3例泌尿系結石術后并發尿源性膿毒血癥患者的術后護理體會

陳桂嫻

（北京市隆福醫院泌尿外科，北京，100010）

近年來，腔鏡技術不斷發展并在臨床廣泛應用，目前已經成為泌尿外科相對有效的治療方法之一。臨床實踐證明，腔鏡技術治療雖然創傷小、恢復快，但仍存在感染、出血等并發癥風險，其中尿源性膿毒血癥是最嚴重的一種并發癥。尿源性膿毒血癥是指起源于泌尿道或男性生殖器官的感染導致的膿毒血癥［1］，當患者存在尿路感染并伴有全身炎癥反應綜合征（SIRS）時即可確診［2］。國際上的有關指南指出，尿源性膿毒血癥占所有膿毒血癥的20%～30%，起病隱匿、來勢兇猛，可在短時間內疾速進展為難以逆轉的致命性膿毒性休克［3］，病死率可高達30%～40%［4］。因此，及早發現尿源性膿毒血癥的征兆并采取預防措施顯得至關重要。本文通過總結了3例發生尿源性膿毒血癥的患者護理經驗，以期通過臨床的經驗積累以及深入研究，以提高發現尿源性膿毒血癥征兆的能力，便于及時采取預防措施，防止尿源性膿毒血癥的發生。

1 臨床資料

患者1，女性，57歲，主因“檢查發現左側輸尿管結石1天”于2020年5月21日收入院，入院診斷左側輸尿管結石。患者既往史：高血脂癥，扁桃體切除手術。泌尿系CT示：左側輸尿管盆段結石直徑約0.8 cm，左側腎盂及輸尿管積水擴張。泌尿系B超示：腎結石，左腎積水，左側輸尿管擴張。尿常規：亞硝酸鹽陽性。患者入院后積極給予抗感染治療，復查尿亞硝酸鹽陰性后在全麻下行經尿道左側輸尿管鏡鈥激光碎石術，手術時間45 min，術中見患者左輸尿管尿液稍渾濁，給予呋塞米利尿，美羅培南加強抗感染治療。術后當天患者發熱，體溫最高38.5℃，血壓最低80/50 mm Hg，心率105次/min，白細胞下降，遵醫囑給予美羅培南抗感染治療，晶體液補充血容量維持血壓平衡。術后記錄每小時尿量。術后9天生命體征及各項化驗指標正常，患者出院。

患者2，男性，33歲，主因“體檢發現雙腎結石半年余”于2021年8月26日收入院，入院診斷雙腎結石。患者既往史：右眼白內障手術，血脂升高。患者于2021年8月11日行輸尿管支架置入術。腹部CT示：右腎腎盂輸尿管結合部結石，雙腎多發結石。泌尿系超聲示：左腎上盞見迂曲強回聲光帶，最大范圍2.97 cm×1.31 cm，伴聲影，右腎下盞見數個強回聲，較大者大小1.61 cm×0.8 cm，伴聲影，右腎下盞囊狀擴張，無回聲寬1.22 cm。患者在全麻下行經尿道輸尿管鏡下雙腎結石鈥激光碎石取石術，手術時間1 h37 min，術中發現患者膀胱及雙腎盂尿液均稍渾濁，右腎下盞及左腎上盞均可見稍多膿苔樣組織，結石負荷較重，術中均給予呋塞米注射液利尿，美羅培南抗感染治療。患者術后復查顯示白細胞降低，考慮存在嚴重感染，給予患者積極抗感染治療，補液擴充血容量，改善微循環，監測生命體征及每小時尿量，于當晚轉入ICU繼續治療，于第2日患者病情好轉，轉回病房繼續治療。患者于術后6天生命體征及各項化驗指標正常，予以出院。

患者3，女性，67歲，主因“發現雙腎結石3月余，輸尿管支架植入術后2周”于2021年9月13日收入院，入院診斷為雙腎結石。患者既往史：20多年前發現腎、輸尿管結石，給予排石對癥治療；10年前輸尿管結石再次發作，給予對癥治療；尿失禁術后4年，腔隙性腦梗，萎縮性胃炎，失眠。泌尿系結石雙能量CT+成分分析示：右腎可見鹿角形結石，約30.5 mm×11.2 mm，CT值595 HU，主要成分為草酸鈣，右腎上盞部位結石及右腎盂結石頭部主要成分為羥基磷灰石，左腎可見多發結石，最大者約6.4 mm×2.9 mm，主要成分為草酸鹽。患者在全麻下行經尿道右側輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術，手術時間58 min，術中見膀胱、右腎盂尿液均稍渾濁。結石較大，負荷較重，術中均給予呋塞米注射液利尿，美羅培南抗感染治療。患者術后出現心率加快，白細胞、降鈣素原、C-反應蛋白炎性指標逐漸升高，考慮全身炎癥反應綜合征，一經發現立即予以高級別抗生素足量抗炎治療，快速補液糾正休克。患者術后9天出院。

