崔云教授扶正清毒治療前列腺癌經驗

徐新宇 管鵬飛 應志康 崔云 蔣富貴 沈澤鋮 劉嘉豪

1.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學附屬寧波中醫院

前列腺癌是前列腺上皮細胞惡性增生所致的一種泌尿系腫瘤，表現為尿急、尿頻、尿線變細、排尿困難，以及尿血、尿失禁、尿潴留等，晚期多發生骨轉移，引起劇烈骨痛，目前已成為嚴重威脅我國中老年男性健康的泌尿系惡性腫瘤[1-2]。現代醫學多采用手術、放化療、內分泌治療等手段遏制腫瘤進展，但在改善患者的虛弱癥狀、調節免疫及延長中位生存期等方面未體現出優勢，反而伴隨骨髓抑制、肝腎損害、術后尿失禁及焦慮抑郁狀態等[3]。中醫治療癌癥，秉持《內經》所言“大積大聚不可犯也，衰其大半而止，過則死”的理念，主張“帶瘤生存”，重視培護正氣、提高患者生存質量[4]。崔云教授系全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫，潛心中醫臨床近40載，具有豐富的男科疾病診治經驗。崔師診治前列腺癌，秉持“持續扶正，適時清毒，隨證治之”的原則，重視扶助正氣，善于隨證化裁，用藥靈活，思維巧妙，現將崔師診治此病的經驗介紹如下，以饗讀者。

1 前列腺癌的病因病機

1.1 天癸衰竭、正氣虧虛為發病的內在基礎 《內經》認為男子從“二八”至“四八”是腎氣逐漸充盛的過程，其間化生天癸而具備生育功能，筋骨漸壯，肌肉漸豐，毛發、牙齒漸盛，五臟六腑受腎氣之養，各自緊密協調，使得正氣充足于內，御邪能力強，有賊邪而不能害其身；調節能力強，即便為邪所傷，亦能快速恢復。而“五八”之后，肝脾腎漸虧，筋骨、肌肉失養，天癸由衰至竭，正氣逐漸衰少，此時機體抵御外邪的能力大大降低，成為了邪氣入侵的內在前提。前列腺癌是典型的老年性疾病，患者發病年齡多在50歲以上，尤其好發于55～80歲的中老年患者，早已進入《內經》闡述的“七八”及“八八”之年，天癸將竭或已竭，五臟虛損，功能減弱，正氣衰微，導致機體御邪和祛邪的能力減弱，成為前列腺癌發病的內在基礎。

1.2 濕瘀互結、陰陽失衡是癌邪產生的關鍵 崔師指出，不良的飲食和生活習慣是導致前列腺癌的重要誘因，包括飲食不規律、淫欲不節制以及情志抑郁不遂等。前列腺癌以正氣內虛為發病的前提，而發病的關鍵不離“濕瘀”。首先，濕性趨下，體內水濕經尿液排泄最多，前列腺居于下焦，包裹尿道，是水液代謝的路徑，容易為濕邪所困，若嗜好肥甘厚味，久蘊濕熱，有礙于脾胃運化，影響膀胱氣化。尿道失利，濕邪排泄受阻，則蘊結不去，阻滯脈道，血不利而為瘀；《內經》認為“內傷于憂怒，則氣上逆……而積皆成也”，情志不遂，氣機不暢，精氣血津液運行受阻，則水聚為濕，血滯為瘀；或淫欲無度，前列腺腺體長期充血，氣血運行不利，兼久耗腎水而虛火灼血，則瘀血亦成。濕性黏滯，久蘊生熱、成痰，如此濕瘀膠結諸邪，困遏前列腺，腺體堵塞，排泄失司，氣血運行障礙，陰陽失衡。陰陽平衡被打破，且正氣虧虛不能及時恢復，則局部組織異常分化，形成癌毒（即癌細胞），前列腺癌即由此產生。濕瘀諸邪持續膠結，癌毒不斷擴大、侵襲、轉移，消耗機體氣血，如此惡性循環，導致腫瘤日積而大。

綜合而言，崔師提倡“虛”是疾病產生的內在基礎，“濕、熱、痰、瘀”是在“虛”的基礎上形成的實邪，尤其以濕瘀互結為誘發諸邪的關鍵，打破前列腺甚至機體的陰陽平衡，導致癌毒的產生，同時使前列腺癌呈現本虛標實證候。

