基于朱丹溪“陰難成易虧”觀點探討帕金森病證治

吳同越，錢小溪，伊慧敏，周渝順，于顧然

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029）

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是一種進行性神經系統退行性疾病，臨床以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢平衡障礙為主要特征，同時伴有嗅覺減退、睡眠障礙、自主神經功能障礙（便秘、日間尿急、直立性低血壓）、認知功能減退、精神癥狀（包括焦慮、抑郁狀態、幻覺）等非運動癥狀［1］。PD 的病因和發病機制尚不明確，中醫藥治療該病可以有效改善其周身癥狀，而歷代醫家對PD 病因病機有不同的認識。筆者從朱丹溪“陰難成易虧”觀點出發，探討PD 的證治，為PD 臨床辨證論治提供新思路。

1 歷代醫家對帕金森病及其病機的認識

中醫學古籍文獻記載中并無帕金森病、帕金森綜合征等病名，但是類似于帕金森癥狀散見于各類醫書，其相關記載最早可追溯至《內經》時代，如《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸暴強直，皆屬于風”，《素問·陰陽應象大論》載：“風勝則動”，皆指出肝與風為顫證的病機要點，成為后世醫家認識顫證病機的理論基礎。中醫古代文獻對帕金森病的描述散見于“震顫”“肝風”“痙病”“顫證”等范疇［2］。隋·巢元方撰《諸病源候論》，其在“風四肢拘攣不得屈伸候”“五指筋攣不能屈伸候”中解釋了強直和姿勢障礙的病機，認為是素體虛弱，肌膚腠理開合，風邪侵入，留于筋而成。唐·孫思邈《備急千金要方》中記載有“積年八風五疰，舉身蟬曳，不得轉側”等病，這些特征很像帕金森病所出現的動作遲緩和步態障礙，其對風病病機提出“知風者，善行而數變”的深刻認識，在治療上以“辛味治風”為特色。元·朱丹溪《格致余論》中論述老年人的生理特點是陰精虧虛，陰陽失調，其對腦系疾病的認識涉及痰（風痰）、虛（陰虛、氣虛）、瘀（血瘀）、火（相火）、風（肝風）、氣（氣郁）等，并提出滋陰降火、化痰理氣、養血活血三大治法。丹溪總結前人經驗，于瀉火、攻邪、補中益氣諸法之外，提出滋陰大法，力倡“陰精難成易虧”之說，創陰虛相火病機學說，指出顫病的病機為陰虛火旺、氣血失和，豐富了顫證的病機研究。明·張景岳《類經·六氣之復病治》云：“掉為顫掉，眩為眩暈，風淫所致也”，指出風是顫動的主要病理因素；明代王肯堂在《證治準繩·顫振》中指出：“此病中年以后有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治”，言明“顫振”的發病以中老年多見，并指出陰虛火旺為其基本病機。現代醫家王永炎院士認為：顫證病性為本虛標實，虛實夾雜，病機較為復雜，本虛為發病基礎，標實為發病依據；本虛以肝腎陰虛為主，陰虛生風，風擾筋脈，內風是顫病的誘發因素；標實為瘀血頑痰留滯，阻于腦竅經髓脈絡，筋脈失養而見震顫、強直、拘急等癥；內風是顫證病變過程貫穿始終的因素之一，且為震顫、強直發作的主要動因［3］。多數學者贊同這一觀點，并在此基礎上進一步進行挖掘。

2 “肝腎陰虛”是帕金森病根本病機

中醫學認為震顫的發病主要累及肝、腎、筋脈，肝腎陰虛是其基本病機，也是形成風、火、痰、瘀等病理因素的根源；其病機特點為“本虛標實”，多表現為“虛實夾雜”；治療上以熄風止顫為基礎，重在滋陰降火、補血養肝、化痰通絡、活血化瘀；治療應從整體出發，辨證論治，切中疾病要害，可獲滿意療效。《金匱鉤玄》載：“（陰）以其比陽常虧，而又損之，則陽易亢陰易乏之論”，其認為陰精是人體生命活動的物質基礎，陰氣從數量上較陽氣少且容易損耗，易成陰陽失調、陰虛陽亢之勢。《格致余論》載：“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血，故氣常有余，血常不足”。丹溪認為人稟賦于天地以生，將陽與氣相通，陰與血同類，因而“氣常有余，血常不足”與天地陰陽之氣相關；陰氣難成，只有在男子二八、女子二七精成經通后陰氣才形成；陰氣易虧，“四十陰氣自半”，男子八八、女子七七之后，便精絕經斷。從中可以了解到人至中年，必成陰虧之體。借鑒古人之觀點，筆者認為肝腎之陰精是生命之根本，其貫穿了顫證的發生、發展全過程，與顫證存在著密切的聯系。震顫形成歸根結底是肝腎陰精虧虛，陰不制陽，以致虛風內動。只有滋補肝腎陰精，恢復陰陽平衡，才能熄風止顫。