2 護理

2.1 評估危險因素并識別高危人群

評估高危因素，及時進行預防、治療和護理是減少術后尿源性膿毒血癥發生的關鍵。①全身因素：女性尿路結石同時合并感染的幾率是男性的2倍；糖尿病；免疫力低下，接受化療或皮質激素；使用免疫抑制劑（移植患者、自身免疫性疾病患者）。②局部因素：結石＞2.5 cm；尿培養陽性；腎積水；神經源性膀胱；集合系統解剖異常；侵入性檢查或操作；長期腎造瘺。

2.2 術前預防

Demirtas等［5］認為，血糖、血壓水平異常可直接影響術后尿源性膿毒血癥的發生。因此，術前應加強風險評估，將血壓控制在140/80 mm Hg左右，血糖控制在8 mmol/L左右。高危人群進行需要重點干預，積極控制原發病。患者入院后測量生命體征并記錄。術前進行血常規、尿常規檢查，血白細胞、尿白細胞、尿細菌計數正常方可手術。若高于正常，則暫緩手術，先行抗感染治療。協助主管醫生完善各項檢查，如泌尿系CT、泌尿系B超、實驗室檢查等，以確定結石的大小、位置、腎功能、凝血功能，確保水電解質平衡。

2.3 術后預防及護理

2.3.1 病情觀察：術后要密切觀察患者的意識和生命體征。遵醫囑給予患者持續低流量吸氧，持續心電監測，每小時記錄1次。術后1～4 h觀察患者體溫，如果＞38℃或＜36℃、心率＞90次/min、呼吸頻率＞22次/min或過度通氣、SBP≤100 mm Hg或SBP從基線降低>40 mm Hg、血氧飽和度＜94%，立即報告醫生。術后注意患者的WBC、PCT、C-RP、乳酸等與感染相關的實驗室指標。

2.3.2 飲食護理：患者術后6 h，病情許可且無腹脹可常規進食，飲食應清淡、營養、易消化，忌油膩、辛辣、刺激性食物。囑患者飲水＞2 500 mL/d。

2.3.3 活動護理：患者麻醉清醒后，囑患者先在床上活動，四肢可做伸縮運動，以防止長期臥床形成下肢靜脈血栓。如不能活動或活動無力者可指導其家屬給患者做被動鍛煉。

2.3.4 管道護理：術后要觀察患者引流液的顏色、性質和量，查看引流管是否打折、扭曲、受壓、脫落。患者術后會留置一根輸尿管支架管，主要是起引流、支撐和防止輸尿管狹窄的作用。輸尿管支架管一般1～2個月后拔除，具體時間視術中情況而定。留置輸尿管支架管期間，部分患者可能會出現以下不適：支架管的尾端靠近膀胱頸和尿道，可能會引起不同程度的尿頻、尿急、尿痛；支架管與輸尿管或者膀胱摩擦，可能引起血尿，尿色呈類似洗肉水樣的淡紅色，可適當增加飲水量，保證每日尿量＞2 000 mL，多休息，避免劇烈運動，尤其彎腰、負重、長時間走路等；排尿時膀胱內尿液沿輸尿管支架管逆流入腎臟，可能引起不同程度的腰痛，建議增加排尿次數，排尿時盡量減少腹部用力，來緩解排尿時的腰痛；部分患者在留置輸尿管支架管期間，可能引起發熱、感染等，如體溫＞38℃，需及時就醫。

2.3.5 高熱患者的護理：患者寒戰時給予增加蓋被保暖。體溫升高后給予物理或藥物降溫，并給予足夠抗生素。高熱時抽血進行血培養+藥敏試驗，有助選擇敏感抗生素。血培養結果可判斷預后，陽性表明細菌毒性強，繁殖能力強，預后差，死亡率高。陰性提示入血細菌得到控制，預后良好。患者退燒后，幫助其更換干凈、舒適、透氣的衣服。同時做好口腔護理，由于高熱患者唾液腺分泌減少，口腔黏膜干燥，易并發口腔炎甚至口腔潰瘍，可用淡鹽水或漱口水漱口，每天3～4次。

2.3.6 心理護理：患者術后并發尿源性膿毒血癥，患者及家屬可能產生緊張或恐懼等負性情緒。醫護人員應多關心和安慰患者和家屬，做好溝通和解釋工作，幫助理解相關知識，促使其積極配合治療。同時做好患者的健康宣教，有研究［6］發現針對輸尿管結石患者術后開展健康教育閉環管理，能提高患者對健康知識的認知，改善遵醫行為，有利于術后恢復。

2.4 術后并發尿源性膿毒血癥的處理措施

2.4.1 復蘇原則：重視疑似患者，盡快識別患者組織灌注，并盡快轉入ICU，抓好復蘇黃金時間“第一個6 h”。選對復蘇體液，一般為晶體液，用足初始復蘇液量，≥1 000 mL，至少在第一個4～6 h內補充30 mL/kg。復蘇中可進行容量負荷試驗，尿量＞0.5 mL/kg/h，平均動脈壓＞65 mm Hg；重視監測指標：HCT>30%、CVP：8～12 mm Hg、ScvO2≥70%。

