金威爾教授從肝脾辨治小兒目劄經(jīng)驗(yàn)

石楠楠，曹明芳 指導(dǎo)：金威爾

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合眼科研究所，福建 福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

目劄是指胞瞼不自主地頻頻眨動(dòng)為主要表現(xiàn)的外障眼病，又名為目連札、小兒病目連劄、小兒劄?zāi)俊０€一開(kāi)一合稱(chēng)之眨眼或瞬目，是一種保護(hù)性的不隨意運(yùn)動(dòng)，為正常生理現(xiàn)象，但不自主地頻頻眨動(dòng)則為病態(tài)［1］，西醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“兒童異常瞬目癥”。有研究顯示：兒童異常瞬目與環(huán)境、生化、心理因素及眼部疾病等有關(guān)［2］。現(xiàn)今眼科門(mén)診中發(fā)現(xiàn)小兒異常瞬目發(fā)病率逐年增加，給家長(zhǎng)和患兒帶來(lái)許多困擾。金威爾教授（下稱(chēng)“金師”）系福建省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合眼科教學(xué)、臨床、科研40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)治療老年性黃斑變性、白內(nèi)障、青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、眼底出血、小兒目劄等疾病。筆者有幸侍診于左右，聆聽(tīng)金師教誨，獲益頗豐，現(xiàn)將其診治小兒目劄的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 目竅易受風(fēng)邪，上擾清竅

金師認(rèn)為目劄病因多樣，究其本源，不外“風(fēng)邪”致病。目系五臟六腑精華所結(jié)，內(nèi)連臟腑，外鑒萬(wàn)物，如《靈樞·大惑論》載：“目者，五臟六腑之精也，營(yíng)衛(wèi)魂魄之所常營(yíng)也，神氣之所生也。”而目竅居上位，受清陽(yáng)所養(yǎng)，是為清竅，《眼科闡微·總論》曰：“十二經(jīng)絡(luò)，三百六十脈絡(luò)，皆一身精氣上升，入通靈空竅，而為光明”，亦闡述了目為清竅，乃先天之空竅，受清陽(yáng)所養(yǎng)。“高頂之上，唯風(fēng)可及”，因目居高位，故易遭風(fēng)邪侵襲［3］。傅仁宇所撰《審視瑤函》集明以前眼科之大成，其描述目劄病因?yàn)椋骸澳縿炚撸斡酗L(fēng)也，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重而不能任，故目連劄也”。《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》亦有言：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而上于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目……故目連扎也。”［4］金師認(rèn)為小兒目劄不論內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)皆可致病，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，表明一切風(fēng)邪所致頭暈、目眩、震顫，均從肝論治。《幼幼集成·目病證治》中也將目劄病因歸于肝風(fēng)：“目連札者，肝有風(fēng)也”。《四圣心源·六氣解》中亦有關(guān)于風(fēng)與肝的記載：“風(fēng)者，厥陰木氣之所化也，在天為風(fēng)，在地為木，在人為肝”。由此可見(jiàn)，“風(fēng)邪”是目劄的主要致病因素，故金師在臨證過(guò)程中常囑咐學(xué)生問(wèn)診時(shí)應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)小兒是否感受外邪，抑或是因七情、飲食內(nèi)傷致病。蓋風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易襲陽(yáng)位，風(fēng)邪上擾頭目清竅，或肝木風(fēng)動(dòng)，上擾于目，都可導(dǎo)致目劄。

2 肝開(kāi)竅于目，胞瞼屬脾

《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血?dú)庵c脈并為系，上屬于腦，后出于項(xiàng)中。”這將骨、筋、血、氣、肉五體對(duì)應(yīng)腎、肝、心、肺、脾五臟，從而聯(lián)系目中各部位。在《內(nèi)經(jīng)》之后又進(jìn)一步將這種相屬關(guān)系歸納為五輪。《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》有言：“謂之輪者，目睛運(yùn)動(dòng)如輪之意也。”［5］金師認(rèn)為五輪與臟腑聯(lián)系密切，通過(guò)“司外揣內(nèi)”，由外在表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)疾病內(nèi)在本質(zhì)，即為“輪標(biāo)臟本”。根據(jù)小兒目劄的臨床表現(xiàn)，金師認(rèn)為本病主要是筋失濡養(yǎng)、肌肉約束不能所致，而“肝在體合筋”“脾在體合肉”，因此目劄的病位主要在肝、脾。

