淺談中醫護理在中風吞咽困難帶教方面的心得體會

張萍萍，熊 航

（北京中醫藥大學東直門醫院腦病科六區，北京 101100）

我國目前的醫療衛生保健制度改變了人民群眾在護理方面的很多觀念，因此醫療機構的衛生服務質量也面臨了更多挑戰。衛生服務質量的關鍵力量之一就是護理團隊，護理人員的能力、素質與臨床護理質量息息相關[1]。臨床護理除了西醫護理外，還應結合中醫護理，即采用中醫、西醫各種護理手段為患者及照護者在院前、院內、出院后的家庭或社區生活中提供全面而專業、精細的護理，幫助患者減輕病痛，提高生活質量。臨床護理帶教工作中的重要一環就是臨床實習，主要通過臨床實踐操作等方式培養護理學生。所以帶教工作的效果直接影響著護理實習學生的職業素質，并可能對其今后走向工作崗位的選擇方向意義重大。

1 中醫護理理念

中醫學是我國優秀歷史文化中的重要組成部分。幾千年前，我們的祖先已經在中醫護理方面為我們提供了很多寶貴的經驗。如采用以情勝情的護理方法來照顧患者，就是由《黃帝內經》首先提出[2]。中醫理論中辨證論治是整個基礎理論的精髓之一，中醫護理方面亦如此，《傷寒論》[3]即首創中醫護理方面的辨證施護，對當代中醫護理備有啟發。此外，還有用蔥管幫助患者導尿的護理手段，由唐代孫思邈首創，開當今導尿術之先河。隨著社會的發展，人們對疾病及健康觀念的不斷轉變，中醫藥的特色與優勢日益突出。東直門醫院作為北京中醫藥大學附屬醫院，在強調西醫護理的同時，不僅不能忽視中醫護理，尤其要發揮中醫護理的優勢，采用多種中醫護理手段，綜合提高護理質量，為廣大人民群眾的健康保駕護航。

2 臨床護理教學效果的相關因素分析

臨床護理工作中體會頗深，尤其是近年隨著生活水平的不斷提升，各項醫療衛生制度配套的逐漸完善，老百姓對自身健康的重視程度愈來愈高，這就要求護理人員的各項能力愈強，因此這既是一種機遇也是一項挑戰。護理是醫院隊伍的重要組成部分，護理學生的臨床實習則關乎未來護理人才的培養和儲備。而關于臨床護理教學的效果，我個人認為可能與以下幾個因素相關，在此一一向各位領導、同仁們進行簡略匯報。

2.1 老師的個人帶教能力、醫德醫風及業務能力是影響護理教學質量最直接的因素。這一因素甚至影響到護理實習生今后的職業規劃，因此對帶教老師的遴選非常重要。以下幾種因素可能可以從某些方面反映帶教老師的水平，這些因素包括：工作時間是否至少5 年及以上，第一學歷是否至少本科及以上，職稱是否至少為護師等。關于如何提高帶教老師的帶教能力，國內外均有報道；研究發現通過提高帶教老師的業務水平，有助于提高護理實習生的學習質量，更利于培養出高水平、高層次的護士[4]。研究還發現，護理本科實習生臨床帶教老師的業務水平越高，護理實習生對老師的評價及接受程度愈高，而且這些評價往往高于老師對其自身的教學評價。如何選拔這些帶教老師呢，有研究發現可以通過一些選拔考試或者培訓來發現，這些手段基本可以滿足帶教學生的基本需求，由此實現護理人才隊伍的專業化建設[3-4]。

