注意缺陷多動障礙患兒用藥依從性及影響因素的研究進展

潘曉巍，桂紅民，余慧敏，葉 群，凌 敏，陰 君

（1.湖州師范學院護理學院；2.湖州市第一人民醫院營養科，浙江 湖州 313000）

注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD），是兒童最常見的神經系統發育障礙之一，全球發病率為2%～7%[1]，我國兒童發病率達6.26%，男孩發病率高于女孩[2]。其核心癥狀主要表現為為注意力不集中、多動、沖動，對患兒的學業、未來就業和生活等諸多方面都會產生一定的消極影響。研究顯示50%臨床癥狀將伴隨ADHD 患兒終生，并且會增加其反社會人格的形成及濫用藥物行為的風險，對家庭和社會也造成了巨大的負擔[3-4]。本文旨在了解ADHD 患兒對藥物治療的依從性，探討可能的影響因素，為提高用藥依從性、提升治療效果提供思路，從而改善ADHD 患兒的核心癥狀，有效促進患兒在學習成績、社會適應、生活質量等方面的提升。

1 ADHD 患兒用藥依從性現狀

ADHD 治療主要采用心理行為干預和藥物治療，其中藥物治療是6 歲以上兒童首選的治療方式。目前用于治療ADHD 患兒的藥物主要有三大類：中樞神經興奮劑鹽酸哌甲酯（methylphenidate，MPH），它是美國兒科學會建議用于治療ADHD 患兒的中樞神經系統興奮劑之一[5]，能有效改善患兒的注意力、執行能力，目前被認為是首選藥物[6]；鹽酸托莫西?。╝tomoxetine，ATX），主要用于治療6～18 歲兒童ADHD，主要適用于ADHD 共患?。ㄈ绨d癇、抑郁、睡眠障礙）中禁忌使用MPH 的患者[7]；α2腎上腺素受體激動劑可以激活中樞神經系統的α2 腎上腺素受體，通過增加前額葉皮質的腎上腺緊張度和藍斑去甲腎上腺素的間接輸入而起作用，主要不良反應包括嗜睡、口干、心動過緩、心悸與血壓升高[8]。ADHD 患兒用藥依從性是精神衛生領域研究的熱點，有研究表明ADHD中斷藥物治療、依從性不強發生率為13.2%～64%[9]，由此可見，藥物治療的依從性是影響藥物治療效果的重要因素。

2 ADHD 患兒用藥依從性的影響因素

2.1 家庭因素父母在提高患兒用藥依從性方面扮演著至關重要的角色，但是因知識普及的局限，目前不少家長對ADHD 存在著錯誤的認識， 認為它只是兒童生長發育中的一種自然現象，活潑好動是孩子們的天性，隨著年齡的增長自然就好了或者認為這只是一種不良習慣，對該病的治療存在著種種誤解[10]，因而不愿就診和治療；其次父母對用藥副作用的擔心、親子關系差、父母教養方式的不一致、父母工作繁忙均會影響ADHD 患兒用藥依從性[11]。

2.2 社會支持系統

2.2.1 醫患溝通欠缺全科醫生參與ADHD 診斷，經常開ADHD 藥物，但不對ADHD 患兒用藥進行管理，導致ADHD 患兒用藥失訪，從而影響用藥依從性[12]；其次，很多臨床工作者在首次用藥前并未與家長、患兒建立良好的溝通，未討論選擇該藥物的原因，以及用藥的注意事項，可能帶來的療效、副作用，且未制訂長遠的治療目標及隨訪計劃，導致家長和患兒對用藥知識的欠缺，從而也影響了用藥依從性[13]。

2.2.2 家校未有效結合疾病因素導致ADHD 患兒上課注意力不集中，不能夠專心聽講，在理解所學內容上存在困難，學習成績不佳，且自控能力差，有小動作，易怒、易沖動，擾亂教學秩序，因此經常受到老師的批評；且患兒在用藥后沖動、攻擊等行為的改善，并未及時得到老師的肯定，導致患兒不愿堅持服藥[14]。有研究顯示，如果學校和老師能夠正確地支持ADHD 患兒、肯定他們的優勢，能夠發揮他們的潛能、有效幫助這些孩子提高用藥依從性，并走向成功[15]。

2.2.3 社會政策缺失社會支持對健康發展至關重要，是重要的保護因素[16]。對ADHD 患兒社會支持，包括國家經濟補貼、家長培訓、社會對ADHD 兒童的理解與支持等。有研究顯示，社會在政策、經濟、治療各方面給予的支持與用藥依從性呈正相關[17]，而我國暫未有對ADHD患兒用藥的醫保支持的相應政策。Tinland 等曾對中斷藥物治療患者原因分析中發現23 例中就有13 例是因為缺乏家庭社會支持而放棄治療[18]。

2.3 藥物相關因素

2.3.1 胃腸道副作用有研究顯示，有過藥物副作用經歷患者對用藥依從性低于未曾有過藥物副作用患者的12.78倍[19]。作為治療ADHD 的首選藥物哌甲酯（MPH），具有厭食、腹痛等不良反應[20]，發生率分別為36.7% 和14.4%[21]，鹽酸托莫西汀起效較慢，且容易出現胃腸道食欲下降，惡心嘔吐等不良反應[22]，盡管這些副反應隨著用藥時長逐漸好轉，但父母任然因擔心而中斷藥物治療，進而使用藥依從性大大降低。

