超聲引導肋間神經阻滯與多次注射胸椎旁阻滯對老年胸腔鏡手術患者術后鎮痛效果的影響

郭延洪 阿良德 李孔兵 唐璟

(青海大學附屬醫院麻醉科，青海 西寧 810001)

胸腔鏡手術因其與傳統開胸手術相比具有術后并發癥少、術后痛苦小、住院時間短等優點而得到廣泛應用〔1〕。盡管其被認為是一種侵入性較小的手術，但胸腔鏡手術后的患者也會經歷中、重度疼痛。鎮痛不足會增加患者痛苦，使患者無法正常呼吸，無法咳痰，增加呼吸道并發癥，影響術后恢復〔2,3〕。近年來，區域麻醉技術因能減少術后疼痛和阿片類藥物的使用及相關副作用，在多模式鎮痛中發揮越來越重要的作用。然而，胸腔鏡手術后有效、安全、簡單、創傷小的最佳區域麻醉技術仍然存在爭議〔4,5〕。肋間神經阻滯和胸椎旁神經阻滯均有良好的鎮痛效果〔6,7〕。有研究認為胸椎旁神經鎮痛效果更好〔8〕，也有研究指出兩者效果相當〔9〕。老年患者具有自身的特殊性，對疼痛的敏感性低于其他年齡段人群。本研究旨在對比分析肋間神經阻滯與多次注射胸椎旁阻滯對老年胸腔鏡手術患者術后鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年7月1日至12月31日在青海大學附屬醫院行單側胸腔鏡肺切除手術治療的老年患者94例。納入標準：(1)患者擬行單側胸腔鏡下肺切除術治療；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)對本研究所使用的麻醉藥過敏者；(2)合并患有凝血功能障礙者；(3)合并患有嚴重心臟病、肝或腎功能不全者；(4)有慢性疼痛病史或慢性阿片類藥物使用史者；(5)合并患有精神疾病，無完全行為能力者。采用計算機生成隨機數字表將患者隨機分為胸椎旁組和肋間組，每組47例。本研究經醫院倫理委員會審批通過。兩組年齡、性別、ASA分級、手術切除范圍、手術時間、瑞芬太尼使用量、右旋美托咪啶使用量差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2全身麻醉藥物使用 在麻醉前靜脈內給予帕瑞昔布鈉40 mg，鹽酸哌替啶0.5 mg和托烷司瓊2 mg，用于先發性鎮痛，減少分泌和止吐預防。使用舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg和羅庫溴銨0.8 mg/kg進行全身麻醉誘導。術中吸入1.5%七氟烷+40%氧氣，靜脈注射右美托咪定0.5 g/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉。

1.3多次注射胸椎旁阻滯 胸椎旁組進行超聲引導下多次胸椎旁阻滯?；颊呷楹蟊恢糜趥扰P位。超聲探頭置于T5水平，觀察胸椎旁間隙和胸膜。使用穿刺針穿過肋橫韌帶進入椎旁間隙。抽吸無回血后，注射0.375%羅哌卡因6.7 ml。在T6和T7水平分別用6.6 ml和6.7 ml的0.375%羅哌卡因重復該操作。

1.4肋間神經阻滯 肋間組進行超聲引導下肋間神經阻滯?；颊呷楹蟊恢糜谘雠P位。使用超聲探頭觀察肋骨、肋間肌內部和胸膜。使用穿刺針穿刺靶向肋骨下邊緣。在陰性抽吸后，將4 ml 0.375%羅哌卡因注射到肋間隙中。肋間神經阻滯在腋前線第4肋間、腋后線第7肋間和腋后線第9肋間進行。

1.5觀察指標 使用視覺模擬評分(VAS)評估患者疼痛。疼痛評估時間點為術后2、4、8、24、48 h靜息時和咳嗽時?；颊咝g后VAS>3分且積極要求予以藥物鎮痛，則認為患者具有鎮痛需求。觀察患者術后72 h內惡心、嘔吐、Honer綜合征等麻醉相關并發癥。觀察患者術后72 h內肺炎、肺不張、心律失常等手術相關并發癥。

