血清presepsin及其變化對(duì)老年患者鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒癥的診斷價(jià)值

郭銀華 王晶 韓雅男 龔曉瑩

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

上尿路結(jié)石是我國(guó)多發(fā)病與常見病，其患病率隨年齡增大而上升，60歲以上人群患病率高達(dá)9.7%〔1〕，上尿路腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)主要包括輸尿管軟鏡碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，是上尿路結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式〔2〕。然而，隨著腔內(nèi)碎石術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其術(shù)后并發(fā)癥尤其是尿源性膿毒癥的發(fā)生也逐漸引起了人們關(guān)注，據(jù)報(bào)道腔內(nèi)碎石術(shù)后尿源性膿毒癥發(fā)生率為0.3%～7.6%，不僅極大地增加了住院時(shí)間及費(fèi)用，還可能引起膿毒性休克等嚴(yán)重后果〔3〕，其中老齡不僅是發(fā)生尿源性膿毒癥的危險(xiǎn)因素〔4〕，更與其進(jìn)展為膿毒性休克密切相關(guān)〔5〕，提示臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年患者尿源性膿毒癥的防治。目前臨床主要使用降鈣素原作為術(shù)后尿源性膿毒癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但其仍存在假陽(yáng)性反應(yīng)及時(shí)效性不佳的缺陷〔6〕，presepsin是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的血清標(biāo)志物，其對(duì)于膿毒癥顯示出較好的診斷效能〔7〕，因此，本研究回顧分析了血清presepsin及其變化對(duì)老年患者鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒癥的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2017年4月至2021年4月住院治療的上尿路結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②術(shù)前經(jīng)X線片及B超檢查確診為單側(cè)上尿路結(jié)石；③接受經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療；④結(jié)石直徑0.6～3.0 cm；⑤術(shù)中鏡下無(wú)感染跡象如腎盂尿液混濁、結(jié)石附著膿苔或呈鳥糞石樣表現(xiàn)。納入對(duì)象需滿足上述全部標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并休克或多器官衰竭；②合并甲狀腺功能異常；③合并腎臟解剖畸形或孤立腎；④合并肝腎功能障礙；⑤合并糖尿病或免疫抑制疾病；⑥2個(gè)月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素使用史；⑦術(shù)后發(fā)生血源性或其他系統(tǒng)感染；⑧合并其他嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥如大出血、腎或輸尿管穿孔、周圍臟器損傷等，排除具有上述任意一條者。尿源性膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為①+②+③～⑦中任意2條以上：①清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞号囵B(yǎng)菌落數(shù)女性>105cfu/ml，男性>104cfu/ml；②經(jīng)血培養(yǎng)確定為菌血癥；③體溫≤36℃或>38℃；④心率>90次/min；⑤呼吸頻率>20次/min；⑥需接受機(jī)械通氣；⑦白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L，共納入53例術(shù)后尿源性膿毒癥患者為膿毒癥組，另同期選取53例未發(fā)生尿源性膿毒癥患者作為對(duì)照組。

1.2材料與方法 所有患者入院后抽血并留取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)前選擇敏感或廣譜抗生素治療2～3 d，待血、尿檢查恢復(fù)正常時(shí)方行手術(shù)治療。于手術(shù)日清晨采集空腹靜脈血15 ml，其中5 ml離心后留取上清置于-80℃?zhèn)溆茫? ml用于血常規(guī)檢查，5 ml用于血生化及降鈣素原檢查，手術(shù)結(jié)束返回病房后抽取靜脈血10 ml，其中5 ml離心后留取上清置于-80℃?zhèn)溆茫? ml用于血生化及降鈣素原檢查，如患者出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L或體溫≤36℃或>38℃則立即抽取雙臂靜脈血同時(shí)作血培養(yǎng)及厭氧菌培養(yǎng)，間隔1 h再次抽血培養(yǎng)，并且留取中段尿或?qū)蛄羧∧蛞杭?xì)菌培養(yǎng)，滿足尿源性膿毒癥者取出前兩次留取的血清，采用人presepsin酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)試劑盒(江蘇江萊生物科技有限公司 JL49173-48T)及賽默飛Varioskan LUX多功能酶標(biāo)儀以ELISA檢測(cè)血清presepsin水平。術(shù)前通過(guò)泌尿性CT評(píng)估患者結(jié)石數(shù)目并計(jì)算結(jié)石最大徑，多發(fā)結(jié)石將各結(jié)石最大徑相加，術(shù)后4 w復(fù)查泌尿性CT評(píng)估結(jié)石清除情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0 及GraphPad Prism6.0軟件，兩組計(jì)量資料比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)算兩組患者手術(shù)后及手術(shù)前降鈣素原及presepsin的差值并以Δ表示，繪制受試者工作特征(ROC)曲線并通過(guò)曲線下面積(AUC)分析前降鈣素原及presepsin的診斷效能，使用Z檢驗(yàn)比較ROC曲線的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 膿毒癥組結(jié)石最大直徑及住院時(shí)間均明顯高于對(duì)照組(P<0.01),其余基線資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2.2兩組降鈣素原及presepsin水平比較 膿毒癥組手術(shù)前后降鈣素原水平及presepsin水平及差值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

2.3術(shù)前降鈣素原及presepsin水平對(duì)術(shù)后膿毒癥的診斷效能評(píng)估 術(shù)前降鈣素原及presepsin水平對(duì)術(shù)后膿毒癥診斷的AUC值分別為0.814(95%CI：0.720～0.908)及0.775(95%CI：0.687～0.864)，均P<0.001，兩者AUC比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見圖1。