2.2 要有針對性地制訂帶教計劃，建立一套科學、系統的臨床綜合能力培訓和考核方法。臨床帶教中有很多種授課方法，其中最常用的就是傳統授課方法，也叫經驗灌輸法，就是老師講、學生聽的模式，我們還有和這一模式恰好相反的授課方法，就是學生課前先通過觀看視頻等形式了解學習內容，然后課上時以學生授課為主，老師補充糾正為輔。近年來，隨著多媒體教學的出現，“游戲闖關”教學模式也非常受到學生歡迎，這種模式可以充分調動學生學習的主觀能動性，做到“寓教于樂”，尤其擅長引導學生在臨床中獨立思考。此外，我們還成立了互助學習小組，以“先進”帶“后進”的方式爭取不讓一個學生掉隊，通過這種模式，還能增強學生之間的友誼和交流，更利于開展以后的各種團隊合作工作。總之，這些不同類型、不同側重點方式的學習模式，最終都是為了讓學生更好地學習，提高學生的自主學習能力和創新意識，以達到護理團隊整體素質和業務能力的提升。而且這些模式相互配合、互補，還能針對不同的學生進行因人施教，最終幫助學生更好地完成實習工作。近年有研究報道發現通過進行迷你臨床演練也能為護理學生們提供更好地實踐機會和學習環境，而且通過標準化病人模式的帶教，還能減輕護理學生的思想壓力，創造輕松的實習環境，讓護理學生在實踐工作中真正放松，這也是一種切實有效的實習帶教模式[5]。雖然這些帶教方法切實可行，但是也要有時間作為保證才能夠順利完成，否則這些帶教模式才不會成為紙上談兵、空中樓閣。這就要求在日常帶教護理實習生的基礎上，采取切實可行的解決方式。一種就是執行排班制度；因為護理實習學生大多只是白天實習，沒有夜班，而帶教老師可能既有白班又要夜班，有時還會倒休，所以可能白天的帶教時間相對較少，而且帶教老師除了工作可能還要兼顧家庭，一般來說帶教老師年齡也偏大，精力有限，這些主客觀因素就容易導致帶教老師疲乏，可能會在一定程度上影響帶教效果，所以執行排班制度能在某種程度上解決某些問題。而另一種解決方式是一對一帶教，就是一個帶教老師只負責一名實習護士，實習護士的實習時間與帶教老師完全同步，這種情況也能某種程度上有效提高帶教效果。高效地護理教學及實習既可以節省帶教老師的精力，也可以提升護理學生的自信心，更能保證帶教質量。

2.3 要加強責任心的培養，除了突出本科室專業特色外，還有重視醫德等思想教育問題。護生不僅要習得扎實的專業知識和技能，還要具有良好的人文素質。在帶教過程中，首先需要幫助實習生端正自身的學習工作態度，明確其在實習崗位中自身的工作職責，做好“換位思考”，在接待、護理患者過程中要耐心、細心。而帶教老師首先要以身作則，在遇到某些惡劣的護理環境時，做到不怕臟、不怕累、不計較個人得失、有團隊精神，為護生樹立良好的榜樣。其次，就是不同的科室對護士具體工作的要求可能也有區別，但是不管如何要求，都要嚴格遵守該科室的規章制度，而且明確崗位職責，帶教老師首先以身作則，同時也要嚴格要求護士實習生，不能因為是實習生，帶教老師就要求不夠嚴格，因為對于大部分護理實習生來說，其將來總有一天要走向護理崗位，需要獨自面臨護理工作中的各種問題，嚴格要求能有效幫助護理生們更好地調節自身狀態，能從學生角色快速轉變到護理人員角色中去。這些均體現出人文教育的重要性，可以提高護理學生自身的思想高度和人文素質，進而提升護理質量，培養“厚理論、硬技術、善關懷、強勝任”具有現代社會工匠精神的專業護理人才[6-7]。

2.4 增強自身的法律意識，必要的法律知識培訓對于護理實習生規避或戒備職業風險的重要性。隨著當今社會法律知識的普及，老百姓對自身權益的維護愈發重視，因此醫患糾紛事件也頻繁發生，尤其是近年來的惡性傷醫事件，這些情況，都提醒帶教老師一定要做好護理實習生的培訓工作，讓護理學生在工作中時刻注意保護自己，提高自身安全意識及法律常識，讓護理實習生能夠更深入地理解其在護理崗位中應行使的職責及其應享有的法律權利[8]。

