老年髖部骨折手術患者術后1年內死亡風險預測模型建立與驗證

吳天旺 李永威 張李寶 曾卡斌

(福建醫科大學附屬南平第一醫院骨科，福建 南平 353000)

髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，隨著我國人口老年化加重，其發病率日漸增加，對患者及家庭造成嚴重的影響。流行病學調查〔1〕發現，北京地區60歲以上老年男性髖關節骨折的發生率高達97/10萬，女性為88/10萬。因老年患者長合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，且髖部骨折常導致患者長期臥床，研究顯示〔2〕老年髖部骨折患者1年內死亡率高達10.89%，是普通人群的3～4倍。因而，明確老年髖部骨折患者術后1年內死亡危險因素有助于識別高危患者及早期采取針對性干預措施。既往國外有關研究〔3,4〕已較為完備，而國內相關研究尚不夠全面，且國內外髖部骨折人群在手術時機、術后康復及人群特征方面均存在一定差異性。本研究擬分析髖部骨折行手術治療的老年患者術后1年內死亡的危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2019年1月至2020年12月于福建醫科大學附屬南平第一醫院住院行手術治療的單側髖部骨折患者181例，包括股骨頸骨折98例和股骨轉子間骨折83例。納入標準：(1)低能量損傷所致髖部骨折；(2)骨折前無認知功能障礙，能夠正常溝通；(3)患者行外科手術治療。排除標準：(1)患者雙側或多發髖部骨折；(2)高能量所致髖部骨折；(3)多發性骨髓瘤或轉移瘤等所致的病理性骨折；(4)術前合并肺部感染或嚴重的肝腎功能不全、活動性惡性腫瘤等；(5)臨床、影像學隨訪資料不全；(6)未經手術治療；(7)手術前即為瀕危患者。

1.2研究方法 患者入院后盡快完善相關檢查，無明顯手術禁忌后盡早手術。若患者一般狀況可，則優先考慮椎管內麻醉；若患者存在椎管內麻醉禁忌證或一般狀態較差，則考慮全身麻醉。具體手術方式依骨折類型而定：對于穩定型股骨轉子間骨折，予以髓外固定，而對于非穩定型股骨轉子間骨折，則予以髓內固定；對于移位較小的Garden Ⅰ型或Ⅱ型股骨頸骨折，予以空心針固定，而對于移位較大的Garden Ⅲ型或Ⅳ型股骨頸骨折，則予以髖關節置換。術后肢體恢復感覺及運動后即盡早進行股四頭肌舒縮鍛煉，鼓勵早期下床以預防深靜脈血栓。術后常規康復科會診，輔助進行系統的肢體功能康復訓練。

通過電子病歷系統收集患者臨床資料，包括年齡、性別、支付類型、婚姻狀況、居住地、有無親屬照顧、傷前活動能力、骨折類型、合并疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病)、有無壓力性潰瘍(壓瘡)、美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉風險分級、麻醉方式、手術時機、手術時長、入院時血紅蛋白、白蛋白、術后能否活動等。患者術后1年電話隨訪，詢問并記錄患者生存狀態，據此分為存活組和死亡組。

1.3統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、非參數Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗及二元Logistic回歸分析。構建受試者工作特征(ROC)曲線，明確所構建的風險模型鑒別髖部骨折患者死亡組和存活組的曲線下面積、敏感性和特異性。

2 結 果

2.1死亡組和存活組資料對比 老年髖部骨折手術患者術后1年內死亡49例(27.07%)，存活132例(72.93%)。兩組平均年齡、婚姻狀況、親屬照顧、傷前活動能力、骨折類型、糖尿病、腦梗死、ASA等級、血紅蛋白、白蛋白和術后能否下床活動差異有統計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 死亡組和存活組資料對比〔n(%)〕

