老年慢性疼痛患者恐動癥研究進展

車程 黃衛東 黨雪

(長春中醫藥大學護理學院,吉林 長春 130117)

國際疼痛協會對慢性疼痛的解釋是對時間超過3個月的持續疼痛〔1〕。慢性疼痛在老年人群中有較高的發病率〔2〕。恐動癥所產生的恐懼感能夠改變個體認知和行為〔3〕，使老年慢性疼痛患者產生對疼痛的錯誤認知和消極的行為改變。患有恐動癥的老年患者對疼痛的感知覺被放大并將疼痛視為一種災難和對自身健康的威脅，導致老年患者運動鍛煉的依從性下降〔4〕，嚴重者甚至出現器官失能和廢用綜合征〔5〕，潛移默化地影響老年患者的康復結局。本文對老年慢性疼痛患者恐動癥的研究進展進行綜述。

1 恐動癥的來源及概念

1983年，Lethem等〔4〕提出了“恐懼-回避模型”。該模型起初用于描述慢性腰痛患者的運動鍛煉特征，闡述患者在面對疼痛刺激時所作出的2種行為反應，即對抗行為和回避行為，同時強調2種行為反應會對患者的康復結局造成直接影響。若患者面對疼痛刺激時采取對抗行為，那么患者能夠戰勝對運動的恐懼心理，堅持活動或運動；若患者面對疼痛刺激時采取回避行為，那么患者會將疼痛信息擴大化，導致其對疼痛的敏感性增強，自身身體健康受到疼痛的影響較大，進而將引起恐懼心理與回避行為。1990年，Kori〔6〕基于“恐懼-回避模型”首次提出運動恐懼這一概念，同時解釋為“患者對疼痛敏感性進一步提升，由于擔心活動造成二次傷害不利于疾病的預后恢復，由此而產生的身體活動非理性、過度的恐懼心理”。2012年，胡文〔7〕第一次對“Kinesiophobia”進行翻譯，正式將恐動癥在我國進行普遍應用拉開序幕。

2 恐動癥發生情況

Perrot等〔8〕于2018年招募了醫院疼痛門診中700例慢性肌肉骨骼疼痛患者并對其進行研究，結果顯示，在物理治療前有501例存在明顯的恐動癥，且多為老年人。Uchida等〔9〕對社區居住的65歲及以上慢性疼痛的老年人進行問卷調查，結果顯示，在符合標準的198例參與者中，約有10.82%的老年患者存在恐動癥。Wasiukzowada等〔10〕從醫院門診招募了50例腦卒中患者、81例多發性硬化癥患者和61例帕金森病患者，其中66.67%的老年受試者顯示有高度的恐動癥。國內學者對恐動癥的相關研究起步較晚，但近年來研究量逐漸增加，針對老年慢性疼痛患者恐動癥的發生情況進行了多項調查研究。龐玉華〔11〕選取670例老年女性骨質疏松患者展開深入研究，以調查問卷的形式展開，根據相應的研究結果能夠看出，這部分群體恐動癥發生率是42.87%。王宋超等〔12〕為了解慢性疼痛患者的恐動發生現狀及影響因素，對疼痛門診中176例慢性疼痛患者進行問卷調查，根據相應的研究結果能夠看出，在176例患者里面存在恐動癥的有75例。潘麗等〔13〕選取270例慢性腰痛患者展開深入研究，以調查問卷的形式展開，根據相應的研究結果能夠看出，這部分群體恐動癥發生率為46.3%，其中占比最多的是中老年患者。

3 恐動癥影響因素

3.1不可干預因素

3.1.1年齡 老年人群的身體功能隨著年齡的增長逐漸下降，導致慢性疼痛在老年人群中的發病率較高〔14〕。各國研究人員共同的觀點是，年齡同恐動程度互為正相關，當患者年齡越大，其患恐動癥概率就會更高。Roelofs等〔15〕使用多元回歸法對不同國家的疼痛患者進行數據分析，結果顯示，高齡患者的恐動癥得分顯著高于低齡患者。林海燕等〔16〕深入分析肺癌術后患者恐動癥基本情況與相關影響因素，根據相應的研究結果能夠看出，年齡是恐動得分的影響因素之一，恐動得分會隨著年齡的增加而增加。然而也有學者〔17,18〕認為，高齡患者由于疼痛閾值高，應對疼痛刺激的經驗多，因此發生恐動癥的概率較低。上述研究結果存在差異，分析原因，多數學者認為隨著年齡的增長，老年人存在一種或多種基礎疾病，身體功能減退，運動能力減弱，擔心日常活動或康復運動會帶來危險后果，因此拒絕活動；部分學者認為隨著年齡的增長，老年人自身疼痛閾值升高，恐動水平相對于年齡較小的患者而言較低。因此，作為與恐動癥發生密切相關的重要因素之一，國內學者在今后的研究中需進一步探究其對恐動癥患者的影響。