2.3.2 睡眠問題或障礙ADHD 兒童中患有睡眠問題或障礙的高達8%[23]，睡眠問題或障礙會影響患兒日間的行為，并且可能會使與ADHD 相關的行為問題復雜化[24]；且有研究顯示60%的ADHD 患兒會因使用中樞興奮劑而出現睡眠問題或障礙，MPH 常導致失眠、倦怠、偶見夢魘；托莫西?。ˋTX）常導致日間困倦和晨間早醒等[21]。

2.3.3 心血管系統副反應雖有研究顯示，使用ADHD相關藥物與嚴重心血管事件的發生無相關性，但臨床研究發現：使用MPH 會使少數ADHD 患兒的心率增快1～2次 / min，收縮壓升高1～4 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），舒張壓升高1～2 mmHg[25]；使用ATX 的ADHD 患兒會出現QT 間期延長的異常心電圖[26]；α2 腎上腺素受體激動劑可能會減慢心率、降低血壓[27]。因此專家建議在使用ADHD 相關藥物時應監測血壓、心率等，且有心血管疾病家族史的患兒應慎重選擇治療藥物。

2.3.4 生長速度研究顯示，ADHD 患兒用可能會抑制ADHD 患兒身高和體重的增長[28]，用藥期間出現的不良反應中睡眠問題和障礙、胃腸道反應也會間接影響身高和體重的增長，但這些藥物對生長速度的影響只是暫時的，隨著治療時間的延長以及停藥后這些不良反應會逐漸消失[21]。

2.3.5 藥物治療成本、用藥時長ADHD 患兒用藥是個長期的過程，這個長期過程當中出現的各種因素（副作用、父母對用藥的分歧等）均會影響用藥的依從性[29]，隨著用藥時間的延長，用藥依從性逐漸降低。

2.3.6 藥物的劑型和給藥方式ADHD 傳統的藥物劑型主要為片劑和膠囊型，這在兒童口服過程中大大增加了給藥的困難程度，降低了用藥依從性，現已逐漸開發出口服崩解片、皮膚貼片等?？谇槐澜馄o藥方式被認為是兒科患者中最有應用前景的，它們具有不需使用水就能快速崩解的特性，沒有吞咽的要求[30]。MPH 口腔崩解片可每日給藥一次，提供12 h 的療效，能有效改善ADHD 的核心癥狀并可使血藥濃度保持穩定，但是受傳統藥物的影響，有待進一步推廣和普及[31]。

2.4 患兒主觀能動性ADHD 患兒因年齡小、認知發育遲緩，自知力差，不能理解堅持治療的重要性。研究表明，自知力能很好地預測依從性，且呈正相關[32]；長時間服藥容易影響患兒的情緒，對藥物治療產生了消極的情緒，良好的情緒狀態是服藥依從性好的重要因素[33]。

3 建議與對策

3.1 加強心理學科專業人才的培養約50%的兒童期注意力缺陷多動障礙可延續至成年期，對患者的社會生活、婚姻、人際溝通、同伴關系、就業、人格、生存質量造成巨大影響，還會帶來巨大的社會經濟負擔。在我國，兒科醫生、保健醫師、心理評估師、心理治療師是識別兒童注意力缺陷多動障礙問題的重要人員，因此應加強此類專業人員的培養，完善兒童保健服務體系，建立長效的人才培養機制，彌補現有專業人員不足的情況；高校和醫院應多進行流行病學調查，開展相關心理衛生基礎研究，了解相關基線數據，保證早發現、早診斷、早治療環節的有序進行，著實提高兒童的生活質量，保障國民素質的整體提高。

3.2 政府統籌規劃政府應統籌規劃，建設和完善兒童心理衛生服務體系，建立相關法律條規，加強法律的權威保障，將保障精神心理衛生發展有效識別與干預相關問題納入發展規劃，加大專項經費的投入，加強心理衛生服務設施的建立，建立對醫務人員獎懲考核制度，為兒童心理衛生問題的有效識別與干預保駕護航。

3.3 家庭有效配合行為在多數情境下由心理決定，行為也能夠反映心中所想，大多數注意力缺陷多動障礙的患兒有沖動、易攻擊的特點，因此具有良好心理衛生能夠使兒童獲得正確的生活方式，形成良好的習慣。在這個行為習慣的培養中，家庭尤其父母扮演著重要的角色。伴隨著社會的高速發展，以及女性社會地位的提高，越來越多的父母遠離孩子去工作，孩子也順其自然留給祖輩代養，而祖輩代養的孩子，很大層面上會無節制地滿足孩子生理、心理愿望，使孩子逐漸形成具有攻擊性、任性、驕縱的心理；很多有心理問題的孩子，因祖輩知識缺乏，也很難及時識別。因此，呼吁父母多關注孩子，多參加心理教育講座，及時和孩子溝通。

3.4 社區保障社區應定期開展注意力缺陷多動障礙的相關講座，對家長進行用藥指導、加強心理衛生知識宣教，逐漸增強家長對ADHD 患兒的用藥意識；同時逐步完善治療條件，建立隨訪制度，構建兒童、青少年等心理衛生服務平臺；加大與學校、醫院等機構的合作，逐步完善三級網絡服務體系；加強與民間組織合作，充分動員社會力量，為兒童心理衛生問題的防治拓寬道路。

綜上所述，ADHD 患兒用藥依從性受家庭因素、社會支持系統、藥物的不良反應、藥物治療成本、用藥時長、藥物的劑型和給藥方式、患兒主觀能動性等多重因素的影響，因此臨床工作人員在診治和隨訪過程中應加強對ADHD患兒用藥管理，制訂規范的用藥干預措施，積極引導家長和患兒參與疾病的管理，從而提高患兒用藥依從性，促進ADHD 兒童的健康發展與社會進步。