2.1 肝腎陰虛，虛風內動 “風”之為病，有外風、內風之別。外風指自然界中外感之風邪；內風自內而生，多由臟腑功能失調所致，與肝的關系最為密切。兩者皆表現風性主動的特征，侵襲頭面、肌肉、經絡，致使四肢、五臟顫動不寧［4］。金元時期普遍主張內風學說，劉河間的“熱極生風”，李東垣的“正氣自虛”，張從正的“厥郁生風”，朱丹溪的“濕痰生熱”等，皆認為內風是顫證的主要病因。風性動蕩，搖擺不寧。震顫、強直、拘痙為風邪內動之象，為虛風內動，內風暗煽。皆因肝血虧虛，腎精不足，陰不斂陽，陽無所制，肝陽上亢，故虛風內動。

《素問·上古天真論》載：“七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。《內經》亦認為“年四十，陰氣自半，起居衰矣”，加之長期操勞致肝郁脾虛，氣血虧虛，以致肝腎不足，水不涵木而陽亢化風，虛風內動，此為本病屬本虛的一面。綜上所述，陰虧與PD 發病密切相關，一者因肝腎陰精虧虛，氣血精津生化不足，筋脈、腦竅失養；二者因臟腑陰陽失調，陰不制陽，陽亢日久生風，風擾筋脈［2］。

2.2 陰虛血瘀，瘀致血虛 陰液、陰血、陰精，都具有滋潤、濡養之功，古代醫家認為陰液也屬津液范疇。陰虛而致津虧血少，脈道失于濡養，日久而生瘀血；血的化生賴于津液與營氣的結合，瘀血日久，津液不足，新血化生受阻，而致血虛。由此可見，陰虛可以導致或加重血瘀，血瘀也可產生或增加陰虛癥狀。顫證患者病程日久，陰精虧損，陰液化血不足，氣血陰陽皆已虧損，機體正氣無力推動血液的運行，從而導致血行瘀滯，脈絡阻塞。臨床上顫證病人多有便秘癥狀，大多醫家認為是“血虛無以潤腸”所致，治療上也多從培補陰液入手［5］。

總體來講，顫證病人必有陰虧之象，陰虛日久則脈道失養，從而導致脈道拘急，影響血液的正常運行，使得瘀血形成。火為陽邪，易煎熬津液，一方面，其能煉液成瘀，王清任《醫林改錯·積塊》記載：“血受熱則煎熬成塊”；另一方面，也能迫血外溢，導致瘀血形成。唐容川《血證論·瘀血》記載：“然既是離經之血，雖清血、鮮血亦是瘀血”。內生痰濁阻塞脈道，則體內氣機升降受到影響，則血液運行受阻，聚而成瘀；血瘀日久，傷于精血，則氣血兩虛。肝主藏血，在體合筋，其華在爪。《素問·五臟生成篇》曰：“諸筋者，皆屬于節。”筋和肌肉的收縮和弛張，即能支配肢體、關節運動的屈伸與轉側。筋膜有賴于肝血的充分滋養，才能強健有力，活動自如。中醫認為人體的筋膜也需依賴于肝血的濡養，肝血充足則筋力強健，肢體關節運動靈活且富有力量，肝血虛則肢體關節屈伸困難。《素問·六節臟象論》又稱肝為“罷極之本”，是說肢體關節運動的能量來源，全賴于肝的藏血充足和調節血量功能的正常。如果肝血虛少，血不養筋，則可見肢體麻木，屈伸不利，甚則拘攣震顫；若熱邪侵襲人體，燔灼肝經，劫奪肝陰，筋膜失養，則可見四肢抽搐、頸項強直、角弓反張等動風之象。

