鼻翼退縮的研究進展

戈成旺 林崴儀 唐梟偉 李磊 宋輝 蔡薇 沈干

【提要】鼻翼退縮畸形是臨床上常見的鼻翼畸形，對患者面部美觀產生嚴重影響，矯正困難。鼻翼退縮發生原因及治療方法多種多樣，本文對鼻翼退縮的定義、發病因素、治療方案進行綜述。

理想的鼻孔形態大致呈卵圓形，由鼻翼緣及鼻小柱皮膚和鼻前庭皮膚構成，經過卵圓形最前點和最后點所畫的直線為其長軸，將鼻孔分為上下兩部分。理想情況下，鼻孔長軸到鼻翼緣和鼻小柱緣的最大距離為1～2 mm。Gunter 等[1]曾于1996 年提出，將鼻翼退縮畸形定義為鼻翼緣至鼻孔縱軸的垂直距離超過2 mm。根據這一標準，可將鼻翼后縮程度分為：①輕度，鼻翼緣后縮2～3 mm；②中度，鼻翼緣后縮4 mm；③重度，鼻翼緣后縮超過5 mm。

1 發病因素

鼻翼軟骨下外側軟骨外側腳是維持鼻翼緣形態的重要支撐結構[2]，一般來說，下外側軟骨外側腳的病變及發育異常包括位置、寬度、硬度等的改變，均可能造成鼻翼位置改變[3]；如果下外側軟骨先天性發育不佳，軟骨支撐力不足，也將導致鼻翼退縮的發生；此外，鼻翼邊緣是由皮膚反折形成[4]，皮膚軟組織量的不足及皮膚彈性差也是鼻翼后縮形成的重要原因；除去先天所致鼻翼退縮，后天性鼻翼后縮大多為醫源性（如鼻整形手術）所致。在鼻整形手術中，下外側軟骨外側腳頭側如被過度切除，外側腳將向頭側移位或傾斜，鼻翼失去重要力量支撐，也向頭側偏斜，引起鼻翼退縮的發生；同時，外側腳跨越縫合也會導致對鼻翼緣支撐力的改變；此外，術后局部瘢痕攣縮也可能導致外側腳偏移，從而發生鼻翼退縮[5]。

2 分型

鼻翼后縮目前有兩種主要的分型方法。一是根據鼻翼緣退縮的位置來進行分型[6]，以鼻尖作一垂線作為參考標準，根據鼻翼切跡的位置將鼻翼后縮分為內側型、中央型和外側型。二是按形態學可以將鼻翼退縮分為兩種類型[1，7-8]：Ⅰ型，鼻翼緣退縮至下外側軟骨下緣水平，正面觀即可看到鼻腔；Ⅱ型，鼻翼緣部分退縮，正面觀鼻孔邊緣呈凹口狀。

3 治療

鼻翼退縮的矯正一直是鼻整形手術中的一個難題。鼻翼邊緣是由皮膚反折形成，使得鼻翼退縮畸形較難修復，既要考慮到皮膚及黏膜組織量是否足夠，也要考慮到鼻翼緣形態的維持及其穩定與持久[3]。皮膚及前庭黏膜組織量是否充足決定鼻翼是否能夠恢復到合適的解剖位置；維持鼻翼緣形態需要一個穩定且足夠強的支撐力，其中軟骨移植是矯正鼻翼緣退縮并維持其效果穩定的關鍵[2，9]。

3.1 下外側軟骨外側腳支撐移植物

Gunter 等[1]用患者自體軟骨移植于外側腳內表面和前庭皮膚之間，移植物的外側端延伸到梨狀邊緣，并位于鼻翼溝和附件軟骨的尾端。此方法可用于鼻翼緣回縮和外側腳錯位的矯正。但是，該手術過程復雜且耗時，術后水腫嚴重，且術后移植物在梨狀孔處顯形明顯，現已較少使用。

3.2 鼻翼緣移植物

在條狀的鼻翼軟骨尾側應用自體軟骨移植物以糾正鼻翼回縮，術中為了移植物置入，有必要將前庭皮膚袋處理得更寬，以便將移植物放置在鼻翼緣的尾部最邊緣[1]。鼻翼延伸移植物能夠有效矯正中重度鼻翼退縮[10]。鼻翼緣移植物是一種置于鼻翼緣皮下囊袋內的非解剖型軟骨移植物，可以為鼻翼緣提供直接支撐力，用于矯正鼻翼緣退縮，可以使用肋軟骨、耳軟骨或鼻中隔軟骨制作，移植物的尺寸可以根據退縮的程度、位置適當調整。分離皮下腔隙時應盡量精確，避免腔隙過大引起移植物移位，而導致支撐力不足。

3.3 下外側軟骨外側腳尾側延伸移植物

此方法是由Gruber 等[11]提出，取長度為15.0～20.0 mm、厚度為0.5～1.0 mm，寬度約4.0 mm 的軟骨移植物，與外側腳尾側端行端-端縫合，從而延伸外側腳尾側端，加強軟骨支撐力，同時也可使卷曲的外側腳變直，適當地延長外側腳，起到矯正鼻翼緣退縮、加強鼻尖支撐等作用，從而避免傳統鼻翼緣移植物產生的移植物顯形、觸感不佳、鼻翼緣增厚等缺點。