根據(jù)ROC曲線確定的降鈣素原及presepsin最佳靈敏度和特異度下截?cái)嘀捣謩e為0.11 ng/ml和115.7 pg/ml。降鈣素原對(duì)診斷術(shù)后膿毒癥的特異度、靈敏度、陰性性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及正確指數(shù)分別為79.2%、81.1%、80.8%、79.6%、0.60；presepsin對(duì)診斷術(shù)后膿毒癥的特異度、靈敏度、陰性性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及正確指數(shù)分別為50.9%、88.7%、81.8%、64.4%、0.40。

2.4手術(shù)前后降鈣素原及presepsin變化對(duì)術(shù)后膿毒癥的診斷效能評(píng)估 降鈣素原及presepsin術(shù)前術(shù)后差值對(duì)術(shù)后膿毒癥診斷的AUC值分別為0.856(95%CI：0.778～0.933)及0.899(95%CI：0.840～0.958)，均P<0.001，presepsin術(shù)前術(shù)后差值的AUC高于降鈣素原術(shù)前術(shù)后差值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.860，P=0.004)，見圖2。根據(jù)ROC曲線確定的降鈣素原及presepsin術(shù)前術(shù)后差值最佳靈敏度和特異度下截?cái)嘀捣謩e為0.89 ng/ml和396.4 pg/ml。降鈣素原術(shù)前術(shù)后差值對(duì)診斷術(shù)后膿毒癥的特異度、靈敏度、陰性性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為83.0%，正確指數(shù)為0.60； presepsin術(shù)前術(shù)后差值對(duì)診斷術(shù)后膿毒癥的特異度、靈敏度、陰性性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及正確指數(shù)分別為73.6%、90.6%、88.6%、77.4%、0.64。

3 討 論

碎石術(shù)后尿源性膿毒癥雖不常見，但其死亡率高達(dá)20%～42%，需要泌尿外科及重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師警惕〔8〕。與超聲波體外碎石術(shù)相比，術(shù)后尿源性膿毒血癥更常見于接受經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡碎石術(shù)的患者，由于尿結(jié)石體積較大，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用的抗生素難以根除藏匿其中的病原菌，結(jié)石被清除后定植其中的細(xì)菌溢出，若結(jié)石清除不徹底、機(jī)體免疫功能不全術(shù)或感染性結(jié)石細(xì)菌載量較大均可造成膿毒癥〔9〕。臨床醫(yī)師更傾向于關(guān)注糖尿病或免疫抑制狀態(tài)及術(shù)中鏡下有感染跡象的患者，但如何識(shí)別潛在的感染高危患者有賴于高效新型的血清標(biāo)志物的開發(fā)。

降鈣素原已被證實(shí)是有效的膿毒癥診斷及預(yù)后指標(biāo)，其不受機(jī)體免疫狀態(tài)及性別、年齡的影響，已有報(bào)道術(shù)前降鈣素原高于0.05 ng/ml是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔10〕，從本研究結(jié)果看，對(duì)照組患者術(shù)前降鈣素原水平為(0.09±0.02)ng/ml，這可能在于本研究對(duì)象結(jié)石成分、大小及部位的差異，同時(shí)有研究指出手術(shù)前后降鈣素原的變化對(duì)診斷皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生膿毒癥敏感度及特異度分別為79.6%和78.0%〔11〕，低于本研究的83%，這可能是本研究對(duì)象包括接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)兩種手術(shù)方式的患者所致。presepsin是CD14的可溶性亞型，由單核細(xì)胞產(chǎn)生，是感染和系統(tǒng)性炎癥的新興生物標(biāo)志物，Tambo等〔12〕報(bào)道了其在梗阻性急性腎盂腎炎中對(duì)膿毒癥的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)presepsin升高是膿毒癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR=13.13，P=0.044)。本研究結(jié)果顯示術(shù)前presepsin水平對(duì)膿毒癥的診斷效能與降鈣素原相當(dāng)，其診斷特異度相對(duì)更低但敏感度較高，這在尿源性膿毒癥這類發(fā)病率較低但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥的診斷中更具優(yōu)勢(shì)，此外，采用手術(shù)前后presepsin的變化水平進(jìn)行診斷時(shí)其診斷效能尤其是診斷的敏感度優(yōu)于降鈣素原，這主要在于presepsin在感染時(shí)比降鈣素原更早達(dá)到峰值〔13〕。

本研究不足之處有以下幾點(diǎn)：首先，由于尿源性膿毒血癥發(fā)病率不高因此未進(jìn)行樣本量計(jì)算且難以采用前瞻性試驗(yàn)方法研究，因此無(wú)法獲得presepsin診斷術(shù)后膿毒癥的陽(yáng)性及陰性似然比，這有待于對(duì)其進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用并擴(kuò)大樣本量后深入探討；其次，有研究報(bào)道了降鈣素原可作為感染患者病情控制及停用抗生素的指征〔14〕，后續(xù)研究將探討presepsin與患者病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)聯(lián)以擴(kuò)大其臨床應(yīng)用范圍；最后，術(shù)后尿源性膿毒癥還與患者結(jié)石類型及術(shù)者的手術(shù)技巧相關(guān)〔15〕，這有待對(duì)患者結(jié)石進(jìn)行成分分析及納入多中心研究后進(jìn)一步探討。

綜上，血清presepsin對(duì)老年患者鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒癥有較好的診斷效能，與降鈣素原聯(lián)用有助于提高鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒癥的早期診斷。