金師基于五輪學(xué)說(shuō)及臟腑辨證，強(qiáng)調(diào)治療該病時(shí)應(yīng)該重視“目竅于肝，胞瞼屬脾”之說(shuō)。小兒目劄病因與風(fēng)邪有關(guān)，肝為剛臟，主升主動(dòng)，肝常有余，故容易生風(fēng)，風(fēng)則震動(dòng)眼部筋脈使其痙攣，引起眼瞼不適，不自主眨動(dòng)，故目劄發(fā)病與肝臟密切相關(guān)。小兒目劄表現(xiàn)為胞瞼頻頻眨動(dòng)，五輪學(xué)說(shuō)中胞瞼屬于肉輪，在臟合脾，脾與胃相表里，故肉輪疾病也與脾胃功能異常相關(guān)［6］。《蘭室秘藏·諸脈者皆屬于目論》提出：“五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目。脾者，諸陰之首也。目者，血脈之宗也。故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣”。指出脾主運(yùn)化水谷精微，化生精氣上貫于目，故目劄的發(fā)生與脾的功能失常亦密切相關(guān)。

是以小兒目劄病位在肝、脾，且小兒“純陽(yáng)”之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，“肝常有余，脾常不足”，故金師認(rèn)為小兒在生長(zhǎng)發(fā)育期間易感受風(fēng)熱之邪，邪熱亢盛，引動(dòng)肝風(fēng)，上擾頭目清竅，而致兩目頻眨；或由于情志不暢，欲望不遂，“五志過(guò)極皆可化火”，肝火上炎，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，內(nèi)風(fēng)上擾而目瞬頻頻；或因飲食不節(jié)或偏嗜，脾胃運(yùn)化失常，土虛木乘，肝陽(yáng)偏亢，陽(yáng)旺火灼，耗傷津液而致胞瞼頻頻眨動(dòng)。

3 治分虛實(shí)，調(diào)和肝脾，熄風(fēng)止劄

金師依據(jù)《審視瑤函》中治則“務(wù)宜審其邪正之虛實(shí)，當(dāng)首驅(qū)其有余邪氣，而后補(bǔ)其不足之正氣”，治療小兒目劄時(shí)遵循“急則治標(biāo)清熱止劄，緩則治本健脾補(bǔ)肝”，分為肝熱證和脾虛證分別治之，將調(diào)和肝脾、升清明目、熄風(fēng)解痙止劄貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中，以自擬肝熱目劄停方、脾虛目劄停方隨證加減，取得較好療效。

3.1 肝熱證 癥見(jiàn)：胞瞼頻頻眨動(dòng)，干澀，刺癢，畏光，白睛微紅，煩躁喜怒，瞼內(nèi)面顆粒叢生或有眵干，舌紅，苔薄，脈數(shù)。治以清熱平肝明目，熄風(fēng)解痙止劄，佐以消食健脾。予以自擬肝熱目劄停方，組成：石決明（先煎）15 g，鉤藤9 g，蟬蛻9 g，白芍15 g，甘草9 g，枸杞子12 g，菊花6 g，密蒙花9 g，赤芍12 g，白術(shù)6 g，麥芽9 g，谷芽9 g，雞內(nèi)金6 g。用法：水煎服，每日1劑，分溫二服。方中鉤藤、蟬蛻、石決明平肝熄風(fēng)止劄，菊花、密蒙花清熱養(yǎng)肝明目；合生地黃、白芍、枸杞子“補(bǔ)肝體，助肝用”；白芍、甘草酸甘化陰，舒筋解痙；赤芍涼血活血，以收“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之效；“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，佐以谷芽、麥芽、白術(shù)健脾消食助運(yùn)。全方調(diào)和肝脾，平衡氣血陰陽(yáng)，則目劄自止。金師強(qiáng)調(diào)若目劄遷延日久，久病入絡(luò)，可加入少量活血化瘀之品。但若是因虛致瘀，則切勿一味使用活血之品，以致傷正，而犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒，導(dǎo)致病久不愈。

3.2 脾虛證 癥見(jiàn)：雙眼胞瞼頻頻眨動(dòng)，眼干澀，常喜揉拭，白睛微紅，干燥無(wú)澤，形體消瘦，飲食偏嗜，舌淡胖，苔薄白，脈濡。治以健脾升清明目，熄風(fēng)解痙止劄，佐以消食和中。予以自擬脾虛目劄停方，組成：黃芪12 g，黨參12 g，葛根10 g，升麻3 g，蔓荊子9 g，黃柏3 g，白芍15 g，甘草6 g，蟬蛻6 g，鉤藤6 g，天麻6 g，赤芍9 g，茯苓12 g，白術(shù)6 g，雞內(nèi)金6 g，谷芽12 g，麥芽12 g。用法：水煎服，每日1劑，分溫二服。本方是《脾胃論》益氣聰明湯加減方，益氣聰明湯益氣升清明目；小兒“肝有余而脾不足”，肝陽(yáng)上亢，故佐以蟬蛻、鉤藤、天麻以平肝熄風(fēng)解痙；赤芍涼血活血；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣；佐以雞內(nèi)金、谷芽、麥芽消食和中。加減：兼腹脹、便溏者去黃柏；陰寒證候明顯者加肉桂心1～3 g以溫腎助陽(yáng)。