2.5 培養護生觀察分析的能力以及語言表達能力。由于帶教老師在開展帶教工作時，經常自己忙于崗位中的工作而疏于對護生的指導工作，如果實習只是幫助做一些跑腿打雜的工作，并不利于臨床學習工作，還會導致某些護生對這種情形有情緒上的抵觸，長此以往并不利于帶教工作的開展和帶教老師自身帶教業務能力的提高。為確保護士學生在實習結束后都能迅速成長為一個可以獨立開展護理工作的專業技術性人才，帶教老師一定要多讓實習學生們動手操作，對他們嚴格要求，確保護士學生們能真正學會護理技能并能學精，使護理學生們能逐漸掌握如何觀察患者病情變化，并對患者病情變化進行分析，并熟練掌握基本的急救技能以及為患者采血、輸液等工作。而且還要學會如何與患者及家屬們進行有效溝通，學會換位思考，要有同理心。雖然我們鼓勵帶教老師臨床中盡量放手，給護理學生以臨床實踐的機會，但這不代表可以獨立讓實習護士們進行所有操作，我們要注意放手尺度，避免實踐過程中出現某些原本可以避免的問題，所以帶教老師一定要以身作則，起到帶教、監督及指導的作用，一旦發現實習護生的護理技術不規范，要立即給予指正。

2.6 關于中醫理論知識的講解，營造有特色的中醫專業文化氛圍。首先帶教老師要從中醫理論的廣度和深度方面幫助實習護士掌握中醫臨床護理操作的基本理論和基礎臨床操作技能，為實習護士可以扎實掌握中醫護理的操作技巧做儲備。中醫護理一般包括以下幾個方面：護理評估、護理診斷、護理措施、護理宣教、護理效果等。中醫護理尤其重視辯證施護，所以我們還要結合中醫的四診合參。以上幾方面綜合起來，我們才能讓患者更容易理解與接受中醫護理，更加配合中醫護理工作，護理效果也會得到顯著提升。綜上，通過對中醫整體護理流程的梳理，可以有效規范中醫護理工作的各個環節，還能提升護理實習生的中醫護理水平[8]。

3 中風吞咽困難患者的中醫護理

下面簡述一下在臨床帶教中中醫院腦病科常見疾病——中風出現的吞咽困難，從中醫護理角度談一下其切身體會。

3.1 治養結合的護理理念中醫認為疾病需要“三分治七分養”。由此可見中醫護理在很多疾病治療中的重要作用。目前中風病已成為新的嚴重影響現代人生活質量的第一大疾病[9]，尤其是伴隨吞咽困難時，患者生活質量嚴重下降，很多患者可能需要短期內甚至相當長的一段時間內放置胃管，這就加大了臨床護理難度，為我們中醫護理方面也提出了新的挑戰。吞咽是一個復雜且多方協調的過程，中樞神經系統有很多區域對這一過程進行調控[9]，其中任何一個區域出現問題時都可以導致吞咽困難，可以表現為鼻反流，攝食時嗆咳、流涎，食物攝入后口腔中殘留食物，進而導致機體營養不良[10]，還可能因嗆咳時異物入肺或氣管等導致吸入性肺炎[11]、急性呼吸窘迫綜合征[12]，嚴重時甚至可能窒息而死亡。

3.2 中醫護理的整體觀中醫的另一個核心理論——整體觀則認為，任何事物都有對立和統一兩方面，疾病的發生、發展就是陰陽失調、邪正斗爭的過程。因此，在日常對學生開展護理培訓的過程中，尤其要注意引導實習護士們觀察患者病變部位的變化，爭取做到“以微見著”，局部結合整體，讓護理實習生能夠盡快地學會如何運用中醫理論進行辯證施護。

由于中風吞咽困難往往對患者的生活質量造成很大影響，容易讓患者產生悲觀消極的情緒，所以首先尤其要重視情志方面的護理，中醫認為情志不暢則會導致肝失調達、肝氣郁結、氣郁化火，不利于疾病預后。因此，護理人員需要重視患者的情志護理，以疏導、關心等行動幫助患者，以正確的方式幫助患者調節情緒，讓患者樹立戰勝疾病的信念。

