淺談中醫“五辨”思維在癭病診治中的運用

陳子文，吳清杰

（福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122）

癭病是主要表現為頸前喉結兩旁結塊或腫大的疾病，又稱癭氣、癭瘤、影袋等，在臨床上較為常見。西醫中多種甲狀腺疾患如單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺結節、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、甲狀腺功能亢進癥等，均可有甲狀腺腫大的表現，可歸屬中醫“癭病”范疇。西醫對癭病的治療常局限于改善甲狀腺的形態結構及功能，存在療程長、收效緩慢、易出現毒副作用等不足。當甲狀腺腫大壓迫氣管食管，或可疑惡性變、惡性腫瘤患者則需要手術治療，術后常需終身補充外源性甲狀腺素，并可能因外源性甲狀腺素補充不足、過多而發生甲減或藥物性甲亢，對患者生存質量造成不良影響。《諸病源候論》《圣濟總錄》等均有記載癭病的發生與情志內傷、水土環境、飲食習慣等因素相關。明代醫家陳實功在《外科正宗·癭瘤論》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，說明中醫并非從局部認識癭病，而是認為癭病是人體全身臟腑功能失調以及社會環境、自然環境等多種因素共同作用下導致的。

辨證論治是中醫學的基本特點，但證為疾病的階段性概括，單以辨證論治的方法診治癭病，較容易忽略癭病本身的動態演變過程以及患者的個體差異等對疾病的影響?！拔灞妗彼季S由福建中醫藥大學李燦東教授總結提出，是體現了中醫整體、動態、個性化特點的臨床診斷思維。運用辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機的“五辨”思維診治癭病，有助于發揮中醫學在癭病治療中的優勢［1］。

1 辨癥在癭病中的運用

中醫的“癥”，指的是疾病外在的表象，包括了西醫的癥狀、體征及其他和疾病診斷相關的因素?！拔灞妗敝械谋姘Y包括辨癥的有無、輕重、真假與偏全，全面、規范、準確地采集四診信息，并結合現代醫學實驗室檢驗及影像學資料，綜合考慮氣候及地理環境因素等，有利于把握疾病主次矛盾，作出準確的診斷［2］。①癥的有無：頸部結塊腫大是癭病的主癥。過去中醫在癭病的診斷中，多以望、切患者頸部結塊為主，若結塊尚未發展到一定大小，則容易漏診而錯過“已病早治”的時機。待疾病進展到一定程度再予治療，則收效更慢，甚至治之已晚。隨著現代科技發展，運用甲狀腺超聲、CT 及核磁共振等影像學檢查技術，肉眼不可見、按診不明顯的結塊，如甲狀腺結節等易被發現，有助于盡早辨癭病主癥“頸部結塊”的有無。同時，患者的兼癥、次癥的有無也影響醫者對其癭病病理特點的判斷。通過準確可靠的四診信息采集與合理運用影像學檢查等現代醫學手段，能盡可能地避免對癭病患者“癥的有無”判斷錯誤。②癥的輕重：頸部結塊的大小，甲狀腺功能、甲狀腺自身免疫抗體等實驗室檢驗指標的高低，或是頸部結塊病理分型，腫瘤細胞分化程度等，均有助于判定癥的輕重，對于癭病的診治也具有參考價值。結合檢驗、檢查的結果與癥狀，體征的輕重程度，可以把握患者目前疾病的主要矛盾，而根據治療前后癥的輕重變化情況，能夠判斷癭病治療的效果。③癥的真假與偏全：癭病辨癥對癥的真假與偏全也不可忽視。如甲亢與甲減病人，常會出現體質量減少或增加，若簡單認為消瘦為虛，肥胖為實，則易導致誤診，需結合患者整體情況進行判斷。又如甲狀腺切除術后患者，雖結塊已無，但從中醫角度看，導致機體局部產生結塊的病理因素尚未消失，這時“頸部結塊的有無”并不能真實反映患者疾病的情況：這是判斷癥的真假的注意要點。癭病的發生常與地理環境、飲食習慣等相關，此亦屬辨癥的范疇，故診治癭病時需全面采集患者的微觀、中觀、宏觀之“癥”，不可過度重視四診信息而忽略心理因素、飲食起居、社會環境、自然環境等多種因素對疾病的作用，以避免出現辨癥的偏全，影響診斷的完整性和準確性。

