基于Orem自理理論的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合奧塔戈運(yùn)動(dòng)對(duì)腦梗死偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能及治療依從性的影響研究

朱瑩瑩，蘭曼麗

腦梗死是臨床常見(jiàn)急重癥，發(fā)病群體以中老年人為主，致殘率極高，其中偏癱最為常見(jiàn)[1]，發(fā)病時(shí)病人還往往會(huì)合并焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，一定程度上影響其康復(fù)進(jìn)程，嚴(yán)重影響病人日常生活，并給病人家庭造成較大困擾和負(fù)擔(dān)。從目前腦梗死病人常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練情況發(fā)現(xiàn)，由于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方式的單一性和普適性，導(dǎo)致腦梗死病人康復(fù)效果并不是很理想，且康復(fù)效果不佳影響病人的治療依從性，阻礙康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)不斷地發(fā)展，涌現(xiàn)了不少的新型康復(fù)訓(xùn)練模式，例如奧塔戈運(yùn)動(dòng)、基于Orem自理理論的康復(fù)訓(xùn)練[2-3]等，且在腦梗死康復(fù)訓(xùn)練中得到廣泛推廣。奧塔戈運(yùn)動(dòng)是一種個(gè)體化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可有效地促進(jìn)軀體功能的恢復(fù)[4]。Orem自理理論又名為自我照顧理念，基于該理論開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練利于改善病人生活自理能力，提升其治療依從性[5]。基于此，本研究就基于Orem自理理論的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合奧塔戈運(yùn)動(dòng)對(duì)腦梗死偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能及治療依從性的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年1月—2021年1月本院收治的116例腦梗死偏癱病人作為研究對(duì)象，其中53例選擇常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，將其設(shè)為對(duì)照組；63例選擇基于Orem自理理論的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合奧塔戈運(yùn)動(dòng)，將其設(shè)為觀察組。對(duì)照組男28例，女25例；年齡56～74(65.98±3.26)歲；病程15～32(24.32±1.67)d；左側(cè)偏癱27例，右側(cè)偏癱26例。觀察組男34例，女29例；年齡56～75(65.87±3.32)歲；病程15～31(24.26±1.61)d；左側(cè)偏癱32例，右側(cè)偏癱31例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究獲得病人及其家屬知情同意，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初次病發(fā)腦梗死；③意識(shí)正常且可進(jìn)行交流；④病情穩(wěn)定可開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有骨關(guān)節(jié)疾病、風(fēng)濕病等病史；②心、肝、腎等重要臟器功能不全；③有嚴(yán)重心腦血管疾病；④有惡性腫瘤病史；⑤有精神疾病病史；⑥合并全身系統(tǒng)疾病或免疫缺陷疾病。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理干預(yù)，給予病情監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)管理、健康宣教、心理輔導(dǎo)、生活指導(dǎo)及出院指導(dǎo)和隨訪等護(hù)理措施，并與康復(fù)師共同指導(dǎo)病人開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，病人病情穩(wěn)定后開(kāi)始訓(xùn)練，從床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)度到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，然后在逐漸過(guò)渡到下床活動(dòng)，訓(xùn)練期間注意觀察病人情緒，以引導(dǎo)為主，避免引起病人排斥心理，影響康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于Orem自理理論的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合奧塔戈運(yùn)動(dòng)，具體干預(yù)措施如下。①發(fā)病的第1天～第3天病人病情較為不穩(wěn)定，該階段應(yīng)以宣教和病情監(jiān)測(cè)為主，應(yīng)用完全補(bǔ)償系統(tǒng)，與病人家屬介紹病房環(huán)境、陪護(hù)制度和探視條件，并對(duì)其進(jìn)行財(cái)產(chǎn)保管和安全教育，講解如何幫助病人更衣、洗漱等，與其講解臨床護(hù)理的路徑和意義，講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知其住院期間病人及其家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)，指導(dǎo)病人如何在無(wú)護(hù)理人員在旁情況下觀察病人體征變化、意識(shí)變化等，講解并發(fā)癥相關(guān)防護(hù)措施，在幫助病人翻身、調(diào)整體位的時(shí)候可讓病人家屬協(xié)助，并細(xì)心講解注意事項(xiàng)。②發(fā)病的第4天起病人病情一般會(huì)逐漸穩(wěn)定，可開(kāi)始實(shí)施部分補(bǔ)償，對(duì)病人自理能力進(jìn)行訓(xùn)練，輔助病人床上翻身和離床活動(dòng)，還可配合橋式運(yùn)動(dòng)開(kāi)展床上運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)其如何正確咳嗽排痰，對(duì)其呼吸功能進(jìn)行訓(xùn)練，并督促病人盡快獨(dú)立或在旁人輔助下完成坐起、翻身、握手、坐位移動(dòng)等動(dòng)作，并指導(dǎo)其如何正確使用拐杖、助行器等輔助器材。在訓(xùn)練過(guò)程中病人需要定期應(yīng)用ADL量表對(duì)其日常活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)其評(píng)分達(dá)到50分及以上，可在確保其安全的情況下訓(xùn)練其獨(dú)立自理能力，指導(dǎo)其在輔助工具的協(xié)助下完成步行、進(jìn)食、洗漱、梳頭穿衣、上下樓梯等自理動(dòng)作，還可配合醫(yī)療體操進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練過(guò)程中病人家屬需全程陪護(hù)，確保病人在出院后可在家屬陪同下開(kāi)展訓(xùn)練。③發(fā)病的第11天病人病情基本穩(wěn)定進(jìn)入恢復(fù)期，該階段應(yīng)以信息支持和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，對(duì)其進(jìn)行支持教育。圍繞“奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練”對(duì)病人進(jìn)行信息宣傳，講解奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練原理、意義及對(duì)疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的影響，幫助病人及其家屬建立良好的知識(shí)體系，確保病人及其家屬掌握訓(xùn)練內(nèi)容、護(hù)理技巧及自我保健常識(shí)。出院前護(hù)理人員需指導(dǎo)病人及其家屬開(kāi)展奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練分3個(gè)階段——熱身、肌力鍛煉和平衡力鍛煉、步行運(yùn)動(dòng)，全套訓(xùn)練時(shí)間控制在60～80 min，每周進(jìn)行3次，具體訓(xùn)練方式如下。熱身運(yùn)動(dòng)為全身運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)病人從頭部開(kāi)始一致到腳踝逐一進(jìn)行放松熱身，活動(dòng)身體關(guān)節(jié)和肌肉，每次熱身時(shí)間控制在5～10 min。肌力鍛煉和平衡力鍛煉，肌力鍛煉項(xiàng)目為前后膝力量訓(xùn)練、腳尖抬高訓(xùn)練和髖部、腳跟抬高訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間控制在15 min以?xún)?nèi)；平衡力鍛煉項(xiàng)目為屈膝、倒退行走、行走轉(zhuǎn)身、單腳站立、閉眼站立，訓(xùn)練時(shí)間控制在15 min以?xún)?nèi)。步行運(yùn)動(dòng)：訓(xùn)練項(xiàng)目為平地行走、上下坡、上下樓梯，訓(xùn)練時(shí)間控制30～40 min。

