《孫子兵法》對于臨床醫學專業實習教學改革的應用探討

齊宏順 張 玉

《孫子兵法》是中國古代的著名軍事著作，其軍事思想被廣泛應用于軍事、商業和教學等領域。臨床醫學專業是我國醫學教育的主體，臨床實習是臨床醫學教學的重要環節，是培養合格的醫學畢業生的重要教學內容。目前，臨床醫學專業教學面臨從傳統的以疾病為中心的模式到以學生為中心的模式，再到以病人為中心的模式的三階段轉變；而且，當代醫學學生的接觸面廣，思想活躍，傳統的課堂講授的教學方法無法完全適應學生的培養要求，特別是在以臨床實踐為主實習教學階段，簡單的師徒帶教的模式無法滿足學生臨床學習的要求。為了使教師和學生適應教學培養模式的改革，培養出適應臨床工作，能夠防病治病的合格的臨床醫學畢業生，需要臨床教師和學生共同努力，使出渾身解數，其難度不亞于贏得一場軍事行動。在臨床醫學教學改革過程中，希望通過應用《孫子兵法》的思想，在臨床實習教學的各個階段探索改革的方式方法，爭取更好地培養出合格的臨床醫學畢業生。

一、做好教學準備工作

（一）完善教學制度

充分準備才能取得勝利。《孫子兵法·計篇》說：“夫未戰而廟算勝者，得算多也；未戰而廟算不勝者，得算少也。多算勝，少算不勝，而況于無算乎！”強調在開始作戰前，必須經過周密的偵查、分析、思考和謀劃，才能有把握取勝，即不能打無準備之仗。如果把臨床教學比做是一場戰爭，那么也要在戰斗前進行認真充分的準備。準備工作貫穿教學工作的各個環節和全部過程，是一個系統工程。孫子說：“故經之以五事，校之以計，而索其情，一曰道，二曰天，三曰地，四曰將，五曰法。”所謂“法”，在教學工作中是制度和規范，在醫院層面及時制定教學管理制度和激勵制度，在教研室層面是依據新的教學大綱修訂新的教學制度和規范。原有大綱注重知識層面，有掌握、熟悉和了解等層面的培養要求；為適應培養學生臨床能力、以病人為中心的教學改革的要求，注重臨床素質、學習能力和人文目標的培養要求，新修訂教學大綱的內容注重以病人為中心的臨床診治能力的培養，增加了人文關懷的內容，使得教學改革工作有了新的依據和規范。

（二）完備教學設施

教學工作的開展要有合適的教學設施，臨床技能的培訓不能僅僅依靠課堂的講授。《孫子兵法·地形篇》說：“夫地形者，兵之助也”。現代醫學的對象是病人本身，但是教學工作不可能完全依靠病人完成。臨床教學離不開教學場地和各種教學設備，包含各種軟硬件設施。在硬件方面，工欲善其事必先利其器，圍繞完善教學培訓設備，結合臨床醫學內、外科各專業的學科建設工作，我院建立了1000平方米的臨床技能培訓中心，擁有實訓場地，能夠開展病史采集、體格檢查、心肺聽診、腹部觸診、清創手術、心肺復蘇、胸穿、腰穿、髂穿、腹穿等各種基本臨床操作的技能培訓；在軟件方面，引進并且完善了客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)評價考試系統，建立了全面的臨床教學課程考核體系，能夠全面培養和考核學生的臨床診療技能。

（三）提升教師教學素養

教師是教學工作的關鍵，臨床教學工作離不開合格的教師。教學工作中的教師如戰爭中的將領，應當在教學過程中發揮主導作用。《孫子兵法》中對將帥的素質和才能提出了具體要求，如“將者，智、信、仁、勇、嚴也”（《計篇》）。“修道而保法，故能為勝敗之政。”（《形篇》）教師要潛心研究“致勝”之道，在教學工作中促進自身素質持續提升。臨床醫學的教師絕大多數都具備醫學專業背景，優點是臨床經驗豐富，缺點是教學理論基礎不足、教學經驗不足。為了補齊短板，醫院組織骨干臨床教師參加各類教學方法相關培訓課程，帶動所有臨床教師的學習積極性。按照新教學制度的要求，每年定期組織師資培訓，開展教學技能比賽、說課比賽、教學查房比賽，組織師資參加臨床技能操作培訓考核。通過努力，使醫學出身的臨床教師具備教育教學素質，提高臨床教學能力。