3.1.3婚姻狀況 婚姻狀況對恐動發生具有重要影響。國外學者〔21,22〕研究數據顯示，對于未婚、離婚和喪偶患者而言，已婚患者由于對配偶有著較強的依賴心理導致其恐動程度明顯高于其他患者。國內學者〔23,24〕的研究數據與之相反，研究者認為，未婚患者的運動恐懼水平要明顯高于已婚和喪偶患者，分析原因，未婚患者缺乏來自配偶的客觀支持，心理負擔更重，進而導致其恐動水平較其他患者而言更高，但該研究樣本量過少，提示國內學者在今后的研究中應擴大樣本量，進一步分析婚姻中配偶的客觀支持與恐動癥之間的相關性。

3.1.4受教育程度 受教育程度同恐動程度互為負相關關系。蔡立柏等〔24〕對298例疼痛患者展開全面調查，根據相應的研究結果能夠看出，受教育程度越高，恐動得分更低。蔡立柏等〔24〕指出，患者的受教育程度越高越容易理解和接受疼痛，也更愿意進行日常活動和康復鍛煉，遵醫性也較好。Aily等〔25〕針對受教育程度與恐動癥之間的關系進行了問卷調查，根據相應的研究結果能夠看出，受教育水平越低慢性疼痛患者的疼痛災難化想法與運動恐懼水平就相對較高，由此能夠對二者負相關關系加以證實。并讓相應的護理人員對文化程度帶給老年慢性疼痛患者潛在影響進行重點關注，文化程度較低患者通過開展簡單語言方式進行健康宣教，采取多種措施提高老年人對疼痛相關知識的理解，改善老年患者“不動則不痛”的錯誤認知，提高運動積極性。

3.1.5家庭月收入 潘麗等〔13〕進行實際研究期間發現，易引發恐動癥還與患者家庭月收入低有關，分析原因，低收入的患者經濟負擔重，擔心運動導致疾病加重后需要支付更多的治療費用，由此相應的日常活動與功能鍛煉主要以回避、消極的方式進行應對。所以，護理工作人員需要結合患者家庭收入較低患者實際情況制定相關的疏導教育措施，讓患者了解適當的活動為疾病的恢復和疼痛的緩解所帶來的積極作用，轉變患者的消極態度。

3.2可干預因素

3.2.1疼痛 患者恐懼運動水平同疼痛程度互為正相關關系，同疼痛接受程度互為負相關關系，也就是當患者疼痛評分較高，接受疼痛難度就越大，表示具有較為嚴重的恐動癥狀。宋春燕等〔26〕對醫院門診中15例慢性疼痛患者采用目的抽樣法進行調查研究，結果顯示，有一半以上的患者因身體上的劇烈疼痛產生對日常活動和鍛煉的畏懼心理，進而發展為恐動癥。王宋超等〔12〕的研究內容關注了患者既往最痛水平與恐動癥之間的相關性，即既往最痛水平與恐動發生密切相關。王宋超等〔12〕經過研究所提出的觀點是，既往最痛水平同恐動水平互為正相關關系，既往最痛水平越高群體恐動癥發生風險越高。Cai等〔27〕的一項橫斷面研究結果顯示，對疼痛接受程度低的患者更容易發生恐動癥。因此，醫務人員應重視老年慢性疼痛患者的疼痛管理，制定有效的疼痛管理辦法，提高老年患者對疼痛的接受程度，促使患者積極主動地進行康復訓練。

3.2.2不良情緒 恐動癥與不良情緒互為因果，相互循環〔28〕。不良情緒會放大個體的主觀疼痛感，加重患者的恐懼心理，進而導致患者采取消極的回避行為方式應對康復鍛煉和日常活動。此外，產生恐動行為的患者通常伴隨不良情緒和(或)不同程度的心理問題，影響患者的疾病預后和生活質量〔28,29〕。Boersma等〔30〕選取81例患有肌肉骨骼疼痛疾病患者展開前瞻性研究，根據相應的研究結果能夠看出，不良情緒水平較高的恐動癥患者就醫率有待提升，遵醫行為并不理想。潘麗等〔13〕對患有慢性腰痛的患者進行研究，結果顯示，患者的恐懼運動程度與焦慮、抑郁水平正相關，不良情緒較為嚴重的患者群體恐動程度處于較高水平，由此也能對此觀點進行充分證實。提示護理人員應重視不良情緒和恐動癥之間的關系，密切關注老年恐動癥患者的情緒變化，及時給予適當的心理疏導，以減輕患者的不良情緒。