兩組病人進(jìn)行為期6個(gè)月的干預(yù)隨訪，出院后護(hù)理人員要定期讓病人返院復(fù)查，不定時(shí)地進(jìn)行電話隨訪或家訪，幫助病人及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估方式 觀察兩組病人干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、日?；顒?dòng)能力、神經(jīng)功能及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，并對(duì)兩組治療依從性進(jìn)行評(píng)估，具體評(píng)估方式如下。①運(yùn)動(dòng)功能：應(yīng)用FMA量表[6](傅格-梅爾評(píng)估量表)對(duì)病人運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，分上肢運(yùn)動(dòng)和下肢運(yùn)動(dòng)兩部分，量表總分0～100分，100分表示運(yùn)動(dòng)功能正常，低于100分表示存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，分?jǐn)?shù)越低表示障礙越嚴(yán)重。②平衡能力：應(yīng)用伯格平衡評(píng)估量表(BBS)進(jìn)行評(píng)估[7-8]，量表包含轉(zhuǎn)移、從坐位站起和無(wú)法支持站立等14個(gè)項(xiàng)目，量表總分0～56分，分?jǐn)?shù)越高表示病人平衡功能越高。③日常活動(dòng)能力：應(yīng)用日?；顒?dòng)能力評(píng)估量表(ADL)[9]進(jìn)行評(píng)估，量表共10個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，量表總分0～100分，量表分界值為60分，低于60分表示存在活動(dòng)依賴(lài)情況，分?jǐn)?shù)越低表示病人活動(dòng)依賴(lài)程度越嚴(yán)重。④神經(jīng)功能：應(yīng)用NFDS量表[10-12](神經(jīng)功能缺損量表)進(jìn)行評(píng)估，從面癱、意識(shí)、語(yǔ)言、手肌力、步行能力、下肢肌力、上肢肩關(guān)節(jié)肌力和水平凝視功能8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分0～45分，分?jǐn)?shù)越高表示病人神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。⑤神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子：采集病人3 mL空腹靜脈血進(jìn)行檢測(cè)，經(jīng)肘靜脈采集血樣，血樣采集后應(yīng)用離心機(jī)以每分鐘3 000轉(zhuǎn)的速度離心10 min，離心結(jié)束后取上層清液應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子指標(biāo)檢測(cè)，主要對(duì)其神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)和神經(jīng)生長(zhǎng)因子-3(NT-3)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。⑥治療依從性：觀察兩組病人治療過(guò)程中依從情況，分完全依從、基本依從、部分依從和不依從4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估，依從性=(完全依從+基本依從)÷例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、日常活動(dòng)能力和神經(jīng)功能比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子比較 單位：ng/mL