（四）做好學生學情分析

《孫子兵法·謀攻篇》說：“知彼知己者，百戰不殆。”在戰爭中，只有做到知彼知己才能百戰百勝。在教學中，做好學情分析才能搞好教學工作。

在臨床教學工作中，在每批學生開始實習之前，教學部、教研室會組織臨床教師進行學情分析，根據學生的不同情況，制定策略。綜合醫院面對的實習生來源往往呈多源性。我院是山東省衛健委直屬三甲醫院，臨床專業的實習學生來源分散，分別來自山東大學、山東中醫藥大學、濱州醫學院、山東第一醫科大學、山東醫專等各高等院校；學生層次也有所不同，有5+3八年制，7年制，本科5年制，還有專升本和專科等層次。學生的基礎不同，對教師組織教學提出了更高的要求。臨床醫學專業學生的共性都要以為病人服務為中心，但是不同層次的學生有各自的特點。比如，專科的學生基礎知識較為薄弱；專升本的學生曾經接受過專科教育，部分經歷過臨床實習；本科階段學生沒有經歷過實習階段，他們共同參與臨床實習；本科公費生定向基層醫療機構，需要更多的處置常見病和多發病的經歷;七年制學生基礎較好，學習積極性高，部分要承擔科研任務。在共同的臨床實習教學中，需要針對不同層次學生的特點和要求，制定差異化的教學策略，既有基本的共性要求，也有符合各自特點的個性要求，才能更好地為學生服務。例如，我們的學生有的因為是專科生、專升本和公費生而自卑，他們將來更多的要擔負基層醫療工作。針對這類學生的特點，教師應當幫助學生樹立自信心，樹立為醫療事業做貢獻的自豪感。

（五）合理教學設計

臨床實習教學要有教學方法設計，教學要用好的方法幫助學生學習，既是技術也是藝術。《孫子兵法·虛實篇》說：“兵無常勢，水無常形，能因敵變化而取勝者，謂之神。”靈活多樣的教學形式和方法能夠激勵學生學習的興趣。對于臨床教學內容，根據實習生的特點進行設計，保證必須掌握的基本內容，重視必須具備的基本能力，同時注重帶教，發揮學生的主觀能動性，在傳統的課堂講授、臨床示教的基礎上，合理運用各種學習方法設計。例如，基于問題的學習(problem based learning, PBL)、基于任務的學習(task based learning, TBL)、基于病例的學習(case based learning,CBL)、大型開放式網絡課程（massive open online courses，MOOC，慕課）、翻轉課堂等方法，引導學生自主學習，同時鍛煉培養學生的學習能力。這些方法各有特點和優勢。例如，對于少見的典型疾病，我們采取CBL、慕課的形式，豐富學生的臨床實際知識；對于較為常見的腦梗死病例的診斷與治療，我們采取PBL的模式，這樣能在問題遞進式討論中，加深學生對于疾病的理解與認知，教會學生“疑以叩實，察后而動”。

二、臨床實習教學的實施階段

（一）加強思政教育，幫助學生提高政治素養

《孫子兵法·計篇》把“兵眾孰強，士卒孰練”列為決定勝負的“七計”之內，啟示臨床實習教學必須把綜合素質教育放在首位。

做好衛生工作需要大量的基層醫學專業人才。我們的本科畢業生將來要更多地在基層醫療衛生機構工作，培養出思想上和技術上都合格的醫學畢業生是我們的重要責任，對思想政治教育提出了更高的要求。在教學中，我們以新冠病毒防治形勢為突破口，充分利用公共衛生事件的處置幫助學生樹立信心。2019年底至今，新型冠狀病毒疫情給全人類的健康帶來了新的挑戰，這說明人類對于疾病的控制能力還有很薄弱的地方，這是不利的方面，但是我國在新冠疫情控制方面的進展也體現了黨的領導和社會主義制度的優越性。在授課過程中，帶著學生深入學習習近平總書記關于醫療衛生工作的重要講話精神，“堅持正確的衛生與健康工作方針，以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”（《健康中國2030規劃綱要》）。同時，我們適時插入疫情防控知識，培養學生的社會責任感，提升醫學生的職業自豪感，幫助學生強化“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的職業精神。

（二）培養學生愛傷觀念，堅持仁者愛人，以病人為中心

《孫子兵法·作戰篇》說：“故不盡知用兵之害者，則不能盡知用兵之利也。”事物的性質都是在不斷變化發展的，彼時之利可能在此時為害，在治療過程中尤其要注意利害關系。傳統的生物醫學模式已經轉變為生物-心理-社會醫學模式，人是社會屬性和生物屬性的統一體，臨床教師在實習帶教過程中，要結合疾病和病人的社會性，引導學生全面地看待病人，學生要治療的不僅僅是疾病本身，還要把人當作社會的有機總體來看待。例如，在設計PBL教案時，最后一幕一般都要融入重視改善醫患關系、協調醫患溝通的問題，使學生在學習病例時就注意全面地看問題，加強與病人和家屬的溝通，以便將來能夠勝任臨床工作，減少醫患矛盾。