3.2.3體力活動水平 體力活動水平能夠負向預測患者的恐動情況，即活動量較低的患者發生恐動癥的概率較高。Dabek等〔31〕對217例平均年齡67歲的冠狀動脈疾病患者進行橫斷面調查，根據相應的研究結果能夠看出，患者活動量同恐動程度互為負相關關系。因此，臨床護理人員應對活動量較低、平時無鍛煉習慣的老年慢性疼痛患者進行健康教育，使其了解日常活動和鍛煉所產生的積極作用，需要對患者早期活動進行相應的干預處理，此舉對患者恐動癥狀具有較好預防與減輕效果。

3.2.4健康信念 健康信念對恐動水平將產生重要影響。林海燕等〔16〕對168例年齡18～70歲的肺癌術后患者進行問卷調查，結果顯示，健康信念與恐動癥密切相關，健康信念越高人群患病概率更低。林海燕等〔16〕指出，健康信念較高的患者對疾病的認知更清楚，對診療的過程更熟悉，也更愿意積極配合醫護人員進行早期術后康復。因此，臨床護理人員應采取有效的策略提升患者的健康信念，對健康信念水平較低的患者加強宣教，幫助患者樹立信心，緩解恐動程度。

3.2.5恐懼回避信念 恐懼回避信念正向預測恐動程度。Wertli等〔32〕探討了恐懼回避信念對腰痛患者的影響，結果顯示，恐懼回避信念越高的患者恐動程度越高，治療效果相對較差。我國學者〔33〕的研究結果同樣表明了高水平的恐懼回避信念對患者預后所帶來的不利影響，高水平的恐懼回避信念不但能夠加重患者的疼痛水平，同時也會對患者工作與生活帶來巨大影響，使患者活動能力逐步下降，逐步降低工作能力。因此，醫務人員應對老年慢性疼痛患者的恐懼回避信念進行評估，對恐懼回避信念較高的患者及時采取有效措施，以達到減輕恐動水平的目的。

3.2.6自我效能 患者的自我效能與恐懼運動水平負相關，是影響恐動癥發生的危險因素之一〔34〕。相關研究〔35〕表明，自我效能在預測疼痛殘疾效果較好，當患者自我效能感越高，發生功能性殘疾概率就更低。龐玉華等〔11〕選取600例超過60歲老年女性骨質疏松患者展開深入研究，通過問卷調查方式進行，根據相應的研究結果能夠看出，自我效能越高的患者疼痛相關恐懼越低，疾病的預后越好。龐玉華等〔11〕指出，自我效能感高的老年恐動癥患者更有信心戰勝困難，較少產生對運動的回避行為，體力活動水平也明顯高于其他患者。因此，臨床護理人員應幫助患者提高自我效能，肯定患者在康復過程中取得的進步，鼓勵患者積極進行康復鍛煉。

4 恐動癥的測量工具

4.1恐動癥評分表(TSK) TSK于1991年由Millerr等〔36〕編制而成，最開始被用以對恐動癥患者同其他患者間疼痛差異情況進行評估，在后來逐步應用在對疼痛相關恐動水平與恐動程度進行評估。該量表設計嚴謹，內容規范，逐漸被瑞士、意大利等多個國家翻譯使用，是國外慢性疼痛患者最普遍自測量表與公認恐動癥評估工具〔37〕。該量表共17個條目，評分原則采用Likert 4級法，總分范圍17～68分，38～68分的患者即可診斷為恐動癥，當分值較高時恐動程度也更高。胡文〔7〕將其譯為中文版，并將退行性腰腿痛患者作為受試對象對中文版恐動癥評分量表進行檢測，根據相應的研究結果能夠看出Cronbach α是0.778，重測信度是0.860，應用到我國慢性疼痛患者恐動癥評估效果較好。

4.2恐懼回避信念問卷(FABQ) FABQ于1993年由Waddell等〔38〕編制而成，被用于測量恐懼回避信念對患者體力、工作活動影響情況，恐懼回避信念自測量表在其他國家應用較為普遍。該量表包含2個分量表，即身體活動量表(條目2～5)和工作活動量表(條目6～7、9～12、15)，其中條目1、8、13、14、16不包含在2個分量表中。量表中涉及的條目有16個，采用Likert 7級法評分原則，將全部分值加起來得到總分值，總分介于0～96分，得分越高者恐懼回避信念越高，恐動行為更加明顯。汪敏等〔39〕漢化了FABQ，將160例腰痛患者作為受試對象對該量表進行檢測，根據相應的研究結果能夠看出該量表可重復性與有效性效果較為理想。