表3 兩組病人治療依從性比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 腦梗死康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀 腦梗死是臨床常見(jiàn)腦血管疾病，是一種急重癥疾病[13]，發(fā)病突然且病情發(fā)展快，早期的有效治療可一定程度上減輕病人神經(jīng)缺損情況，但是治療后后遺癥發(fā)生率仍居高不下，其中偏癱最為常見(jiàn)，可嚴(yán)重影響病人自理能力，降低其生活質(zhì)量，并給自身家庭造成負(fù)擔(dān)和困擾。臨床研究發(fā)現(xiàn)[14]，腦梗死偏癱病人可通過(guò)積極的康復(fù)訓(xùn)練改善偏癱程度，甚至可痊愈，對(duì)其日常生活能力進(jìn)行改善?？祻?fù)訓(xùn)練中的病人自我管理水平和自我效能水平越高，其對(duì)疾病康復(fù)的信心越大，治療的依從性越高，從而確?？祻?fù)訓(xùn)練可順利開(kāi)展。但是從目前腦梗死偏癱病人康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀觀察發(fā)現(xiàn)，較多病人的依從性較差，且缺乏科學(xué)合理和個(gè)性化的訓(xùn)練方案，導(dǎo)致康復(fù)效果并不是很理想，病人自我管理水平和自我效能較差，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果不佳。腦梗死偏癱病人的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理具有普適性，缺乏針對(duì)性和個(gè)體化的訓(xùn)練方式和護(hù)理措施，不利于培養(yǎng)病人自理意識(shí)和日常生活能力，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果不佳，甚至部分病人由于不依從醫(yī)護(hù)人員和家屬的指導(dǎo)和幫助，導(dǎo)致偏癱癥狀加重。

3.2 基于Orem自理理論的康復(fù)訓(xùn)練和奧塔戈運(yùn)動(dòng)的介紹 基于Orem自理理論的康復(fù)訓(xùn)練是一種可充分調(diào)動(dòng)病人康復(fù)訓(xùn)練中主觀能動(dòng)性的訓(xùn)練方式，可激發(fā)病人的自理潛能，促使病人自我管理能力提升，治療依從性提升，提升其希望水平，幫助病人樹(shù)立治療自信心[15-16]?；贠rem自理理論的康復(fù)訓(xùn)練主要分為3個(gè)階段——完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和支持教育，可有效地突破病人自理能力的局限性，幫助其克服康復(fù)訓(xùn)練中的困難[17-18]。奧塔戈運(yùn)動(dòng)是一項(xiàng)針對(duì)腦梗死偏癱病人病情的康復(fù)訓(xùn)練措施，其分為熱身運(yùn)動(dòng)、肌力鍛煉和平衡力鍛煉、步行運(yùn)動(dòng)，可有效地提升病人軀體功能，提高其運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力，改善其偏癱功能，并一定程度上刺激神經(jīng)進(jìn)行自我修復(fù)，改善其神經(jīng)缺損情況[19-20]。