3.3 中醫護理和營養管理的結合由于患者吞咽困難，所以容易出現咀嚼食物不完全，這時就易導致患者出現營養不良、甚至誘導患者出現食欲下降，這時護理人員要尤其注意患者的飲食均衡，同時要叮囑患者盡量多食用粥狀、糊狀的食物，且少食多餐，保證完全吞咽，然后根據患者的吞咽恢復情況逐漸加量，并逐漸過渡到普食，同時注意詢問患者進食感受，避免出現食物誤吸及嗆咳等情況。對于存在咽反射遲鈍的患者，要適當延長進食時間，不能著急，盡量將食物放于患者健側，倘若患者不能較好的配合，則要告知患者家屬或看護人員，針對于吞咽反射遲鈍的患者，需要適當延長飲食的時間，不要著急，盡量將食物放在健側部，如果患者的依從性不高，需要告知患者及家屬合理的飲食對患者盡快康復至關重要。[13]

3.4 中醫護理和按摩治療的結合中醫認為中風多為年老體弱之人，這一群體多為肝腎不足，舌體失養、脈絡不通所致，中醫認為穴位按摩可在一定程度上改善吞咽困難，我們在臨床中發現取鳳池、玉液、金津、廉泉這幾個穴位效果尤著，操作手法多以按法和揉法，每天早晚按摩兩次，每次按摩5 min。除了穴位按摩，還采用耳穴壓豆療法，將王不留行籽貼于皮質下、面頰、咽喉、舌部、口部以及腦干穴位，每次取一側耳穴，每3 d 更換一次耳穴貼[14]，每貼6 d 休息1 d，兩耳交替貼壓。

4 中西醫結合，構建吞咽障礙針對性護理模式

有研究報道，吞咽困難在老年人和腦卒中患者中的發病率非常高[13-14]，如美國約有41%的卒中后患者出現吞咽困難[15]。吞咽障礙的治療需要多學科團隊合作，目前臨床上尚缺乏針對該病特別有效的治療手段，為此，構建以護士為主導的吞咽障礙護理顯得尤為重要且意義深遠。

有研究報道，吞咽困難病人患肺炎的風險是無吞咽困難患者的1.6～11.9 倍，吸入性肺炎的年死亡率為70.9%，而其他肺炎僅為48.9%[16]。可見有效管理中風伴吞咽困難患者是非常重要和必要的，現階段由于臨床康復治療師缺乏，尤其是基層醫院，因此有必要構建以護士為主導的規范化吞咽障礙患者護理模式。而目前的康復護理模式主要包括超早期與早期康復護理服務模式、基于奧瑞姆護理模式的康復護理服務模式、基于自我效能理論的康復護理服務模式、基于奧馬哈系統的康復護理服務模式及家庭康復護理模式等[17]。

這些護理模式種類繁多、各有特色，但均不夠成熟，筆者在臨床實踐中通過靈活運用中醫、西醫護理理論，針對個體進行辯證施護，得到患者們的普遍認可。有觀點認為，腦卒中發病多因正氣不足、五志過極、飲食不節等內部因素和外邪結合，導致機體氣血、臟腑、陰陽失調，出現虛、痰、火、瘀等病理改變，造成氣機逆亂而發病[18-20]。進而根據這種個體差異，通過四診合參后進行辨證施護，針對性的采用中醫康復手段如不同穴位的按摩、耳穴壓丸等中醫護理，起到疏通經絡、調整陰陽之效，發現臨床效果較好。但是這類臨床研究目前報道仍較少，今后筆者將就該項護理申請相關課題以期進一步得出客觀數據來驗證這一臨床體會。

綜上所述，在帶教中醫護理實習生過程中，帶教老師的醫德醫風及業務水平相當重要，而對這項帶教及護士實習工作的監管，醫院的教育處要責任明確，落實好帶教人選，同時對帶教中遇到的問題起到很好的承上啟下的作用。此外，還應該定期對帶教老師及實習護士的各項能力進行考核，要做到理論與實踐相結合，因人施教，不搞“一刀切”，突出中醫特色，讓實習生們理解中醫，做到學以致用。在帶教工作中，教師還應進一步豐富和強化自身的中醫理論水平并通過提升自身的責任感因材施教、理論與實踐相結合，通過多樣有趣的教學方式，重點突出中醫護理特色，進而幫助中醫護生提升實習質量，為早日實現“健康中國”的戰略目標而努力。