3.4 軟骨間移植物

軟骨間移植物是對外側腳支撐移植物的改良。該技術促進最大程度的軟組織松解，插入跨越上外側和外側腳之間間隙的軟骨移植物[12]。移植物在輕微的張力下插入，以維持鼻壁的最大延長。此方法可有效矯正中重度鼻翼后縮，并可防止極短鼻翼延長后的鼻翼后縮。軟骨內移植技術的禁忌是外側腳過短或皮膚黏膜軟組織不足的情況。為了避免移植物顯形，一般選擇較為平直的肋軟骨或鼻中隔軟骨作為移植材料[13]，在保證軟骨支撐力的情況下，應適當降低軟骨片的厚度，并減少軟骨片與上、下外側軟骨的接觸面積。如外側腳軟骨過于薄弱、缺損嚴重或鼻翼皮膚軟組織缺損，單獨應用軟骨間移植物不能有效地改善鼻翼緣退縮，應視為相對禁忌。

3.5 皮瓣的應用

Jung 等[14]報道了應用鼻翼旋轉皮瓣矯正嚴重的鼻翼緣退縮，并取得了良好的術后效果。鼻翼旋轉皮瓣是沿著鼻翼溝切開皮膚，利用皮膚的旋轉來下移鼻翼緣位置，從而起到矯正短鼻和鼻翼緣退縮等作用。切口向前延伸至軟三角區，向后延伸的切口越長，下移鼻翼緣位置的作用就越大。如果退縮嚴重，可以聯合使用軟骨移植來加強力量，維持穩定性[15]。鼻翼溝處切開皮膚可能會留有明顯瘢痕，患者有時難以接受，需要與患者充分溝通，選擇合適治療方案。Alexander 等[13]提出當前庭內皮膚張力較大，較難下移鼻翼緣時，可考慮于前庭襯底內設計V-Y 推進皮瓣。基底沿鼻翼緣設計1 個V形黏膜瓣，從鼻翼緣向頭側延伸，皮瓣的寬度和向頭側延伸的長度根據鼻翼緣退縮的程度和位置進行調整；在不破壞皮膚完整性的前提下，剝離掀起襯里黏膜瓣至鼻翼緣后，再將黏膜瓣包繞回去縫合成Y 形切口，達到V-Y 推進的目的，從而降低鼻翼緣位置[16]。V-Y 推進皮瓣避免了從身體其他部位切取組織，減小了創傷，能夠有效地下推鼻翼緣位置；但在皮瓣縫合時可能導致外側腳卷曲，且在鼻前庭存在瘢痕，并可能出現皮瓣血運障礙。

3.6 復合組織移植

嚴重的鼻翼緣退縮（＞3.0 mm）提示下外側軟骨和鼻翼軟組織均存在不同程度的不足。取肋軟骨及皮片制作成復合組織瓣，自鼻下外側軟骨尾側緣作切口，插入復合組織瓣，分別將肋軟骨片與鼻下外側軟骨尾側緣縫合固定，組織瓣皮膚與切口皮膚縫合，貫穿縫合組織瓣與鼻翼。具體手術方法如下：肋軟骨切片，厚度1～1.5 mm，切取3 mm×8 mm 大小梭形軟骨片，取5 mm×10 mm 薄中厚皮片，表皮對外，真皮層與軟骨片貼合，將軟骨片與皮片縫合，形成復合組織瓣，自穹窿部軟三角開始，沿鼻下外側軟骨尾側緣下1～2 mm 處斜行切開皮膚，充分分離松解切口下方近鼻翼緣的組織，使后縮的鼻翼緣釋放至正常位置，牽引鼻翼緣，這樣就使鼻前庭切口被拉開，間隙因不同的后縮嚴重程度而不同，大約2～4 mm 寬，將構建的復合組織瓣插入，可將肋軟骨片與鼻下外側軟骨尾側緣縫合固定，然后將組織瓣皮膚與切口皮膚縫合，貫穿縫合組織瓣與鼻翼，并貫穿縫合鼻翼表面與鼻前庭內的兩片柔軟硅膠片，使用輕度壓力，這樣可以固定復合組織瓣。術后10 d拆除貫穿縫合線。

4 總結

理想的外鼻形態下，鼻孔形狀呈卵圓形，鼻頭和鼻翼緣兩邊連成的形狀像是海鷗飛行的翅膀。然而鼻翼緣上移后縮導致鼻孔暴露增加，鼻毛外露，影響美觀。鼻翼邊緣由皮膚反折形成，這也導致了鼻翼畸形較難修復，既要考慮到皮膚及黏膜組織量是否足夠，也要考慮到鼻翼緣形態的維持及其穩定與持久。有時為了能夠獲得良好的手術效果，需要同時采用多種手術方法。軟骨移植物現已在臨床上獲得普遍認可，為最佳支撐物，隨著技術的進步，相信會有更好的生物材料出現，替代軟骨移植物。另外，重構復合組織瓣易于取材制作，直接作用于鼻翼緣，并發癥少，是控制鼻翼形狀、糾正鼻翼后縮的理想方法之一。