家庭醫生團隊照護模式對城市社區中重度失能老人生活質量的影響研究

許建 彭迎春 李琬璐 曹訥(通信作者)

100054 北京市西城區陶然亭社區衛生服務中心1，北京

100069 首都醫科大學醫學人文學院2，北京

隨著我國老齡化進程的不斷加深，失能、半失能老人規模將由2020年的4 564 萬人上升到2030年的6 953萬人[1]。由于疾病、衰老等原因，部分或完全喪失生活自理能力的老年人，正面臨著物質營養、精神情感、醫療健康、康復保健等各方面需求長期得不到滿足的嚴峻現實[2]。目前，我國失能老人以居家養老模式為主，機構養老模式為輔。因此，積極探索適合我國國情的社區養老服務體系，推動醫療資源與養老資源的有效結合，已成為亟待解決的問題。本研究根據所在機構轄區內失能老人的服務需求，分析家庭醫生團隊管理模式對社區失能老人生活質量的影響，以期發掘出健康干預實施過程中已經或可能存在的問題，從而為更好地實現社區失能老人健康管理、促進健康老齡化提供理論依據。

資料與方法

選取2019年1-12月北京市某社區≥60 歲且符合中重度失能評判標準的老年人170 例，其中男71 例，女99 例。采用Barthel 指數評估量表，對納入研究的社區老年居民進行日常生活能力評定，包含進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯，共10項內容，總分100分，其中100分為生活無需依賴，61～99分為輕度失能，41～60 分為中度失能，0～40 分為重度失能。本次調查的失能老人平均Barthel 指數得分為(48.15±13.89)分，中度失能127 例(占74.7%)，重度失能43 例(占25.3%)。

納入標準：同意參與本次調查研究；意識清楚，可明確回答問題或者身邊存在可以代為回答的照顧者。

排除標準：中途退出者；存在嚴重精神疾病或認知功能明顯障礙者。

方法：課題組在廣泛查閱國內外文獻的基礎上，采用自行設計的問卷，了解社區失能老人基本情況及養老服務需求，問卷設計后，經一位衛生統計學專家及兩位社區衛生服務管理專家對調查問卷進行完善。通過生活質量評價量表SF-36，評價失能老人的生活質量。SF-36 量表目前被廣泛應用于人群的生存質量測定、臨床試驗效果評價以及衛生政策評估等領域，評價內容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康共8個方面。

干預措施：在家庭醫生團隊服務模式架構下，構建以全科醫生及社區護士為核心的家庭醫生團隊，根據失能老人健康狀況及服務需求，對納入研究的中重度失能老人進行連續1年的健康干預，提供家庭醫生簽約服務，建立健康檔案，開展全面評估，定期進行慢性病隨訪，開具藥物處方，制定個性化隨訪計劃。采用前后比較分析法，通過問卷評估干預效果，初步評價家庭醫生團隊管理對于城市社區失能老人生活質量的影響。項目實施過程中，制定失能老人上門入戶服務管理制度，明確家庭醫生團隊服務流程，對家庭醫生團隊成員以及參與問卷調查的研究人員進行系統、規范地培訓。

觀察指標：①失能老人基本情況：性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、醫療費用支付方式、目前所患疾病、目前與誰生活在一起、個人月收入和是否定期發放老年津貼；②失能老人對于社區養老模式的服務需求：希望的養老方式、需要的生活服務、需要的護理服務、需要的醫療服務和需要的心理服務社會支持；③干預前后失能老人生活質量情況：采用SF-36評估失能老人的生活質量，SF-36各維度采用0～100分的計分方法，分數越高表示老年人健康狀況越好，生活質量越高；④失能老人定性訪談。

統計學方法：數據應用SPSS 23.0 軟件分析；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

失能老人基本情況：此次調查共發放問卷170份，回收有效問卷170份，有效回收率100%。170例失能老人中，平均年齡(79.17±8.79)歲；144 例患有高血壓，占84.7%；89 例患有糖尿病，占52.4%。參與本次研究的失能老人的基本情況詳見表1。

表1 失能老人基本情況

失能老人對于社區養老模式的服務需求：失能老人在養老方式選擇方面，希望居家養老的例數最多，占65.9%。養老服務需求最高的項目是定期提供心、肺等體格檢查，占78.2%；失能老人在生活服務、護理服務、心理服務與社會支持方面均有不同程度的需求。見表2。

表2 失能老人對于社區養老模式的服務需求

干預前后失能老人生活質量情況比較：干預后失能老人在軀體疼痛、精力、情感職能、精神健康方面及SF-36總分高于干預前，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 干預前后失能老人生活質量情況比較(±s，分)

