妊娠期糖尿病的臨床特征及對妊娠結局的研究進展

夏雪梅 嚴紅艷

作者單位：323000浙江省麗水市人民醫院

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一種妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退、妊娠期才出現或確診的糖尿病，是產科最常見的高危妊娠合并癥之一，屬于高危性妊娠［1］。隨著社會經濟水平的發展、人們生活水平的提高、女性對于生育計劃的延緩，以及全面二孩政策的實施，導致高齡孕婦增多、孕婦在妊娠期飲食結構的變化、育齡女性孕前肥胖、孕期體質量增長過多，全球GDM的發生率呈逐年上升趨勢，目前我國的GDM發病率為14.8%，部分地區的GDM發病率已達24.24%［2］。GDM會增加母體發生子癇前期、早產、剖宮產、陰道助產、軟產道裂傷、肩難產、產后出血等近期并發癥，以及產后出現糖耐量異常、2型糖尿病、心血管疾病等遠期并發癥的風險。根據健康與疾病的發育起源理論，生命早期暴露會影響子代健康，如近期增加新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征、紅細胞增多癥、高膽紅素血癥等并發癥的發生，以及由于產時胎兒過大導致的肩難產帶來的新生兒損傷如鎖骨骨折、臂叢神經損傷等風險，遠期引起子代肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征等遠期并發癥。因此，加強GDM的篩查與診治，具有重要臨床意義。該文主要對近年來GDM在流行病學、發病機制、危險因素、妊娠結局及干預治療等方面的研究進展進行綜述，通過提高對GDM的認識和了解，更好地防治GDM，降低相關并發癥的發生。

1 流行病學

由于國內外不同地區經濟文化水平、GDM診斷方法及標準的不同，文獻報道的GDM發病率也存在一定差異。國際糖尿病聯合會數據顯示，2017年全球GDM發生率約14%，其中非洲為9%、北美為12.6%、亞洲為21%，而北印度部分地區甚至達 41.9%［3］。ZHANG等［4］對我國天津地區的GDM 發病率進行調查，十年之間從1998 年的2.4%升至2008年的6.8%，且呈逐年上升趨勢。目前，我國不同地區報道的GDM發病率也存在較大差異。HE等［5］回顧性分析2011年至2017年在廣東一家三甲醫院行OGTT檢查的單胎妊娠女性12,324例，發現GDM的患病率為22.94%。陳瑜等［6］報道，新疆的GDM患病率僅為5.12%。GDM發病率的地區差異可能與不同研究參與者的特征（年齡、糖尿病家族史、體育鍛煉和飲食習慣等）、研究環境和經濟形勢不同相關。

2 發病原因

目前，GDM的發病原因認為是遺傳、激素、環境、飲食綜合因素作用的結果。據既往文獻報道，大致可分為可控因素與不可控因素兩類。

2.1 不可控因素 （1）遺傳因素：糖尿病母系遺傳特征以及產婦的糖尿病家族史表明遺傳對GDM的致病風險。研究報道，ELOVL6基因SNP位點rs12504538（T/C）與GDM的發生密切相關，可能是GDM的潛在靶向位點，而C等位基因是易感位點［7］。WANG等［8］在2019年進行了一項Meta分析研究，發現轉錄因子7類似物2（TCF7L2）基因的多個位點（rs290487、rs7901695、rs7903146及rs12255372）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的rs1800629位點、維生素D受體（VDR）的FokI rs2228570位點與GDM的發病呈顯著相關性，表明GDM的發生與遺傳因素密切相關。（2）激素水平：普遍認為GDM的發病原因在于，孕期內胎盤生乳素、腎上腺糖皮質激素、催乳素和孕激素等各類拮抗胰島素水平不斷上升，導致孕婦呈現出胰島素抵抗狀態，因此容易引發GDM［9］。進一步研究發現，GDM患者孕前已經存在胰島素抵抗，加上妊娠期生理性胰島素抵抗，使得血糖升高得尤為明顯［10］。（3）年齡：隨著“全面二孩”政策的實施以及延遲生育的普遍化，我國高齡孕婦數量不斷增加，流行病學研究表明GDM的發生與高齡密切相關。LI等［11］對超過1.2億參與者的隊列研究進行了系統的回顧和薈萃分析，結果表明GDM的風險與產婦年齡呈線性關系，孕婦年齡從18歲起每增加1歲，亞洲女性的GDM風險就會增加12.74%。另一項前瞻性隊列研究表明，相較于16～25歲的女性，年齡＞35歲的女性發生GDM的風險增加了3.95倍（95%CI：2.80～5.58）［12］。

