自體髂骨植骨聯合鎖定鋼板固定治療骨折不愈合的效果分析

梁亮 陳軍平 鄺立鵬

519100 遵義醫科大學第五附屬(珠海)醫院，廣東珠海

骨折不愈合是骨折治療的難題，有文獻報告，術后骨折不愈合率約2.5%～4.4%[1]。對于如何治療骨折內固定術后不愈合，諸多學者報告了不同的治療方案[2-3]。本研究對自體髂骨結合鎖定鋼板內固定治療骨折不愈合的臨床效果進行分析，現報告如下。

資料與方法

選取2014年6月-2018年2月入住遵義醫科大學第五附屬醫院的骨折內固定術后不愈合患者16 例作為研究對象，男12例，女4例；平均年齡(44.25±0.26)歲；骨折部位：鎖骨8 例，肱骨2 例，股骨1 例，脛骨4 例，腓骨1 例；兩次手術間隔(12.4±0.34)個月。1 例鎖骨不愈合患者首次采用克氏針內固定，其余均采用鋼板內固定。第2 次手術時，除1 例股骨骨折不愈合患者附加鎖定鋼板并自體髂骨植骨，其余患者取出原固定物，更換鎖定鋼板并自體髂骨植骨。

納入標準：①符合骨折不愈合診斷標準；②軟組織條件良好，無軟組織感染、缺損及嚴重骨質缺損者；③有完善的影像學檢查資料。

排除標準：①合并嚴重內科疾病，不能耐受二次手術者；②存在軟組織感染、缺損及大段骨缺損者；③合并嚴重心、肝、腎重要臟器疾病者。

方法：(1)手術方法：①取自體骨：患者取仰臥位，局部浸潤麻醉后沿髂脊切開顯露髂骨，取適量骨質備用。②內固定取出：麻醉后，原切口顯露內固定物及骨折端，清除固定物周圍瘢痕組織，避免暴力牽拉，同時要盡量減少骨膜的過度剝離。應用原匹配工具取出內固定物，1 例股骨骨折不愈合患者附加鋼板并植骨，原固定鋼板未取出。③斷端清理并復位：清理骨折端硬化、失活的骨組織，直至骨折端有新鮮血液滲出。徹底打通封閉的髓腔至髓腔內含脂肪的血性滲出，復位骨折端并臨時固定[4]。④固定并自體骨植骨：取適度長度的鎖定鋼板固定骨折端，取自體髂骨，充分植骨，以避免腔隙、缺損存在。(2)術后處理及隨訪：術后應用抗生素預防感染，在醫師指導下進行康復功能鍛煉。隨訪期間定期進行影像學檢查，以觀察骨折愈合情況。末次隨訪時進行功能恢復的臨床評價。(3)療效評價：術后門診復診，行X 線或CT檢查，評價內固定及骨不連愈合情況，記錄骨折愈合情況及愈合時間，術后并發癥情況，指導患者進行功能鍛煉，末次隨訪時進行功能評價。上肢以Neer 功能評分、膝關節以關節活動度進行臨床療效評價。

觀察指標：①一般指標：記錄每位患者的隨訪時間及在隨訪期間是否出現感染、內固定松動及斷裂等情況；②臨床評價指標：記錄每位隨訪患者骨折達骨性愈合時間，末次隨訪時鎖骨、肱骨功能評價以Neer 肩關節評分予以評價，對股骨、脛腓骨以膝關節活動度進行評價。

結 果

一般結果：納入患者均獲得隨訪，平均隨訪時間(13.60±0.82)個月，術后未出現感染、內固定松動及斷裂等情況。

骨折愈合情況：納入患者均為骨性愈合，平均愈合時間(7.20±0.32)個月，12 例患者愈合后行內固定取出，平均取出時間為(13.00±0.41)個月。

功能評價：鎖骨及上肢骨折患者，Neer 功能評分優8 例，中1 例，差1 例，優良率90%；股骨及脛骨術后膝關節活動度40°～115°，平均93.50°±0.26°，較術前的45°增加了48.5°，改善明顯。

討 論

有研究認為，術后骨折不愈合與高能量損傷及術中、術后處置均有相關性[5]。導致骨折不愈合的原因較多，局部循環破壞及術后持續不穩定是主要影響因素[6]。高能量損傷造成骨折的同時，局部軟組織及血供損害也愈加嚴重。因此，在治療骨折的同時，也應兼顧軟組織的治療。軟組織條件欠佳患者，過早或不合適的內固定時機，不僅有骨折不愈合風險存在，同時也有軟組織感染及骨感染的風險。另外，在骨折局部軟組織損害嚴重的情況下行內固定治療，在術中操作時，會二次破壞組織血供。骨折復位固定后，因提供血供的血管已經破壞，組織失去滋養，骨折端缺乏有效血供，最終導致骨折延遲愈合或不愈合。因此，術前評估軟組織損壞嚴重、骨組織缺乏有效覆蓋的開放性骨折應更加慎重。需做到徹底清創、預防感染，有效進行內固定并輔助外固定支架固定。