2 前列腺癌的治則治法

2.1 持續扶正 所謂“持續扶正”，就是在前列腺癌治療的全過程中要始終注重固護正氣、培補真元，從而提高患者免疫力，增強抵御邪毒的能力。中老年患者肝脾腎等臟腑衰退，《靈樞·刺節真邪》言：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也。”先天漸竭，后天失養，真氣衰微，正氣內虛，加之癌邪具有消耗氣血精微之性，亦有部分患者經手術、化療、放療等損傷正氣，破壞免疫系統而難以修復，綜合之下，呈現一片虛象。崔師指出，虛是前列腺癌患者的本質所在，因此扶正之法應用不疲。

2.1.1 重視補脾，以善其腎 前列腺屬生殖器官，為腎所主，固護腎氣是治療前列腺癌的重要手段。《十便良方·補虛損等疾諸方》言：“補腎不如補脾，脾胃既壯則能飲食，飲食既進能至榮衛，榮衛既旺，滋養骨骸，保益精血。”[5]脾為后天之本，水谷精氣借助脾的運化輸送五臟六腑，先天腎氣已不足，后天之脾當強健。前列腺癌具有典型的雄激素依賴性，微量雄激素即可激發其生長，而包括淫羊藿、巴戟天、杜仲、肉蓯蓉、菟絲子等在內的補腎壯陽中藥，具有類雄激素樣作用，可提升血清雄激素水平而誘發腫瘤進展[6]，因此崔師遵循“重視補脾，以善其腎”的原則，避免使用此類補腎壯陽藥，防止升高雄激素的弊端。臨證見前列腺癌患者面色萎黃或蒼白，精神萎頓，倦怠乏力，腦竅暈眩，大便稀溏等，崔師善于從脾論治，用四君子湯、補中益氣湯為基礎方培補中焦；胃納欠佳者，善加生谷芽、生麥芽、砂仁、神曲、生山楂理氣和胃、消食磨積；大便稀溏明顯者，加補骨脂、五味子、益智仁溫腎收澀；頭目空眩者，配紅景天、絞股藍益氣活血，加川芎升提氣血；貧血者，加熟地、阿膠、白芍補益精血等。

2.1.2 肝腎同求，益精壯骨 前列腺居少腹，處于肝經循行路徑，因此前列腺癌的發生發展與肝密切相關。《素問·陰陽應象大論》認為“腎生骨髓，髓生肝”，肝藏血，腎藏精，精血互化而生生不息；肝主木，為腎水生，腎陰滋養肝陰而使肝陽不亢，肝腎相火協調而使周身溫暖。崔師指出，前列腺癌毒具有瘀熱、侵襲、消耗的特性，常損傷腎陰、消耗腎精，腎水虧耗則肝陰不足，腎精虧虛則肝血失濡，肝腎精血虧虛則骨髓失榮，導致骨骼正氣虧虛，癌毒連同痰濕熱瘀諸邪阻滯骨內，導致轉移性骨癌的產生，骨間氣機阻滯，不通則痛，不榮亦痛。臨床見腰膝酸軟、口干口渴、煩躁不安、盜汗失眠、面色潮紅或伴骨骼疼痛者，崔師遵循“肝腎同求，益精壯骨”的原則，善用六味地黃湯化裁以肝腎同補，兼顧脾土，清濕熱蘊結之弊，復精血互化之勢，填骨髓耗損之虛；口干口渴明顯者，加石斛、天花粉、麥冬；盜汗者，加黃柏、知母、百合；肝火偏亢者，加梔子、生地榆、玄參；骨痛者，加骨碎補、補骨脂、續斷。

