感知社會約束對乳腺癌幸存者癌癥復發恐懼的影響

趙 佳，蔡衛梅，齊小芬

乳腺癌是女性中最常見的癌癥之一。近10年，隨著癌癥治療技術的發展，中國乳腺癌幸存者(breast cancer survivors，BCSs)數量逐漸增多[1]。癌癥復發恐懼(fear of cancer recurrence，FCR)是指對癌癥會復發或復發的恐懼、憂慮或擔心[2]，FCR是BCSs最常見的心理問題之一。77.0%～99.3%的BCSs在治療后經歷了不同程度的FCR[3]。FCR表現為與復發相關的侵入性思維，由過度恐懼所導致的功能障礙，及其對未來的不確定感[4]。臨床水平的FCR會降低癌癥病人術后隨訪依從性及治療滿意度，加重病人焦慮和抑郁傾向，甚至在疾病穩定的情況下過度使用醫療服務和輔助治療藥物[5]。感知社會約束是指阻礙病人自我表露與癌癥相關痛苦的客觀或感知的人際因素[6]。研究顯示，與他人討論癌癥想法的約束感與較高的FCR有關[7-11]。目前尚缺少針對中國本土乳腺癌病人的研究，由于文化背景和醫療保障的差異，研究結果可能存在差異性。因此，本研究旨在通過研究BCSs臨床水平的FCR發生率，并探索感知社會約束對FCR水平的影響，為指導FCR的心理社會干預方案提供理論依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取2021年6月—2021年11月在新鄉醫學院第一附屬醫院接受術后放化療或術后隨訪的乳腺癌病人幸存者327例。納入標準：①首次診斷為0～Ⅲ期乳腺癌；②年齡≥18歲；③了解自己的病情且無其他合并癥；④完成乳腺癌抗癌治療(乳腺癌手術和/或放療、化療、靶向治療)15年以內，可正在接受內分泌治療；⑤自愿加入研究項目；⑥意識清楚，能正確表達自己意愿；⑦能夠使用智能手機。排除標準：①既往有精神病史；②有嚴重認知功能障礙及視聽障礙；③伴有其他部位轉移；④曾經有乳腺癌復發史；⑤保密治療。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查問卷 該問卷包括診斷年齡、家庭居住地、家庭月收入、婚姻狀況、教育水平、孕育狀況、癌癥分期及診斷時間，通過病人自我報告或從病歷中獲取。

1.2.1.2 癌癥復發恐懼量表(Fear of Cancer Recurrence Inventory-Short Form，FCRI-SF) 簡化版FCRI量表共9個條目，用于評估癌癥病人FCR嚴重程度。該量表采用0～4級評分，總分0～36分，13分及以上為臨床水平的FCR。中文版本的FCRI-SF已在297例中國乳腺癌病人中進行驗證，該量表內部一致性信度為0.912[12]。

1.2.1.3 社會約束量表(Social Constraints Scale，SCS) 中文版SCS量表共15個條目。該量表采用1～5級評分，總分15～75分，分數越高，表示病人越頻繁地感知到社會約束。中文版本的SCS在美籍華人乳腺癌病人中進行了信度檢驗，內部一致性信度為0.91[10]。

1.2.2 數據收集方法 研究者在門診及病房通過查閱病歷招募符合標準的病人。研究者向病人說明本研究目的、過程、方法及可能風險及受益。在確認病人完全了解研究內容并征得病人的知情同意后，采用統一的指導語指導病人獨立填寫問卷。研究者共發放問卷327份，回收有效問卷 302份,有效回收率為92.4%。

2 結果

2.1 一般人口學資料 302例BCSs中，18～50歲201例，50歲以上88例，13例未報告年齡；已婚者264例，未婚者16例，離異或喪偶者22例；家庭月收入≤2 500元者80例，2 501～5 000元者93例，5 001～7 500元者31例，≥7 501元者38例，不便告知60例；乳腺癌原位癌17例，Ⅰ期76例，Ⅱ期130例，Ⅲ期79例；診斷<2年者172例，2～5年者85例，>5年者45例。

2.2 乳腺癌幸存者FCRI-SF得分與SCS得分及相關性分析 BCSs的FCRI-SF得分為(14.75±8.03)分，得分≥13分者163例，SCS得分為(28.11±9.65)分。SCS得分與FCRI-SF得分呈正相關(r=0.334，P<0.01)。

2.3 乳腺癌幸存者FCRI-SF單因素方差分析 不同孕育狀態、疾病分期的BCSs病人FCRI-SF得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同一般人口學資料的乳腺癌幸存者FCRI-SF得分比較 單位：分

(續表)