骨折端持續不穩定，也是骨折不愈合的重要原因。不穩定因素除骨折本身因素外，內固定的選擇也是一個重要原因。選用普通加壓鋼板時，斷端兩側螺釘選擇不一致，易造成把持力不均；或螺釘固定時方向性欠佳，使斷端形成間隙，反復應力改變時，會形成不利愈合的應力，致使螺釘、鋼板松動或斷裂；由此導致骨折端持續微動及應力存在，最終導致骨折不愈合。筆者本次納入的患者中，首次加壓鋼板固定后局部穩定性欠佳者居多，其中較為典型的1例鎖骨骨折患者，首次采用髓內克氏針固定，因克氏針直徑與髓腔直徑匹配欠佳，導致術后穩定性不佳，阻礙骨痂的形成。再者，殘留髓外的克氏針尾端，使軟組織磨損破潰，并形成慢性感染，也是致骨折不愈合的另一因素。在治療中，因局部軟組織紅腫，間斷使用抗生素，竇道可見肉芽腫樣組織，因此判斷低毒性感染。該患者二次術前亦使用抗生素并取出內固定，待紅腫消失，血感染指標正常時再行二次手術，更換鎖定接骨板并行自體骨植骨，處理骨折端時發現局部肉芽組織形成，徹底清除肉芽組織及斷端硬化骨質，應用碘伏局部浸潤并應用生理鹽水清洗，消除感染因素。術后進行上肢懸吊制動、指導功能鍛煉，隨訪期間達到骨性愈合標準。見圖1。

圖1

骨折不愈合的治療比較棘手，盡管物理治療等保守治療也能取得一定的效果，但手術仍是主流方法。手術方式也有多種，主要取決于不愈合是否伴有骨及軟組織缺損或感染。對不伴感染及骨缺損者，且首次采用加壓鋼板固定，首選更換內固定材料。筆者納入的患者，除1例選擇附加內固定鋼板并行自體骨植骨外，患者均選擇更換內固定材料。二次手術時清除斷端周圍瘢痕組織后需謹慎去除原固定物，切忌粗暴及不恰當用力，避免螺釘滑絲或斷裂造成內固定去除困難。去除內固定時避免蠻力牽拉，以免因瘢痕增生粘連導致骨折端周圍的血管、神經因暴力牽拉造成損傷。需細致處理骨折端硬化及失活骨組織，以骨折端有新鮮血液滲出為佳。徹底打通髓腔，使髓腔有脂肪性血滲出。避免過多剝離骨膜致局部微循環遭到破壞，使骨折部位失去滋養，不利于術后骨折的愈合。

二次固定材料的選擇，對于不同骨折部位及骨折類型，選擇有所區別。對下肢骨干骨折首次選擇鋼板者，由于是一塊鋼板的偏心固定，因此其固定后牢靠性不足，骨折不愈合時有發生。部分醫師對此類不愈合的處理方法為取出鋼板，改用髓內釘中心固定，并行斷端自體骨植骨。但繼續保留原固定鋼板，在原固定鋼板基礎上附加鋼板并植骨，也是常用治療方式。筆者此次納入的患者有1例采用附加鋼板治療，取得了臨床骨性愈合。見圖2。

圖2

二次翻修更換鎖定鋼板。鎖定鋼板可提供足夠穩定、可靠的支撐力。因鎖定接骨板有與外固定支架相似的固定支撐原理，鎖定螺釘與固定板成角的鎖定模式，構成內固定支架為骨折愈合提供支持力，減少局部應力集中、不均導致骨折不愈合及螺釘松脫及斷裂，其不需靠加壓固定增大接骨板與骨的摩擦力來獲得穩定。同時，鎖定釘與板內固定支架原理不需要板與骨的絕對貼附接觸，其點狀的固定接觸，可避免骨膜過多剝離，減輕骨折端血供破壞。

二次手術需徹底清除硬化失活骨質，打通髓腔有新鮮血液滲出為佳，由于清除硬化骨質及骨吸收，造成斷端的骨質缺損。因此，植骨是必要的。對于植骨材料的選擇，同種異體骨、自體骨及二者聯合應用，均可起到有效促進骨愈合的作用，二者只存在愈合時間的不同，不存在效能上的差異。但自體骨仍被認為是最理想的植骨材料，常作為植骨的“金標準”被臨床醫師應用，可避免免疫排異，且自體骨攜帶大量成骨細胞、造血細胞，可有效促進骨生長。筆者治療的患者均采用自體骨，在隨訪的時間內均達到骨性愈合。

結合筆者治療經驗，對超過常規愈合時間仍未愈合的患者，應及時給予干預，促進其愈合。內固定材料選擇上，應根據不愈合的類型、軟組織條件及是否存在感染等因素，選擇合適的固定材料。術后指導功能康復鍛煉，既能達到骨折的骨性愈合效果，也能獲得功能康復。