（三）重視教師的主導作用，活用教學方法和手段

孫子說：“戰勢不過奇正，奇正之變不可勝窮也。”（《勢篇》）教學的方法很多，而且教學方法也在不斷地推陳出新。在臨床教學工作中，教師是“將”，要時刻掌握教學的主動權，發揮引導作用。所謂“以正合，以奇勝”，抓住重點，緊扣教學大綱，這就是“正”；“奇”就是教學方法要有所變化，有針對性地進行創新，“出奇制勝”，與臨床實際緊密結合，調動學生的主觀能動性，激發大家的學習興趣。組織大型開放式網絡課程（massive open online courses，MOOC，慕課），翻轉課堂，PBL，TBL，CBL，隨時了解學生情況。例如，在講課過程中和講課后，運用問卷星等小程序，設置調查問卷和隨堂考試，請學生即時作答，可以隨時了解學生學習的情況，方便臨床教師及時調整講課方案。當然，“兵非益多”，方法不是越多越好，教師要掌握教學的尺度，抓住關鍵，重視教學重點，合理選用方法，發揮學生的主動性，這才是教師要把握好的分寸。

（四）改善師生關系

教師和學生的關系類似于將領和士卒的關系，要懂得珍惜與愛護。《孫子兵法》中，將領對于士卒，要求首先要有愛，其次要嚴，再次要育。《地形篇》曰：“視卒如嬰兒，故可與之赴深溪。視卒如愛子，故可與之俱死。”《九地篇》曰：“謹養而勿勞，并氣積力。”培養合格的醫學畢業生，合格的醫學事業傳承人，關系醫學事業發展的未來，也是每一位臨床教師的責任，意義重大，也是生死攸關的大事。在教學過程中，雖然不必要求教師與學生共生死，但是關心、愛護、理解學生，為學生創造良好的學習環境，是教學工作者應該具備的基本要求。在愛的同時，還要嚴，教學過程中要嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度。最后要育，盡到育人的責任。例如，我們在臨床教學過程中，試行了導師制，為每位臨床醫學專業的本科學生在各個科室實習安排了導師。學生在實習過程中，導師不但要負責學生專業知識的學習，臨床技能培訓和帶教，還要關心學生生活和思想狀況，全面培養，成為學生學業和事業的領路人。

三、教學評價階段

實習教學要有評價和激勵機制，要全面看問題。《孫子兵法·計篇》說：“主孰有道，將孰有能，天地孰得，法令孰行，兵眾孰強，士卒孰練，賞罰孰明，吾以此知勝負矣。”正確的賞罰要有合理的評價，對教學來說，分數就是最好的激勵之一。臨床實習教學工作要有獨特的評價體系。傳統教學中，學生的考核以筆試為主，不能夠全面反映學生的成長情況。在臨床實習教學改革中，運用多種方式對學生進行全方位的考核評價，重視客觀過程性評價，運用OSCE系統，增加臨床技能，如問診、體格檢查、醫囑書寫、影像閱片、溝通能力的評價，全面、公正地能反映學生臨床能力的成長。學生出科時還可以增加全方位評價的360度評估環節，包括臨床教師、護士，管理人員，其他工作人員、病人和家屬對學生的評價，爭取全面反映學生的臨床診治和溝通能力。教學評價不僅是評價學生，還有對教師的教學評價，包含學生評教、教學專家評教、醫院教學部評教。這樣做能夠幫助臨床教師不斷改進教學方法，提高教學水平。在評價的同時，對結果要及時反饋，使學生和教師都能及時調整學習過程，不斷提升教學質量。

四、思考

《孫子兵法》是一個大寶庫，是古人智慧的結晶。一方面，學習它可以拓寬我們的教學思路，在教學準備、教學實施和教學考核各個階段，都可以幫助我們更好地豐富臨床實習教學實踐，啟示我們在教學中要注意準備和統籌規劃，抓住重點，講求變化，改進教學工作，以病人為中心，以臨床實踐能力為核心，不斷提升教學水平。另一方面，古人的思想也需要我們更深入的轉化，更好地為新時期服務。臨床教學改革并非能夠一蹴而就，改革是一個持續改進的過程，隨著時代的進步，教學改革必將不斷被賦予新的內容和形式。《孫子兵法》思想在結合教師、教學設備與軟件，學生、病人等多方面的因素，不斷幫助我們改進教學思想和方法的同時，也會使自身煥發出新的生機與活力。