2.2 適時清毒

2.2.1 把握時機，脈證合參 所謂“適時清毒”，即清除癌毒的中藥多寒涼、清利，持續用之于機體正氣有損，毒邪的積聚是由少到多的漸進過程，清毒之后，毒邪由多變少，之后又將逐漸聚集，積累到一定程度后，患者身體癥狀發生改變，便再次進入清毒的合適時機，因此清毒應當間斷進行。而部分患者行放療或化療以遏制腫瘤進展，亦是清除癌毒，此時不應再用清毒中藥，以免加重機體正氣損耗，用藥當重在扶正，補益虛損；當放化療告一段落，患者體質恢復尚可時，再酌施清毒中藥。對清毒時機的把握，崔師認為可從癥狀、舌脈、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）水平三個方面進行判斷，如患者平素乏力、多汗、虛損象顯著，但近期出現口干、口苦、胸悶脘痞、睡眠欠佳、心煩等，舌質由淡向紅轉變，舌苔由薄少向淡黃、黃膩轉變，屬邪氣復來之象，此時應當逐漸配入清毒中藥。崔師指出，PSA水平是前列腺陰陽失衡的特征性指標，前列腺炎、前列腺增生及尿潴留等亦可引起PSA水平升高。前列腺癌患者下焦濕熱，痰瘀毒蘊結，損傷陰分，陰不制陽，虛火妄動，導致PSA水平升高。綜合這些證候進行判斷，或逐漸清毒，或定期清毒，均能使癌毒得到顯著控制。

2.2.2 以清除濕熱痰瘀為要 崔師指出，“毒”的范疇非常廣泛，除癌毒之外，亦包含化療藥毒、環境毒物等，它們同前列腺癌毒一樣，具有依附的特性，產生之后并非單獨存在，而是與諸邪膠結，變為濕毒、熱毒、痰毒、瘀毒等，故清除濕、熱、痰、瘀，便能破癌毒之依附，使癌毒得清。使用清毒中藥不離扶正之本，故常配入扶正方藥之中，毒盛時，扶正清毒各半，毒衰時，扶正當司九成之多。毒邪膠結，兼證居多，化裁加減，要先明確不同毒邪的清除方法，清除濕毒，崔師常配澤瀉、豬苓、萆薢、黃芩、秦皮等；清除痰毒，加浙貝母、制半夏、紫蘇子、蒼術等；清除熱毒，加生薏苡仁、豨薟草、生地榆、連翹、貫眾等；清除瘀毒，常用牛膝、虎杖、益母草、劉寄奴、丹參等。崔師崇尚中和思想，不用峻猛之品，以上諸法又可配蒲公英、白花蛇舌草、藤梨根、生苡仁等性偏平和且兼具抗癌效果的中藥，常能于平淡中見新奇。

2.3 隨證治之 所謂“隨證治之”，也可稱為“隨癥治之”，崔師常言，有其“證”必有其“癥”，二者是因果、表里關系，要通過“審癥-診病-辨人（體質）-識證”的診治模式，細致辨別患者癥狀的變化，精準把握病情發展不同階段的病機，施以針對性藥物。

2.3.1 治療尿路及疾病進展癥狀 前列腺癌早期以尿道梗阻或尿道刺激癥狀為主，隨著病情衍變，出現腎陰虧虛、陰損及陽、氣血虧虛及骨轉移的相關癥狀，影響患者生活質量。崔師指出，處理這一類癥狀，尤其要重視化裁，利用有效的幾味中藥，發揮針對性效果。對于尿急尿頻者，屬腎氣虛而不固，可在補脾基礎上配入烏藥、益智仁、桂枝、五味子等扶助腎臟氣化，固腎縮尿；B超提示殘余尿多或尿閉者，因肺為水之上源，華蓋不起則三焦閉塞，可配入炙紫菀、桔梗、麻黃等宣發肺氣，促上焦肺氣之流通，成“提壺揭蓋”之法，上焦氣機暢達則下焦通利；排尿困難、尿線變細者，因痰瘀之邪阻滯前列腺，壓迫尿道，可配入浙貝母、苦參、當歸等，消痰逐瘀、軟堅散結，解除腺體遏弊，復尿路之暢達；出現血尿者，在辨證論治基礎上，崔師常配入燙狗脊及仙鶴草，前者為止血之良藥，兼能補益肝腎，后者收斂止血，并善補虛損；對于陰損及陽見手腳發冷、精神萎靡者，加桂枝、干姜、公丁香；見面色萎黃，眼瞼結膜、甲床蒼白，神疲乏力等氣血虧虛癥狀，可配白芍、當歸、熟地、雞血藤、阿膠等。