2 辨證在癭病中的運用

中醫的“證”，指的是對疾病某一階段的病理性概括［2］?，F臨床醫生進行辨證論治時，常將疾病辨為某一“證型”，依此而施治。然癭病患者生理、病理情況復雜，常見多證相兼錯雜，亦有程度與重要性不同，若單純辨一“證型”而治療，未免有所偏頗?！拔灞妗敝械谋孀C立足于整體，在傳統辨證論治的基礎上，提出需注意辨別證的輕重、緩急、兼雜、主次、真假。

證是階段性的概括，而疾病是動態的過程，故而證是處于動態變化中的［2］。①證的輕重：不同的癭病患者，證的輕重程度可能不同；同一患者經過治療干預后，證的輕重也會發生變化。通過辨證的輕重，可以判斷治療效果，也可指導方藥運用，如氣郁輕者用枳殼，重者用枳實；血瘀輕者用桃仁、紅花，重者用三棱、莪術等。辨證的輕重，可運用證素辨證的方法，通過采集患者四診信息，對證素進行定性定量分析。②證的緩急、兼雜：陳實功認為癭病為瘀血、濁氣、痰滯所致，臨床癭病患者常非單純一證，而是多證相兼錯雜，故需明辨，辨清多個證的標本緩急在治療上具有重要意義。若癭病患者感風寒之邪，出現風寒表證，則當先解表散寒，待表寒已解，再予化瘀、行氣、祛痰、散結等，如《金匱要略》所云：“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也?！庇秩绮糠职`病患者，頸部結塊進行性增大，壓迫氣管、食管，出現窒息、飲食不入等危急癥候，應按“急則治其標”的原則及時處理，必要時手術治療，避免發生嚴重后果。③證的主次：多證錯雜時，還有主次之分。如癭病有氣郁重、痰阻輕者，也有痰阻重、氣郁輕者，患者證的主次不同，治療的偏重也自然不同。④證的真假：癥有真假，證亦有真假。癭病患者痰濁、瘀血等病邪阻滯氣機，可見神疲乏力，似為氣虛證；陽氣郁遏，可見四肢冰涼，似為寒證，實為氣郁所致，可從活動后癥狀是否緩解加以辨別。故需明辨真證假證，以準確把握患者當前疾病的主要矛盾。

3 辨病在癭病中的運用

一種疾病通常都有著一定的規律，中醫的“病”就是對疾病發生、發展整個過程的概括［3］。通過辨病的中西、因果、善惡、新久，可以整體把握疾病全過程的特點和變化規律，從而預測疾病的演變及預后情況［4］。①病有中西：將西醫的病名與中醫的病名等同，是現在臨床中常見的問題，如常把糖尿病等同于消渴［5］。癭病以頸前喉結兩旁結塊腫大為主癥，這一主癥可見于西醫的單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺結節、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、甲狀腺功能亢進癥等多種疾病中，故臨床上常將這些疾病等同于癭病而進行治療。但甲亢、甲減等病僅部分患者可有頸部結塊，并不完全符合中醫癭病的定義，故不可全按癭病論治。②病有因果：《圣濟總錄》云：“憂恚勞氣，郁而不散……此癭所為作也?！薄吨T病源候論》云：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病?！睂е掳`病的原因有情志、水土、飲食、體質等［6］，可通過詳細問診，審證求因，辨明病的因果，輔以調節情志、改善飲食等方法，以取得更好療效［7］。③病有善惡：癭病屬西醫單純性甲狀腺腫、甲狀腺結節者，大多癥狀輕微，預后良好，甚至可不需治療；而屬甲狀腺癌者，則部分可出現預后不良，需要及時治療，故辨癭病之善惡亦十分重要。根據“病色相生”“病色相克”原理及患者面色明亮與晦暗、有無光澤、舌苔多少等，或是參考影像學及病理檢查結果，可以對疾病的演變、預后及轉歸進行一定的判斷。④病有新久：《圣濟總錄》言：“癭之初結，胸膈滿悶，氣筑咽喉，噎塞不通，頸項漸粗，囊結不解”，說明癭病初起者，多屬氣癭。中醫常言“初病治氣，久病治血”，同為癭病患者，新病與久病不同、病理特點不同，也是辨治癭病時需考慮的因素。