2.2多因素分析 將單因素分析中有意義因素進行賦值，其中婚姻狀況：已婚=1，離婚或喪偶=0；有無親屬照顧：有=1，無=0；傷前活動能力：無活動能力=1，家中活動=2，社區活動=3；骨折類型：股骨頸骨折=1，轉子間骨折=0；糖尿病：有=1，無=0；腦梗死：有=1，無=0；ASA等級：Ⅰ級=1，Ⅱ級=2，Ⅲ級=3，Ⅳ級=4；術后能否下床活動：能=1，否=0。二元Logistic回歸分析顯示，患者年齡、有無親屬照顧、傷前活動能力、腦梗死、血紅蛋白、白蛋白和術后能否下床活動是影響老年髖部骨折手術患者術后1年內死亡的危險因素(P<0.05，P<0.001)。見表2。據此構建相關風險模型：F=0.85+1.18×年齡(歲)+0.11×有無親屬照顧(有=1；無=0)+0.43×傷前活動能力(無活動能力=1；家中活動=2；社區活動=3)+9.76×腦梗死(有=1；無=0)+0.92×血紅蛋白(g/L)+0.90×白蛋白(g/L)+0.26×術后能否下床活動(能=1；不能=0)。進一步得出老年髖部骨折手術患者術后1年內死亡的風險模型：Y=ExP(F)/〔1 + ExP(F)〕，其中Y為術后1年內死亡的概率。

表2 影響髖部骨折手術老年患者術后1年內死亡的多因素分析結果

2.3ROC曲線 所構建的風險模型鑒別老年髖部骨折手術患者術后1年內死亡的曲線下面積為0.94(95%CI：0.90～0.97),敏感性為87.76%，特異性為87.88%。見圖1。

3 討 論

既往文獻報道，老年髖部骨折患者術后1年內死亡率為10.87%～36.0%〔2,5〕。本研究中患者死亡率為27.07%，與既往報道結果一致。實際上，約70%的髖部骨折患者術后死亡發生于骨折半年內，超過半年的患者較少〔6〕，說明髖部骨折術后死亡主要發生于術后早期，其風險隨著時間推移會逐步下降。

本研究證實，年齡越大的患者其術后1年內死亡風險越大。有研究〔7〕認為，老年患者各器官功能和儲備均顯著下降，對骨折和手術等急性應激耐力下降，術后死亡率高；然而，也有研究〔8〕發現，多因素分析后年齡并不是影響患者1年內死亡的危險因素。本研究結論支持前者理論。

本研究表明，無親屬照顧的患者1年內死亡率顯著高于有親屬照顧者。目前有關機制尚不明確，這可能與親屬照顧、陪伴能夠降低患者焦慮、抑郁等不良情緒〔9〕，為患者提供行動、經濟、情感支持等因素有關。張新玉等〔10〕研究發現，有親屬照顧的患者術后1年內死亡率顯著低于無照顧者。因此，發動家屬積極參與髖部骨折患者的術后康復對降低患者死亡率可能有所幫助。

患者傷前活動能力和腦梗死亦可能通過影響患者的活動能力對預后產生影響。傷前活動能力反映患者整體功能和運動耐受力。研究〔11〕發現，活動能力正常的患者心肺功能及肢體協調性明顯好于活動能力受限者。此外，傷前活動能力受限(如腦梗死后遺癥)的患者本身術后也難以恢復正常活動能力，而長期制動容易導致肌肉萎縮、肺部感染、深靜脈血栓〔12〕，間接增加患者的死亡率。馮明利等〔13〕研究發現，腦卒中偏癱患者住院天數和死亡率顯著高于無腦卒中患者。

血紅蛋白和白蛋白反映患者營養狀態。老年患者營養不良較為普遍，是老年患者功能減退、疾患影響、心理社會等復雜因素共同作用所致。研究〔14〕發現，營養不良能夠增加患者骨質疏松的風險，且重度營養不良的患者術后30 d內死亡率顯著上升〔15〕。Kieffer等〔16〕及Maxwell等〔17〕研究表明，血紅蛋白和白蛋白是預測髖關節骨折術后患者1年內死亡的危險因素之一。因而，術前針對性提高白蛋白含量和改善貧血有助于改善患者預后。

根據患者的危險因素，本文構建了風險模型，該模型具有較好效能。但該模型僅在本研究人群中加以驗證。要能夠在臨床中常規使用，未來尚需前瞻性、多中心和大樣本研究以證實該風險預測模型的效能。

綜上，年齡、有無親屬照顧、傷前活動能力、腦梗死、血紅蛋白、白蛋白和術后能否下床活動是影響老年髖部骨折手術患者術后1年內死亡的危險因素；據此構建的風險模型有助于識別高危患者并有助于臨床醫師采取針對性干預措施。