2.3.2 調治放化療及手術后遺癥 西醫治療前列腺癌的手段包括放療、化療及手術等，在遏制腫瘤進展或根治腫瘤的同時，會不可避免地損害人體免疫系統，損傷機體元氣，從而引發除前列腺癌之外的癥狀表現。崔師結合患者的基礎治療手段及癥狀表現，辨證運用中醫藥治療，常收效明顯。如放化療損傷胃黏膜，可引發惡心嘔吐、胃納欠佳、腹瀉等，治療上重視健脾和胃，胃降則嘔吐止，脾升則瀉止食消，崔師常予炒雞內金、生谷芽、生麥芽、陳皮、生山楂等健脾開胃，嘔吐嚴重加制半夏、竹茹、茯苓，泄瀉嚴重者加補骨脂、肉豆蔻、芡實等；患者受放射線熱毒損傷，津液受損，常見舌紅無苔，口干口渴，或多夢、盜汗、便秘，可據證配入百合、麥冬、石斛以養陰生津，便秘嚴重者，崔師喜將生白芍用至30 g，并配百合，二藥相合，通便之效良好；化療后肝功能異常者，多由肝陰受損，陰陽失衡所引起，可在六味地黃湯基礎上加枸杞子、當歸、菊花等，滋水涵木，養肝體以調陰陽；術后伴發勃起功能障礙者，可在補益肝腎的基礎上加當歸、川芎、牛膝等，暢達瘀血留滯，促進陰器充盈。

3 前列腺癌的日常調護

除正虛的內在前提，前列腺癌愈加多發、愈加年輕化，原因在于飲食、情志及淫欲的失調。對于前列腺癌的日常調護，崔師常囑患者摒棄不良習慣，減少疾病加重的因素。尤其患癌后，患者的意志受損，焦慮、抑郁、迷茫、恐懼等情緒嚴重，崔師常耐心同患者交流，使其認清疾病真相，合理選擇治療方法，避免陷入誤區，可通過快走、慢跑、旅游等方式減輕壓力，同時予以玫瑰花、合歡花、郁金、香附、梔子等藥物，身心同調[7]；飲食上當以粗糧、蔬果為主，佐以肉類，尤以薏苡仁、蓮子煮粥，能健脾扶正；對于尿頻、尿失禁患者，常囑患者每日行提肛運動200下，增強恥骨尾骨肌的收縮力，緩解盆底肌群緊張，使下焦氣血順暢。同時避免頻繁排精，減少前列腺充血，以固護真元。

4 醫案舉隅

楊某某，男，65歲，退休人員，2019年5月17日初診。患者2018年8月30日因排尿困難、尿痛、腰痛至當地醫院就診，查PSA水平升高，后至寧波大學醫學院附屬醫院就診，直腸指檢示：前列腺大小約Ⅱ度增生，未及明顯結節，中央溝變淺，退出指套無血染。2018年9月13日查前列腺標志物系列示：總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen，TPSA）14.42 μg·L-1，游離前列腺特異性抗原（free prostate specific antigen，FPSA）1.21 μg·L-1，FPSA/TPSA 0.08。 2018年9月19日行前列腺磁共振增強掃描示前列腺小囊腫。前列腺外周帶3～6點處異常信號，前列腺癌考慮。2018年9月26日行前列腺病理穿刺活檢示：左外：符合前列腺腺癌（Gleason分級評分：3+4=7分）；右外：同前；右內：同前；左內：少許良性前列腺組織。全身骨掃描未見異常。確診前列腺癌后，遂于2018年10月26日在中國人民解放軍第八五醫院全麻下行“前列腺根治術”，術后傷口恢復可，未予以內分泌治療，醫囑3個月復查PSA及前列腺B超，TPSA逐漸下降，2019年3月21日為1.37 μg·L-1。近半年來，神疲乏力進行加重，易汗出，尿頻，偶有尿失禁，夜尿增多，每晚4～5次，為求中醫調理，遂來就診。刻癥：患者面色萎黃，精神不佳，情緒低迷，語聲低微，少氣懶言，手掌不溫，舌淡，苔薄白少，脈細弱。證屬脾腎兩虛、氣血不足，治以溫腎益脾、補氣養血法，以圣愈散化裁，藥用：生地黃15 g，熟地黃15 g，川芎10 g，黨參15 g，當歸15 g，黃芪15 g，生白芍15 g，五味子10 g，紅景天15 g，烏藥10 g，益智仁10 g，甘松15 g，大棗15 g。共14劑，日一劑，水煎，分三次服。囑患者放松心情。