2.4.2 復蘇液體的選擇：選用晶體液，不用膠體液；若選擇用膠體，則應選血漿、白蛋白，入量＞30 mL/kg晶體。晶體液：乳酸林格氏液，0.9%氯化鈉，平衡鹽溶液。膠體溶液：白蛋白、右旋糖酐、明膠或者羥乙基淀粉。白蛋白在感染性休克中的益處或危害尚未明確。白蛋白加晶體液與僅用晶體液在28 d死亡率上無明顯差異。低濃度羥乙基淀粉溶液與乳酸林格液相比增加了90 d死亡率及腎臟替代治療的使用率：有危害。血漿在感染性休克中的作用尚未見大規模臨床試驗報道。

2.4.3 擴容的護理：根據患者生命體征調整輸液速度和量，必要時立即建立雙靜脈通道。根據患者病情，輸液量先多后少，力求在數小時內改善微循環，保證重要器官的組織灌注。同時在輸液過程中，注意防止患者急性肺水腫的發生，必要時監測中心靜脈壓，指導輸液速度和計量。以保證重要器官的灌注和血氧正常。

2.4.4 血管活性藥物的選擇：去甲腎上腺素首選血管活性藥。感染性休克合并心功能障礙：去甲腎上腺素+多巴酚丁胺。高劑量使用去甲腎上腺素時可加用血管加壓素，可減少其劑量且安全。多巴胺可增加心律失常的概率和病死率，不推薦常規應用小劑量多巴胺進行腎臟保護。中心靜脈導管給藥外漏可引起局部組織壞死，臨床治療時須密切觀察。

2.4.5 血管活性藥物的護理：血管活性藥物主要通過改變血管功能和改善微循環血流灌注來達到抗休克的目的。這類藥物主要以微量泵注射去甲腎上腺素和多巴酚丁胺為主。由于兩種藥物可引起局部血管強烈收縮導致局部組織缺血性壞死，因此，應選擇正確的輸液途徑，并加強巡視，防止藥液外滲。輸注速度和劑量根據血壓而調節，每15～30 min測量1次血壓并記錄，如果達到目標血壓、脈搏、心率，可維持原劑量或逐漸減少劑量，逐漸停藥，不可驟停。

2.4.6 輔助治療：氫化可的松雖不能顯著改善28 d病死率，但可減少休克的幾率（液體復蘇有效，血流動力學穩定，則不用）。相關共識指南推薦，低劑量糖皮質激素治療僅用于對升壓藥敏感的感染性休克患者，以及停用升壓藥之時。輸血：血紅蛋白＜7 g/dL輸血與＜9 g/dL輸血在90 d死亡率上無差異，但可減少50%的輸血。有DIC趨勢（血小板開始下降）：丹參注射液。出現DIC后使用低分子肝素，但是嚴重DIC時，比如PLT<3萬，PT、APTT延長超過10 s，則不能用，改用纖維蛋白原。

2.4.7 血液透析濾過：血液透析濾過（HDF）可以彌補血液透析無法清除中大分子的不足。血濾采用高通透性的透析濾過膜，提高超濾率，濾出大量含毒素體液的同時注入等量的置換液。血濾可以減少38～53歲成人感染性休克患者的死亡率，但對0.9-18歲兒童感染性休克患者的死亡率改善不明顯。

3 討論

尿源性膿毒血癥是上尿路結石術后嚴重并發癥之一，具有較高的病死率［7］。有學者研究發現，膿毒血癥每延遲1 h治療，患者存活率就下降8%［8］。因此，早期發現并及時處理尿源性膿毒血癥是決定治療成功及預后的關鍵因素。尿源性膿毒血癥的診斷標準主要是依據體溫、心率、呼吸頻率、血壓、血白細胞等臨床指標判別。因此，術前識別高危人群，評估可能發生的風險因素，及時給予預防性醫療護理干預措施是十分必要的。術后早期應密切監測患者生命體征（尤其是體溫波動情況）、神志、意識、尿液引流情況等，并重點關注感染相關實驗室指標（如：血白細胞計數、中性粒細胞計數及比例、PCT、CRP等）［9］。PCT對全身感染具有較高的敏感性和特異性，用于膿毒血癥的早期診斷，可有效反應病情的嚴重程度，對疾病的治療有一定指導意義［10］。本組3例尿源性膿毒血癥患者通過觀察患者的臨床癥狀及實驗室指標，及早進行治療和護理干預，均搶救成功。

臨床癥狀及實驗室指標對臨床預測泌尿系結石術后尿源性膿毒血癥具有重要的指導價值。作為護理人員，除了密切監測患者的生命體征外，還需要與醫生積極溝通，及時查看白細胞計數、PCT、CRP等重要指標的檢查結果，為盡快進行護理干預提供依據。一旦尿源性膿毒癥血癥明確診斷，可采用廣譜抗生素進行治療，碳青霉烯類藥物是首選，并輔以復蘇支持治療控制危險因素。同時結合泌尿科醫生和ICU專家等意見，及時搶救患者，確保患者生命安全。醫護人員通過全方位、多元化的治療和護理，有利于降低泌尿系結石術后并發尿源性膿毒血癥的發生率和病死率。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。