病例介紹

王某，男，9歲，初診日期：2019年10月19日。患兒兩目頻眨3個(gè)多月，自覺(jué)雙目干澀，伴有癢感，無(wú)眼紅、眼痛，無(wú)分泌物增多，無(wú)視物不清、視物變形等癥狀，家長(zhǎng)代訴患兒近期經(jīng)常使用電子設(shè)備，平素性格急躁易怒，既往有過(guò)敏性鼻炎病史。專(zhuān)科檢查：雙眼視力（VOU）：0.8；眼壓（IOP）：指壓正常；淚膜破裂時(shí)間（BUT）：右眼5″，左眼6″。雙眼上瞼結(jié)膜及穹窿部結(jié)膜可見(jiàn)少許濾泡，球結(jié)膜輕度充血，角膜透明，角膜熒光染色陽(yáng)性，前房中深，虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼晶體透明，眼底未及。辰下：雙眼胞瞼不自主頻頻眨動(dòng)，雙目偶有癢感、干澀，納尚可，小便調(diào)，大便干，1～2 d 1次，寐欠安，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：兒童異常瞬目癥、過(guò)敏性結(jié)膜炎、干眼癥。中醫(yī)診斷：小兒目劄；辨證：肝熱目劄證。治法：清熱平肝明目，熄風(fēng)解痙止劄。方藥：石決明（先煎）9 g，蟬蛻6 g，白芍9 g，甘草6 g，密蒙花9 g，菊花5 g，生地黃9 g，當(dāng)歸5 g，川芎3 g，木瓜9 g，遠(yuǎn)志4 g。7劑，水煎煮，每日1劑，分溫二服。口服中藥的基礎(chǔ)上予以鹽酸奧洛他定滴眼液、聚乙二醇滴眼液點(diǎn)雙眼，每日2次。并且囑咐患兒減少使用視頻終端的時(shí)長(zhǎng)，告知家長(zhǎng)因小兒性情急躁，切忌謾罵訓(xùn)斥患兒，需要悉心耐心教導(dǎo)，給予一定鼓勵(lì)與幫助。

2019年10月26日二診：雙眼干澀癥狀較前緩解，胞瞼頻頻眨動(dòng)癥狀稍好轉(zhuǎn)，近期稍有煩躁，自覺(jué)口苦，余無(wú)不適，舌脈同前。上方加柴胡5 g，黃芩5 g，續(xù)服7劑。后家長(zhǎng)代訴患兒目劄癥狀好轉(zhuǎn)，續(xù)治2個(gè)月，諸癥悉愈。

按：由于小兒成長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，性格尚不健全，自主控制能力差，易興奮爭(zhēng)吵，急躁易怒。“五志過(guò)極皆從火化”，肝火上炎，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，內(nèi)風(fēng)上擾頭目清竅而目瞬頻頻，故本案金師以肝熱目劄停方加減治療。方中石決明、蟬蛻平肝熄風(fēng)；密蒙花、菊花清肝明目；“肝體陰而用陽(yáng)”，合芍藥、甘草酸甘化陰，柔肝緩急；“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，生地黃、芍藥、當(dāng)歸、川芎組成四物湯以奏涼血活血之效；佐以木瓜舒筋解痙止劄，遠(yuǎn)志安神益智。二診患兒自覺(jué)煩躁、口苦，故加柴胡、黃芩和解少陽(yáng)。諸藥合用，肝熱除，氣血和，則風(fēng)自滅，目劄止。

4 討 論

金師從“肝脾”論治目劄，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，從個(gè)體化辨證治療小兒目劄，收效甚佳。金師在臨證上以五輪為標(biāo)，五臟為本，以風(fēng)邪立論，責(zé)之肝、脾。對(duì)初發(fā)病人貫徹“急則治標(biāo)、緩則之本”的治則，癥狀緩解后，則根據(jù)后續(xù)情況予以調(diào)和肝脾，使氣血陰陽(yáng)平和，達(dá)到熄風(fēng)解痙止劄的效果。治療上遵“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，以調(diào)和肝脾，升舉清陽(yáng)，熄風(fēng)解痙止劄為治則，辨證施治，隨證加減。金師常常告誡學(xué)生臨證用藥首先須注意病程長(zhǎng)短，久病入絡(luò)，可酌情加入少許活血化瘀之品，應(yīng)用清熱藥應(yīng)避免“苦寒傷陰”之弊，需時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣；其次，要知常達(dá)變，小兒臟腑輕靈，易趨康復(fù)，在臨證過(guò)程依據(jù)“輪標(biāo)臟本”的原則，前期治標(biāo)止劄，熄風(fēng)解痙，中后期則需固本清源，調(diào)和臟腑；最后，小兒出生后無(wú)時(shí)無(wú)刻不在生長(zhǎng)發(fā)育中，年齡越小，生長(zhǎng)越速，體內(nèi)精血、津液等物質(zhì)常不足，小兒性格不健全，自主控制能力差，易興奮爭(zhēng)吵，故在中西醫(yī)結(jié)合治療基礎(chǔ)上，飲食調(diào)養(yǎng)、情志療法亦不可忽視。