2019年6月1日二診。復查TPSA 2.61 μg·L-1，訴夜尿2～3次，尿失禁較前好轉，神疲改善，近大便稍溏，每日2次。前方去生地黃，加補骨脂15 g。共14劑，服法同前，囑患者放松心情，每日提肛運動200下。

2019年6月15日三診。訴夜尿、尿失禁及乏力改善，大便成形，近日口干，睡眠欠佳，胃納差，望其舌質偏紅，苔薄黃膩，脈細。前方去熟地黃、黃芪，加生地榆15 g、功勞葉15 g、遠志10 g、生薏苡仁30 g。共14劑，服法同前，囑患者放松心情，繼續提肛運動，晚八點后少飲水。

2019年6月29日四診。 復查TPSA 0.87 μg·L-1，訴口干及睡眠改善，望舌質偏紅，苔薄黃，脈細。前方去甘松、功勞葉，加生地黃15 g、生山楂30 g、炒雞內金20 g。再進14劑，服法及其他醫囑同前。

2019年7月13日五診。胃納可，精神較初診大有改觀，欣然步入診室，望舌淡紅，苔白，脈細。改用六味地黃湯加當歸、白芍、烏藥、川芎、五味子、仙鶴草扶正治療。共14劑，服法及其他醫囑同前。后每2～4周隨診至今，每1～2個月查TPSA均維持在0.5 μg·L-1左右。

按：患者已過“八八”之年，臟腑虛衰，又經前列腺根治術后，元氣受損，脾腎之氣虛衰，故有氣虛不攝之尿頻、尿失禁，精微不充之神疲乏力、精神倦怠，以及陽氣受損之手掌不溫等。患者虛證明顯，故以扶正為先，以圣愈散配以益氣溫陽、固腎縮尿之品治療。圣愈散出自《蘭室秘藏》，原用治氣血不足之“婦人月經先期，量多色淡，其質稀薄……納谷不消”[8]等，崔師將其化裁，用于前列腺癌術后的治療，其中黨參、黃芪、紅景天、大棗益氣健脾，配以甘松開郁醒脾，升華其用；益智仁、烏藥、五味子固腎縮尿；熟地黃、當歸補血，川芎活血使補而不膩；生地黃、白芍滋陰增液，助正氣之復。諸藥共用，氣血津液皆補，成“持續扶正”之基礎。后二診時，藥中病機，改善明顯，大便稍溏，故去生地黃之寒，配補骨脂暖脾止瀉；三診，訴口干，睡眠、胃納欠佳，此為濕熱之毒積久成多，為清毒之機，故去熟地黃、黃芪之溫，加生地榆、功勞葉、生薏苡仁清熱解毒，并配遠志安神。四診時，加生山楂、雞內金以和胃化濁，生地黃滋陰清熱，仍屬清毒；五診時，舌脈改變，表明毒勢已弱，故換方扶正，六味地黃湯三補三泄相合，肝脾腎兼顧。后每1～2個月查PSA，均穩定在0.5 μg·L-1左右。

5 結語

崔師在前列腺癌的治療上具有獨到見解，認為年老體虛、肝脾腎虛損是發病的內在基礎，濕熱痰瘀阻滯是形成前列腺癌的關鍵，治療上主張扶正祛邪兼顧，形成了“持續扶正，適時清毒，隨證治之”的辨治思路。這一思路胎息于《內經》所述“正氣存內，邪不可干”及“邪之所湊，其氣必虛”的思維、中醫主張的“帶瘤生存”理念以及國醫大師何任倡導的“不斷扶正，適時祛邪，隨證治之”的腫瘤中醫辨治策略，崔師結合前列腺癌的發病特點，將其運用到前列腺癌的治療之中，確立并細致闡發了其具體內涵，包括“持續扶正”當重視補脾、以善其腎，肝腎同求、益精壯骨；“適時清毒”當把握時機、脈證合參，以清除濕熱痰瘀為要；“隨證治之”當治療尿路及疾病進展癥狀，調治放化療及手術后遺癥。此外，崔師臨證還注重少用抗癌中藥，以防加重機體損耗；少用類雄激素樣中藥，以防促進前列腺癌邪生長；提倡正確對待手術，以盡可能減少并發癥；不因為確診而堅持穿刺以防加重患者心理負擔等，這些臨證經驗均為前列腺癌的臨床辨治提供了參考。