4 辨人在癭病中的運用

“三因制宜”是中醫學的重要思想，早在《黃帝內經》中就有所體現，其中便包括“因人制宜”。中醫既注重整體，也注重個性化，強調診病的對象是“病的人”，而非“人的病”。不同的患者，在性別、年齡、體質、生活習慣、體型等方面存在差異，具有不同的生理、病理特點，也使得同樣的病在不同的人身上有著不同的發生原因及發展過程。因此，在辨治疾病的過程中，需重視辨不同人之差異。①性別差異：《雜病源流犀燭》記載：“西北方依山聚澗之民……其間婦女，往往結囊如癭。”癭病常多見于女性，這是由于男女性別差異所致。葉天士認為女子以肝為先天，女子經、孕、產、乳等生理活動，多易耗傷肝經氣血?！夺t宗金鑒·刪補名醫方論》言：“肝木之所以郁……一為土虛不能升木也，一為血少不能養肝也?！敝T多中醫古籍均有“婦人多郁”的論述，這是女性的體質特點。而情志抑郁不暢，肝氣失于條達，氣滯痰凝壅結于頸前，是癭病發生的常見原因，故癭病患者多為女性。正如《濟生方·癭瘤論治》所云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。”②年齡差異：癭病雖多由痰、氣、瘀所致，但也可能存在心肝陰虛等虛證，一般而言，年輕者實證居多，老年者則多見虛證。女子處于婚育年齡、更年期或是絕經后，根據年齡階段的不同，生理特點的差別也較大，故診治過程中應注意不同患者年齡差異的影響。③體質差異：人的體質是相對穩定的，不易發生改變。對不同體質的人群，癭病的發病率、危險因素、演變趨勢和預后情況都可能存在差異，在癭病的辨治中，需考慮患者個人體質因素對于疾病的影響。④習慣差異：辨患者生活習慣，亦十分重要。平素飲食不節或喜食肥甘厚味者，?？蓳p傷脾胃，而使痰濕內生，以致發展為癭病。從西醫角度看，甲狀腺腫大與碘的攝入關系密切，長期碘攝入不足或過量均可引起該病，這也與患者的飲食習慣及水土環境因素有關。⑤體型差異：患者體型的不同，也提示了患者的某些生理、病理特點，如中醫有“肥人多痰”“瘦人多火”之說，痰、火均為可能導致癭病發生的病理因素，故需加以辨別。

5 辨機在癭病中的運用

病機，指的是疾病發展的機制、機理。辨病機，就是認識疾病發生發展的共性規律，從而把握疾病發展趨勢，以發揮中醫“治未病”的特點。“五辨”之辨機，包含了辨疾病的病證之機與動態先機［2］。①病證之機：在臨床上，許多疾病可能沒有明顯癥狀，難以通過四診采集到足以支持“辨證論治”的癥候群，故“無癥可辨”的情況并不罕見?！拔灞妗彼季S中，尤其是“辨機”對于“無癥可辨”的患者，可以另辟蹊徑，找到有依據的臨床診治思路［8］。如癭病患者，若除頸前結塊外無其余特殊癥狀，醫者不知應辨其為何證，此時就需辨其病證之機。痰、氣、瘀壅結于頸前，是癭病的核心病機，故而癭病治療不離行氣、化痰、活血、散結，辨明病證之機，可為治療方案提供依據。②動態先機：根據癭病的疾病特點與邪正盛衰，疾病的發展趨勢是有規律可循的。結合辨病的善惡與辨癥、證的輕重，把握癭病的動態先機，進行干預或治療，有助于防止疾病的進一步發展。

6 小 結

癭病為臨床較為常見、治療收效緩慢的疾病，其癥狀看似單一，但醫者常過于注重局部而忽視患者整體。將“五辨”思維運用于癭病的診治當中，從辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機五個角度診病，可以更準確地判斷癭病的病情，把握患者的健康狀態［9］。同時，在癭病的治療上亦需立足于整體、動態的中醫思維，除內服、外用藥物治療，還可結合飲食調攝、情緒調節等生活方式指導，以期治療癭病能取得更好的療效，達到未病先防、既病防變、瘥后防復的“治未病”目的。