表3 干預前后失能老人生活質量情況比較(±s，分)

項目干預前干預后tP生理功能15.56±18.26 15.53±17.220.062 0.950生理職能25.88±39.02 26.62±38.28 -0.465 0.642軀體疼痛56.48±22.44 59.86±21.28 -4.162 0.000一般健康狀況 45.26±19.15 45.23±17.930.075 0.940精力57.12±15.62 58.59±14.58 -3.623 0.000社會功能51.32±21.80 52.50±18.77 -1.466 0.145情感職能62.55±45.47 67.84±43.19 -3.399 0.001精神健康69.51±18.71 70.59±17.75 -4.126 0.000 SF-36總分92.11±14.02 93.73±12.72 -6.849 0.000

定性訪談結果：本研究制定了社區老年人對居家養老健康服務和專業機構運營情況評價及意見建議訪談提綱，在隨訪過程中對納入研究的失能老人進行訪談。通過定性訪談了解到，隨著年齡的不斷增長、生理功能不斷退化，失能老人在生活上存在多方面的困難，大多數老年人擔心對子女在照料方面的依賴會加重子女工作和生活上的負擔，希望社區能夠為高齡、失能老人提供上門醫療、康復護理、協助配藥以及家務輔助等全方位的照護服務。

討 論

本研究顯示，失能老人對醫療服務方面的需求較高，包括體格檢查、疾病評估、健康指導等多方面內容，考慮與隨著年齡的增長、慢性病發生率不斷增高有關，提示失能老人往往需要長期的醫療照護，此結果與國內相關研究相符[3-4]。文獻提示，失能老人的服務需求受性別、年齡、文化程度、居住地、配偶及子女、營養狀況、疾病情況等多因素影響，在家庭照料負擔日趨繁重、失能老人長期照護需求得不到滿足的情況下，建議充分發揮政府主導作用，盡快搭建由多元主體參與的長期照護平臺，從而提高服務精準度[5-6]。

以社區為平臺為失能老人提供健康干預，不僅有利于減少疾病并發癥的發生，而且通過改善生活質量，有助于提升失能老人及其家庭照顧者的幸福感和獲得感[7]。本研究發現，通過家庭醫生團隊提供可及性、持續性的健康管理，失能老人在軀體疼痛、精力、情感職能、精神健康方面的生活質量有所提升，而在生理功能、生理職能、一般健康狀況、社會功能方面無明顯改善。考慮與失能老人群體有強烈的心理情感需求，在團隊照護模式下的健康干預，能夠為老年人提供及時有效的指導和治療，從而提高社會支持等因素有關；但由于老年人身體功能不斷退化，健康干預只能延緩疾病進程，難以對生理職能等產生顯著干預效果。國內多項研究顯示，對失能老人進行綜合護理，積極治療慢性病，可以減輕照護者負擔，提高生存質量[8-9]。這與本研究結果相符，提示應為失能老人提供系統、連續、綜合的健康管理服務。

實行家庭醫生簽約服務，是轉變基層醫療衛生服務模式、深化醫藥衛生體制改革的重要任務，開啟了從被動服務到主動上門服務的重要轉變。自家庭醫生簽約服務政策實施以來，我國在高血壓、糖尿病等慢性病的團隊管理上積累了一定的經驗和基礎。文獻顯示，家庭醫生簽約服務作為推進分級診療的重要舉措，有助于實現醫養結合，推動養老服務體系建設[10]。本研究在訪談過程中，大部分失能老人表示愿意接受家庭醫生團隊管理，對于目前社區衛生服務機構提供的診療服務比較滿意，提示家庭醫生團隊在社區老年人健康管理方面獨具優勢。只有切實加強家庭醫生簽約服務內涵建設，充分發揮社區衛生服務機構醫保杠桿作用，才能真正引導老年人下沉到社區，實現精細化管理。同時，在醫養結合模式探索中，需要綜合考慮照護資源供給可及性的制約因素，才能從根本上滿足城鄉老年人的不同養老服務需求[11]。本研究中家庭醫生團隊管理在社區失能老人群體中的有效實施，對于促進醫療資源與養老資源的有效結合，搭建適宜的社區養老照護平臺具有指導意義。

綜上所述，家庭醫生團隊照護模式在社區失能老人群體中的有效實施，對于實現社區居民健康管理全覆蓋，協同推進健康中國戰略目標的實現進程具有重要意義。建議社區衛生服務機構加強以失能老人服務需求為導向的健康管理能力，充分發揮家庭醫生團隊作為居民健康守門人的職責，從而建立健全失能老人社區長期養老照料服務體系。