2.4 乳腺癌病人FCRI-SF得分影響因素的分層多元線性回歸分析 采用進入法，以FCRI-SF得分為因變量，首先將單因素分析中P值小于0.1的變量，包括家庭月收入、孕育狀況、腫瘤分期(賦值見表2)作為自變量進行回歸分析，結果顯示以上因素對FCRI-SF的解釋率2.5%，其中腫瘤分期有統計學意義；模型二，在控制上述一般人口學變量后，將SCS得分進入回歸方程，結果顯示對FCRI-SF的解釋率由1.5%增長至11.9%，見表3。

表2 變量賦值表

表3 乳腺癌幸存者FCRI-SF得分影響因素分層多元線性回歸

3 討論

3.1 乳腺癌幸存者FCR現狀 由于癌癥的不可治愈性及癌癥復發的不可預測性，即使在完成癌癥治療后，BCSs仍會擔心潛在的復發風險，并因此產生焦慮、恐懼、擔憂等心理反應。本研究結果顯示，BCSs的FCRI-SF得分為(14.75±8.03)分，達到臨床顯著水平，且得分大于等于13分者163例，即54.0%的BCSs的FCRI-SF得分達到臨床顯著水平。本研究中BCSs的FCRI-SF均分及臨床FCR發生率與以往研究存在較大差異性。Peng等[12]使用FCRI-SF量表調查了207例BCSs，結果顯示FCRI-SF均分為18.39分，其中76.81%的幸存者報告臨床顯著水平的FCR。與該研究相比本研究中BCSs的FCR水平較低，可能原因為本研究納入的研究對象包括了17例原位癌病人，而Peng等[12]研究僅包括Ⅰ～Ⅲ期的BCSs，而原位癌病人復發風險相對較低，因此該類病人較少會擔憂癌癥復發的可能性，導致FCR水平存在差異性。然而，本研究中BCSs的FCRI-SF均分及臨床顯著FCR發生率高于針對BCSs的研究結果(均分10.8分，臨床顯著FCR發生率45.7%)[13]，分析其可能原因為研究中28.3%的病人診斷為原位乳腺癌，比例高于本研究，導致其FCR水平較低。

3.2 乳腺癌幸存者FCR影響因素 單因素分析結果顯示，已孕女性、診斷為Ⅲ期乳腺癌的女性FCRI-SF水平更高，與以往研究結果一致[14-15]。相比于未孕的或正在懷孕的女性，已生育女性可能更加擔心癌癥復發對其子女可能造成的心理創傷，對其家庭造成的經濟壓力，以及擔心由于疾病復發導致其無法將子女撫養成人，因此報告更高水平的FCR。以往研究結果顯示，臨床分期是乳腺癌病人術后5年局部復發風險(OR=1.834)及死亡風險(HR=3.9)的顯著預測因素[16-17]，即臨床分期越晚期的病人復發風險越高且預后越差。因此，相比于早期病人，Ⅲ期病人可能更加擔心癌癥復發及其可能造成的嚴重后果(死亡)，從而經歷更高水平的FCR。

在分層回歸分析當中，當所有因素進入方程，由感知社會約束所能解釋的比率明顯上升，表明感知社會約束是FCR的重要影響因素，即降低感知社會約束對改善BCSs的FCR至關重要。社會認知加工模型提出，社會約束通過限制對癌癥復發的適應性認知加工過程而維持并加劇病人的FCR[6]。此模型中，適應性認知加工指個體認知過程試圖將癌癥復發的想法同化到個體認知圖式中[18]。病人可對復發風險產生有意義的解釋和情感上的接受[19]。然而，感知社會約束通過阻礙病人自我表露癌癥復發相關想法及負性情緒，進而阻礙這一適應性的認知處理過程，導致病人維持較高水平的FCR。在中國文化背景下，社會強調女性對家庭的貢獻及責任。因此，即使在患病情況下，女性會選擇獨自承受復發相關的消極思想及情緒，以期緩解癌癥對家庭造成的消極影響，從而導致乳腺癌病人自我表露受限，進一步加劇其FCR。因此醫護人員應通過相關干預措施促進乳腺癌病人與配偶、朋友或病友之間的溝通，從而促進幸存者以積極的方式看待癌癥相關事件，緩解她們由擔心癌癥復發所經歷的恐懼及焦慮，降低其FCR水平。

3.3 局限性 本研究使用自評量表，雖然研究者強調了研究的匿名性和保密性，但仍可能導致自我報告偏倚。另外，本研究為橫斷面研究，無法明確感知社會約束與FCR間的因果關系，可進一步開展縱向研究，明確變量間關系。為了進一步拓寬研究深度，未來研究應納入能更多與FCR相關的心理學指標以探索其相關關系，以促進更有針對性的研究方案的制定及開展。

4 小結

綜上所述，臨床顯著水平的FCR在BCSs中發生率較高，護理人員尤其應加強對已生育、較晚期BCSs病人的關注，以緩解BCSs感知社會約束，從而降低其FCR嚴重程度，改善其生存期生活質量。