1.6統計學分析 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后靜息時疼痛評分比較 術后2、48 h，兩組靜息時疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后4、8、24 h胸椎旁組靜息時疼痛評分低于肋間組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組術后咳嗽時疼痛評分比較 術后2、4、8、24 h胸椎旁組咳嗽時疼痛評分低于肋間組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后48 h，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3兩組術后鎮痛需求比較 術后0～8 h，兩組有鎮痛需求患者比例差異無統計學意義(P>0.05)。術后9～24 h和25～48 h，胸椎旁組有術后鎮痛需求患者比例顯著低于肋間組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后鎮痛需求患者比例比較〔n(%),n=47〕

2.4兩組手術相關并發癥發生率比較 胸椎旁組和肋間組肺不張〔4例(8.51%)vs 3例(6.38%)〕、肺部感染〔1例(2.13%)vs 2例(4.26%)〕、心律失常〔2例(4.26%)vs 1例(2.13%)〕差異無統計學差異(χ2=0.154、0.367、0.367，P=0.695、0.545、0.545)。

2.5兩組麻醉操作相關并發癥發生率比較 胸椎旁組和肋間組惡心(2例vs 3例)、嘔吐(4例vs 3例)、Honer綜合征(1例vs 0例)差異無統計學差異(χ2=0.211、0.154、1.011，P=0.646、0.315)。

3 討 論

肋間神經阻滯和胸椎旁神經阻滯能有效提供術后早期鎮痛。Meierhenrich等〔10〕研究指出，肋間神經阻滯和胸椎旁神經阻滯可以顯著緩解肺切除術后靜息疼痛，將患者VAS控制在4分以內。與既往研究相比，本研究靜息時和咳嗽時VAS均較低，所有觀察時間分別小于3分和小于4分。這可能主要與老年患者針對疼痛不敏感有關〔11〕。也有研究指出，疼痛感可能還與外科手術操作及文化背景下患者對疼痛耐受程度有關〔12〕。

本研究證實，在行胸腔鏡手術治療的老年患者中，多次注射胸椎旁阻滯鎮痛效果優于肋間神經阻滯。張冉等〔11〕研究認為，與肋間神經阻滯比較，椎旁神經阻滯鎮痛效果更好，主要表現在術后阿片類藥物用量減少，術后并發癥發生率降低，患者住院時間減少等方面。Nan等〔12〕通過比較術后嗎啡用量、靜息時和咳嗽時VAS證實，超聲引導下多點注射椎旁神經阻滯鎮痛效果優于肋間神經阻滯和單點注射豎脊肌平面單點注射阻滯，但肋間神經阻滯和單點注射豎脊肌平面單點注射阻滯對胸腔鏡手術后疼痛的緩解效果相同。王辰〔13〕研究認為，椎旁神經阻滯鎮痛效果優于肋間神經阻滯鎮痛效果，主要優勢體現在術后第2天。術后0～24 h內，兩者鎮痛效果和阿片類藥物用量均無顯著差異。術后25～48 h內，椎旁神經阻滯患疼痛評分和阿片類藥物用量均低于肋間神經阻滯患者。該研究還指出，使用椎旁神經阻滯的患者主觀鎮痛滿意度較高。雷鶴壽〔14〕研究認為，椎旁神經阻滯與肋間神經阻滯在術后6 h內鎮痛效果無差異，但在術后12～48 h內，椎旁神經阻滯鎮痛效果更好。該研究還指出，椎旁神經阻滯在術后的鎮靜效果優于肋間神經阻滯。周濤等〔15〕研究指出，胸椎旁神經阻滯患者不僅疼痛評分低，而且生活質量、睡眠質量也顯著上升，患者按壓自控鎮痛泵的次數顯著減少。

本研究存在一定局限性：(1)本研究樣本量偏小，需要擴大樣本量進一步驗證研究結果；(2)沒有使用皮膚感覺測試來記錄阻滯范圍，探索鎮痛效果不同的原因；(3)為減少患者不適，神經阻滯操作在患者全麻后進行，沒有測量阻滯起效時間。

綜上，在行胸腔鏡手術治療的老年患者中多次注射胸椎旁阻滯鎮痛效果優于肋間神經阻滯。