片固定等方面具有顯著優勢。機器人技術解決了腹腔鏡檢查的局限性，明顯提高了靈敏度。大多數疝外科醫生行腹腔鏡腹壁切口疝修補術與機器人腹壁疝修補術時，通常選用機器人IPOM 術式。Fuenmayor 等回顧分析31例行機器人腹壁疝修補術加強IPOM 的腹壁疝或切口疝患者的臨床資料，結果提示，機器人IPOM 安全、有效，可考慮作為一線治療方案[23]。

加強IPOM 術式在過去近十年得到廣泛應用，眾多臨床研究亦肯定了其治療效果。從術后并發癥角度，加強IPOM相較橋接IPOM 可能具有更好的療效，但患者術后生活質量尚不清楚。Saijo 等對14例行橋接IPOM 患者、19例行加強IPOM 患者的術后生活質量采用36 項簡表調查分析進行評分，結果顯示，術后1 年生活質量均優于術前，加強IPOM 在減少術后血清腫方面具有一定優勢，但兩種術式在生活質量方面差異無統計學意義[24]，考慮系該研究為回顧性研究、樣本量較少、兩組患者基線不同等造成。加強IPOM 雖在腹壁缺損關閉方式、補片固定及重疊方式等方面取得了滿意的研究結果，但尚未建立標準化的治療方案且推薦證據水平仍較低，仍需前瞻性、高質量、大宗隨機對照臨床研究證實。

3 IPOM 的展望

IPOM 在過去近30 年中得到迅猛發展，是現階段腹腔鏡腹壁切口疝修補術的主流術式。雖在腹壁缺損的關閉、補片重疊及固定方面已逐漸達成共識，但其治療效果目前仍不滿意。未來發展的三大方向為:新材料的創新、新技術的探尋及腔鏡平臺的更新換代。

IPOM 的理念趨于完美，但尚缺乏理想修補材料的支撐。盡管腹腔內補片多為防粘連補片，有學者試圖采用液體抗粘連劑，其被認為是可快速降解的腹膜保護劑，其降解率及可耐受性仍存疑，且對機體而言仍是異物，可引起急性或慢性免疫應答反應、炎癥、腸粘連、腸梗阻、腸瘺等腹腔內并發癥，甚至導致潛在的更嚴重的術后并發癥，如補片感染、慢性疼痛、再次手術困難等。目前，市場上不同類型防粘連補片對機體的影響尚未明確，當務之急是新材料的創新，研發出一種具備類似腹膜結構又像肌筋膜般可增強腹壁結構的完美補片，IPOM 的前景會更加廣闊。目前IPOM 技術相對成熟安全，外科醫生可針對其適應證熟練施術。然而現階段修補材料的限制推動了在IPOM 理念基礎上不斷探索新的術式，更加強調微創與腹壁功能重建的概念[25-26]。腹壁功能的重建不僅只是恢復腹壁的完整性、功能性，更應盡可能避免過多的分離腹壁組織。近年，腔鏡平臺在外科領域內以突飛猛進的速度更新換代，涌現出單孔腹腔鏡、3D、4K、達芬奇等一系列新設備。腔鏡平臺的操作性強、靈活便捷，進一步推動了IPOM 的發展。術式的不斷進步離不開腔鏡平臺的依托，相信基于更新的設備，腹壁缺損的治療會擁有更佳的解決方案。

綜上，IPOM 修補腹壁缺損遠未達到理想腹壁功能重建的要求，應依據患者缺損部位、缺損大小及是否合并其他疾病進行個體化的選擇。可以預見的是，新材料的創新、新技術的探尋、腔鏡平臺的更新換代對未來手術效果的提升會起到關鍵的促進與幫助作用。