3.3 基于Orem自理理論的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合奧塔戈運(yùn)動(dòng)對(duì)腦梗死病人的影響 本研究以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理為對(duì)照組，對(duì)基于Orem自理理論的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合奧塔戈運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于腦梗死病人康復(fù)訓(xùn)練中的效果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用的觀察組干預(yù)后運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、日常活動(dòng)能力和神經(jīng)功能改善效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理，且可促進(jìn)病人神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平的恢復(fù)，提升病人的依從性。究其原因如下：①基于Orem自理理論的康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)給予病人不同時(shí)期相應(yīng)的干預(yù)措施，提高了干預(yù)的針對(duì)性，更能滿足不同康復(fù)階段的需求，且通過(guò)給予強(qiáng)有力的支持教育措施，可以提升病人對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知和重視，使得其更加配合醫(yī)護(hù)人員的工作，促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功能和神經(jīng)功能的恢復(fù)。劉聞靖[21]的研究中，通過(guò)給予腦梗死偏癱病人基于Orem自理理論康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)可促進(jìn)病人運(yùn)動(dòng)能力、日?；顒?dòng)能力和神經(jīng)功能的恢復(fù)，雖然與本研究的方向有點(diǎn)差異，但可明確了基于Orem自理理論的康復(fù)訓(xùn)練在腦梗死偏癱病人康復(fù)訓(xùn)練中的效果良好。②基于Orem自理理論的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員積極引導(dǎo)家屬共同參與到對(duì)病人的干預(yù)中，通過(guò)指導(dǎo)家屬熟悉康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，提高家屬的康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)的認(rèn)知度，可以讓病人在沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員的情況下也能開(kāi)展相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，并利用家屬督促和協(xié)助的方式提升病人的依從性。③奧塔戈運(yùn)動(dòng)是一種針對(duì)性極強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)方式，主要應(yīng)用于腦梗死偏癱病人的恢復(fù)期，這一運(yùn)動(dòng)方式可以滿足偏癱病人的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)訓(xùn)練條件，且科學(xué)合理性強(qiáng)。通過(guò)事前熱身活動(dòng)可以先讓病人放松身體肌肉，使得其訓(xùn)練更加輕松，同時(shí)也避免其在后續(xù)的訓(xùn)練中出現(xiàn)拉傷、抽筋等不良事件。肌力鍛煉可以幫助病人提升肌肉力量和恢復(fù)肌肉功能，提高機(jī)體敏感度，增強(qiáng)其肌肉運(yùn)動(dòng)能力。平衡力鍛煉則可提升病人四肢的平衡能力，同時(shí)還能調(diào)節(jié)機(jī)體的反射能力，促進(jìn)腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)重塑。步行運(yùn)動(dòng)可以鍛煉病人下肢運(yùn)動(dòng)能力，提高病人的移動(dòng)能力，使其日常活動(dòng)能力得到提升。張輝[22]研究中指出奧塔戈運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)腦梗死偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，與本研究結(jié)果相近，可見(jiàn)該運(yùn)動(dòng)模式在腦梗死偏癱病人康復(fù)訓(xùn)練中可行性高。

4 小結(jié)

綜上所述，基于Orem自理理論的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合奧塔戈運(yùn)動(dòng)可提升腦梗死偏癱病人康復(fù)訓(xùn)練的有效性，改善病人運(yùn)動(dòng)功能，提升其平衡能力，改善其日常活動(dòng)能力和神經(jīng)功能，可促進(jìn)腦神經(jīng)缺損的修復(fù)過(guò)程，提升其治療依從性。但是此次研究存在一定的局限性，研究樣本數(shù)量較少，未考慮研究結(jié)果康復(fù)依從性是否會(huì)受病人文化水平的影響，因此在今后的研究中需增加樣本數(shù)量，對(duì)基于Orem自理理論的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合奧塔戈運(yùn)動(dòng)在不同文化水平腦梗死病人康復(fù)訓(xùn)練中的效果進(jìn)行分析。