2.2 可控因素 （1）營養：孕婦營養不良及營養攝入過多均會增加GDM患病風險。MCKEATING等［13］報道過，孕婦體內微量元素與某些抗氧化物含量不足會增強機體的氧化應激反應，最終出現胰島素抵抗狀態，導致GDM的發生。YIN等［14］研究發現，維生素D缺乏與GDM的發生有顯著相關性，原因是維生素D參與葡萄糖穩態的調節。相反，飲食和營養攝入控制過度，體質量增重過多，也會增加GDM的發生，還可能影響胎兒發育，導致不良妊娠結局。ZHANG等［15］分析發現，GDM與妊娠期飲食顯著相關，低碳水化合物、高動物脂肪的飲食和蛋白質，如加糖飲料、血紅素鐵攝入過多、油炸食品、動物脂肪和動物蛋白過量等，以及整個西方飲食模式，比如大量攝入紅肉和加工肉、精制谷物產品、糖果、炸薯條和披薩后，GDM的發生率明顯上升。而規范化飲食，比如大量攝入水果、綠葉蔬菜、家禽和魚類、地中海飲食以及少許堅果、高纖維飲食，均可降低GDM發生。總的來說，生活方式與GDM有密切相關。（2）身體質量指數（BMI）：多項研究表明，孕前高BMI是GDM的重要危險因素之一。CHU等［16］研究報道，孕婦BMI與GDM患病呈正相關。2007年的一項薈萃分析發現，肥胖女性發生GDM的風險較正常體重女性增加3.56倍。王紅坤等［17］研究了孕前BMI及孕期增重對GDM發病的影響，結果表明孕前BMI是GDM的獨立危險因素，孕前BMI與GDM之間呈線性關系。2018年的一項納入42,211例孕婦的Meta分析發現，孕前BMI與GDM之間存在劑量反應關系，每增加一單位BMI，GDM的風險都會增加4%［18］。因此，建議孕婦孕前積極備孕，加強孕前的飲食、運動和孕期宣教等公共衛生干預措施手段來控制孕前BMI及孕期增重，降低GDM的發生。（3）空氣污染：ZHANG等［19］報道2011年至2014年廣州5,421例孕婦前瞻性研究空氣污染暴露與GDM之間的關系，發現孕早期SO2暴露與GDM風險之間的關聯性強，且觀察到SO2的暴露窗很敏感（從妊娠第4周到第10周），其可能機制顆粒物被認為是一種炎癥觸發因子，可以升高IL-6、TNF-α等炎癥細胞因子，而這些炎性細胞因子損害胰島素信號傳導或抑制從β細胞釋放的胰島素，隨后通過降低胰島素受體酪氨酸激酶活性而觸發胰島素抵抗，進而引起GDM的發生。

3 對妊娠結局的影響

有研究表明，GDM孕婦血糖控制不達標時，不良妊娠結局包括剖宮產、羊水過多、早產、巨大兒、新生兒低血糖和新生兒入住NICU的發生率均高于血糖控制達標組和對照組［20］。GDM能夠顯著增加母兒并發癥的發生，所以應當重視妊娠期婦女的血糖監測及控制，避免不良妊娠結局的發生。

3.1 對母體的影響 徐建玲等［21］通過觀察GDM患者的血糖變化與不良妊娠結局之間的關系，發現GDM組的空腹血糖、餐后2 h血糖水平顯著高于健康對照組，而且巨大兒、肝內膽汁淤積癥、胎膜早破、早產、產后出血等產婦不良妊娠結局的發生率明顯升高。

3.2 對圍產兒的影響 GDM孕婦血糖控制不達標時，長期處于高血糖狀態會刺激胎兒分泌胰島素，造成高胰島素血癥，引起新生兒低血糖，并促進糖原、脂肪及蛋白質的合成，造成巨大兒、肩難產［22］。除此之外，GDM孕婦胎盤血管狹窄、硬化，絨毛間隙發生血液灌注不足，造成胎兒宮內窘迫，分娩后圍生兒體內大量紅細胞被破壞，導致高膽紅素血癥［23］。

4 早產相關危險因素

美國的一項隊列研究發現，2013年至2017年100,691例GMD患者中早產率為29.9%，遠高于全球的早產率11%～13%，可能與羊水過多、巨大兒、胎兒窘迫、并發泌尿生殖道感染等并發癥有關［24］。林柳斌等［25］研究發現，GMD孕婦發生早產的危險因素有子癇前期、胎盤前置、胎膜早破、胎盤早剝和胎兒窘迫。黃艷卉等［26］研究發現，胎膜早破、前置胎盤、子癇前期、胎盤早剝、胎兒窘迫等因素可導致GMD孕婦早產。因此，做好各種危險因素的防護對GDM孕婦分娩結局有重要作用。

5 干預治療

有GDM高危因素的婦女，孕早期甚至孕前即予以生活方式干預，則GDM的發病率明顯下降，母兒圍產結局明顯改善。生活方式干預，包括飲食建議、體力活動、健康教育和血糖自我監測，是大多數被診斷為GDM婦女的一線治療手段，研究發現，干預組GDM的發病率及不良孕產婦結局的發生率，包括增重過多、剖宮產、妊高癥、胎膜早破等，均明顯低于對照組（P＜0.01）［27］。

綜上所述，GDM是妊娠期常見的并發癥之一，為了及時有效防治GDM的發生，應減少或避免空氣污染，合理控制孕婦妊娠期的飲食、科學進行體育鍛煉，做好一些孕前、孕期的基礎干預措施，從而最大程度改善母嬰結局。