4.3恐動癥成因分析量表(KCS) KCS于2011年由Knapik等〔40〕編制而成，成年群體具有較好的應用效果，對生理與心理因素帶來的恐動癥影響分析應用較為普遍。該量表包含2個分量表，即生理因素量表(條目1～11)和心理因素量表(條目12～20)。量表中涉及的條目有20個，采用Likert 5級法評分原則，將全部分值加起來后取平均值即可得到總分值，總分介于0～100分，得分越高者恐動程度與恐懼運動水平更加明顯。2020年，朱慧等〔41〕漢化了KCS并對其進行了正譯、回譯和跨文化調試，并將醫院門診內231例慢性下腰痛患者作為受試對象對該量表進行檢驗，結果顯示其Cronbach α為0.869，重測信度是0.940，信效度與內部一致性效果較好，應用在我國慢性疼痛患者恐動癥成因分析與評價的效果較為理想。

5 恐動癥的干預

5.1認知行為干預 認知行為干預對糾正慢性疼痛患者不良認知效果明顯，有利于對患者正確信念與行為進行重塑。其他國家相關研究人員〔17,42〕根據相應的研究結果能夠看出，認知行為干預對降低患者恐懼回避信念效果明顯，有利于對恐動水平加以改善，減輕疼痛程度，且在不同年齡范圍和疼痛年限的患者中均具有顯著效果。曹雪晶等〔43〕對116例60歲以上的老年全膝關節置換術后患者進行為期6個月的認知行為干預，評估患者干預后第3、6個月膝關節功能與恐動程度，根據相應的研究結果能夠看出，經過干預患者疼痛閾值增加，患者疼痛水平大幅降低，膝關節功能逐步恢復。提示認知行為干預對改善恐動癥的有效性及對患者疾病預后起到的促進作用。

5.2多學科聯合干預 多學科聯合干預能夠提高患者的自我效能和康復運動的自覺性，降低恐動癥的發生率和殘疾率。蔡立柏等〔44〕為探討多學科聯合干預對恐動癥的作用效果，把106例全膝關節置換術后恐動癥患者分為實驗組與對照組，實驗組進行常規護理干預，并結合多學科聯合干預，內容包括：對疼痛進行管理、對恐動癥原因進行有效識別、漸進性肌肉放松訓練和降低不良情緒，同時出院當天通過量表對2組膝關節功能與疼痛、恐動狀況進行評估，根據相應的研究結果能夠看出，2組存在統計學意義，由此可知多學科聯合干預對降低患者恐動程度具有積極作用。提示醫護工作者應重視多學科共同參與對恐動癥干預的有效性，在今后的護理工作中融入多學科協同護理理念，更好地提升患者的生活質量。

5.3個性化疼痛護理 疼痛日記為個性化疼痛護理的主要手段，具有轉移患者注意力，減少患者對疼痛感知程度的作用。朱俊美等〔45〕通過疼痛日記對恐動癥患者干預效果進行探究，把96例45～78歲全膝關節置換術后恐動癥患者分為兩組，對照組進行術后常規護理，實驗組在此基礎上結合疼痛日記采取個性化疼痛干預措施，同時在干預前與干預3個月之后利用恐動癥量表、恐懼回避信念問卷、膝關節功能評分量表評價兩組患者基本情況。根據相應的研究結果能夠看出，實驗組恐動程度與恐懼回避信念逐步降低，膝關節功能逐步恢復。提示疼痛日記可以作為一種有效數據，促使醫護人員更好地了解患者的疼痛情況并根據日記的內容及時調整疼痛干預方案，提高生活質量。

5.4現代科學技術干預 虛擬步行訓練應用計算機設備生成虛擬圖像，增加患者運動的趣味性，提高患者運動的積極性，減少患者對運動的恐懼心理，是一種新型的訓練方法。Yilmaz Yelvar等〔46〕對被隨機分配到虛擬行走治療組的22例非特異性腰痛患者進行研究，該組患者在進行常規治療的基礎上佩戴虛擬現實設備觀看攝影師在森林中自然行走的視頻，每周干預5次，持續2 w，并在治療前后分別對兩組進行量表評估和6 min步行測試、單腿平衡測試。根據相應的研究結果能夠看出，治療組患者恐動程度大幅下降，而自我效能感得到極大提升。提示虛擬步行訓練能夠增加患者體育鍛煉的積極性，減輕患者的運動恐懼。但現階段，虛擬步行訓練尚未在我國開展，是否適合作為我國老年慢性疼痛患者恐動癥的干預措施有待進一步研究。

綜上，隨著老年慢性疼痛患者數量的逐年增多，醫護人員應了解并重視恐動癥對老年慢性疼痛患者所造成的不良影響和危害，對老年慢性疼痛患者恐動癥狀進行正確判斷與識別分析，結合實際情況制定行之有效的干預措施方案。現階段，我國在老年慢性疼痛患者恐動癥方面的研究剛剛起步，可以通過其他國家研究成果經驗，對我國有效的干預方法加以明確，穩步增強患者的依從性效果，讓患者盡快恢復正常運動狀態。