由此可見，瘀血是導致顫證發病的重要病理因素，其病機為瘀血阻絡，腦髓、筋脈失養而動風。朱丹溪在《丹溪心法》中描述：“半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀血血虛”，其在《金匱鉤玄》中提到“血屬陰難成易虧論”，并結合老年人多虛多瘀的體質，對腦系疾病發展過程中肢體不利的癥狀，提出血虛脈道失充，死血、頑血阻塞經脈，血行不暢而致病的理論。

2.3 陰虧血虛，釀毒入絡 顫證后期，陰液枯涸，血虛不榮，陰虛動風，血虛生風。風盛亦能影響津液代謝，風邪壅盛，氣機阻滯，水液停聚而化生痰濁［6］；痰濁阻塞脈道加之血虛不行而化生瘀血；痰瘀互生互結，蘊結于體內，郁久成痰瘀之毒，侵犯四肢經絡發為震顫，侵犯腦絡表現為癡呆、行動不利［7］。現代病理學研究也表明各種氧化物、免疫復合物和炎性細胞因子等即屬于內毒范疇［8］。

“毒損腦絡”是王永炎院士在中醫腦病研究過程中提出的病機假說［9］。于顧然教授在總結“毒損腦絡”理論后提出：毒的產生與肝腎之陰有密切聯系。肝藏血，為風木之臟；腎藏精，主骨生腦髓；精血同生，故肝陰和腎陰相互滋養，肝腎同源。顫證老年多發，年老者精血乏，天癸竭，腎精虧耗，氣血化生乏源。精血屬陰，精血虧耗日久，陰不斂陽，虛陽上亢，化風而動［4］；風邪壅盛，化生痰濁；血虛不行而釀生瘀血；日久痰濁、血瘀等產物相互滋生，久而化毒。PD 患者長期服用抗膽堿和影響多巴胺能的藥物，久而藏藥毒于內，與痰瘀之毒搏結一體，在內損傷肝腎陰精，在外動搖四肢百骸。且顫證患者病多日久，痰瘀之毒蓄積，久病入絡，傷及腦絡［4］。由此可見，陰虧會成為痰瘀之毒化生的必要條件，故“陰虧血虛，釀毒入絡”可涵蓋顫病的核心病機。

3 從“陰虧血虛，釀毒入絡”論述帕金森病的治療

PD 因其臨床癥狀常常被歸為中醫學“顫證”范疇。筆者總結前人觀點，認為本病的病機為陰虧血虛，釀毒入絡，常治以補益肝腎，兼以養陰生津或活血化瘀等，治療上注重滋陰與解毒并重，吾師于顧然教授常用大定風珠加味治療。大定風珠加味由龜甲、葛根、茯苓、白術、當歸、肉蓯蓉、續斷、生地黃、熟地黃、黃芪、天麻、鉤藤、蜈蚣粉等藥組成，功能補益肝腎，滋陰養液，解毒熄風。方中生地黃、熟地黃養陰生津，填精益髓；當歸、肉蓯蓉補血養陰，滋陰潤燥，以熄內風，同時改善便秘癥狀；白術健脾益氣，燥濕利水，張錫純在《衷中參西錄》曰：“與滋陰藥同用，又善補腎”［10］；黃芪、白術、葛根、茯苓既補氣健脾，利濕化痰，又生津活絡；龜甲補腎填精，滋陰潛陽，與生、熟地黃共奏滋陰之效；天麻、鉤藤取自天麻鉤藤飲，合用可熄風通絡，平肝潛陽；蜈蚣粉屬蟲類藥，善舒經通絡止顫。諸藥合用，共奏滋陰養液、解毒熄風之功，使得真陰得補，瘀毒、痰毒、藥毒得清。臨證加減：兼血瘀常佐紅花、三七粉、炒桃仁；兼血虛常佐雞血藤、紅景天；兼血熱常佐黃柏，且生地黃加量。

4 結 語

PD 病程綿延，單一治療難取成效，而中醫藥配合常規西藥協同治療可提高臨床療效。筆者從“陰難成易虧”的中醫觀點探討PD 的證治，指出“肝腎虧虛，陰精不足”是PD 的發病基礎，內風、痰濁、血瘀釀毒是其重要病理環節，疾病早期以陰虛風動為主，晚期以痰瘀釀毒為主。在治療時應標本兼顧［6］，補虛與驅邪并舉，針對風、痰、瘀、毒的病理因素，綜合應用養陰生津、活血化瘀、熄風止顫、解毒之法，審機論治，總體把握“養陰解毒，熄風止顫”的核心治則。