重大公共衛生事件下基本醫保與公共衛生政策協同機制
——基于健康福利視角的分析

劉 歡 胡天天

(1. 浙江財經大學 公共管理學院，浙江 杭州 310018；2. 武漢大學 政治與公共管理學院，湖北 武漢 430072)

一、引言與文獻綜述

我國城鎮職工基本醫療保險制度自1998年頒布并實施以來，城鄉居民基本醫療保險征繳工作逐步展開，截至2019年底，我國城鄉居民基本醫保及職工基本醫保參保人數總計已超過13.54億人，參保覆蓋面穩定在95%以上，而且早在2011年中國便構建起世界上最大的基本醫療保障網①。2015年，國務院辦公廳頒發《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》，明確提出了推動醫療衛生資源優化配置的目標，即以國民經濟和社會發展為導向，以體系完整、分工明確、功能互補和密切合作為核心，與健康需求相匹配，建立整合型醫療衛生服務體系，實現2020年建立基本覆蓋城鄉居民的醫療衛生服務制度，為提高居民健康水平提供可靠的醫療衛生資源保障②。醫療衛生服務通過對個體健康水平產生影響，提升個體及社會健康福利水平。健全醫療衛生服務制度，就要在現有醫療衛生政策框架內增強基本醫保與公共衛生政策的系統性、整體性及協同性。醫療衛生服務的特殊性導致醫療衛生領域存在一定程度的市場失靈，因而必須要求政府介入，以提高效率并確保公平。

從制度建立的初衷來看，基本醫保與公共衛生政策各有自己的功能定位，并不具備基礎的協同關系。起點公平的基本醫療保險制度是維護個體健康權利的一項基本人權制度，與其他社會保險不同的是，基本醫保制度的核心價值觀是追求平等③。當前，關于中國基本醫療保險的研究核心聚焦于一體化發展④、全民醫保⑤與支付方式改革⑥。從制度實踐來看，中國企業職工基本醫保制度先后經歷了從勞保醫療、公費醫療到以“統賬結合”為核心的職工基本醫保制度的轉變⑦；城鄉居民醫保經歷了從家庭保障到社會保險模式的轉變⑧。從2009年新醫改至今，全民醫保正逐步發展和完善⑨。從整體制度實踐及研究發展的邏輯來看，基本醫保改革從早期過度關注醫療費用分擔開始走向全民覆蓋，強調“四位一體”的基本醫療衛生制度構建，即建立覆蓋城鄉居民的公共衛生服務、醫療服務、醫療保障和藥品供應保障四個體系。新一輪的醫改以四個體系為中心，著重強調各體系之間的協同性發展。

政策工具是實現各體系協同發展的關鍵，醫療衛生改革本質上就是對一系列政策工具進行選擇和組合的改革⑩，作為醫療衛生體系改革重要工具之一的公共衛生政策，主要經歷了三個發展階段：第一，建國以前的形成階段；第二，建國后到改革開放前的初步發展階段；第三，改革開放后特別是2003年“非典”到2020年“新冠肺炎疫情”前的政策調整轉變階段。在不同的歷史發展時期，頂層體制環境、價值觀念、制度體系、機制目標等構成的不同發展情勢一直是公共衛生政策框架調整與變革的依據。但針對調整過程的研究表明，由于公共衛生政策的合法性與正當性設定、政策執行的資源配置、基層單位的執行能力以及政策執行的規制等偏差，造成了實際執行中的顯著偏差。公共衛生政策的有效性是推動基本醫保制度改革的關鍵，也是全面推進全民健康水平提升的重要支撐。針對既有公共衛生政策存在的問題，研究者著重強調“價值共識水平”和“政府現狀偏好”兩個維度的重要性，認為政策變遷具有普遍存在的客觀性，具體的影響路徑通過政策維持、政策更續、政策疊加和政策替代過程實現。在政策變遷過程中，“價值共識水平”是公共衛生政策的內在變遷動力，“政府現狀偏好”直接對公共衛生政策的工具類型與價值取向產生影響。

基本醫保與公共衛生政策協同機制存在的缺陷，在2020年新冠肺炎疫情期間被放大。醫療衛生服務資源的有限性以及長期以來政府在公共衛生投入領域“重治療、輕預防”的表現，造成在實際醫療服務中存在預防醫學與臨床醫學日漸脫節、醫療系統與疾控系統相互獨立等問題，進而造成在重大公共衛生事件下，醫療科研、疾病治療和疫情防控的緊密結合與協同應對明顯不足。

在醫療服務資源方面，當前國際上流行的主要有“Public Health 3.0”模式、實現整體健康的“One Health”理念以及強化公共衛生資源整合是發揮政策協同有效性的關鍵等理念。在公共衛生投入方面，較多研究者認為公共衛生投入的根本目的是保障居民健康水平的提升。1960～1980年代，有研究發現，公共衛生投入對國民健康無影響。2000年前后，有研究卻發現公共衛生投入與國民健康有較強的顯著關系，原因在于：相較于橫向的跨國研究，從一國的縱向發展來看，公共衛生投入對國民健康水平有更顯著的效應。基于發達國家的研究，研究者關于公共衛生投入對居民健康水平的影響，存在“有一定影響”“無影響”等不一致的結論；基于發達國家與發展中國家的綜合研究，有研究者認為，公共衛生投入對居民健康水平的影響不顯著；基于不發達國家的研究，有研究者認為，公共衛生投入顯著影響著居民健康水平。陳天祥等利用189個國家和地區的數據進行實證研究，發現公共衛生投入占GDP的比重對一個國家健康結果的影響具有門檻效應，門檻值分別位于1.9%和6.62%，當比重超過1.9%后，公共衛生投入的規模效應開始體現，對健康結果指標的影響顯著增強；當比重超過6.62%后，結果卻不再顯著。

在當前新冠肺炎疫情全球肆虐的特殊時期，基于基本醫療保險與公共衛生政策協同性發展的研究現狀，從新醫改對基本醫療衛生“四位一體”的制度設計便可看出兩者關系的重要性，但在學術研究與實踐中，研究者并未將兩者的協同關系作為重要著力點進行分析。在基本醫保方面，研究者比較關注一體化、全民醫保與支付方式改革；在公共衛生政策方面，研究者多聚焦于“價值共識水平”和“政府現狀偏好”的兩維研究；在兩者協同方面，研究者多從協同性視角去揭示公共衛生政策對居民健康的資金保障和服務保障效應，著重強調的是公共衛生財政投入的影響效果，忽略了從整體性視角去探討醫療衛生服務對居民的健康保障，這也為政策的目標制定提出了新的難點，即應當制定什么樣的醫療衛生政策以提升國民健康保障水平？如何實現基本醫保政策與公共衛生政策協同，以最有效地發揮制度在重大公共衛生事件下保障國民健康水平的作用？本文基于以上兩點，結合我國實際和國內外已有研究，以構建健康福利生產函數為視角，探討基本醫保政策與公共衛生政策協同發展的內在機理及良性互動的關鍵點，推動國民健康保障制度的發展，促進應對重大公共衛生事件下的醫療衛生政策優化。與已有的研究相比，本文的主要創新貢獻在于：第一，構建健康福利生產函數，揭示政府財政投入下基本醫保與公共衛生政策協同帶來健康產出良性循環的形成機理；第二，從基本醫保政策與公共衛生政策的類別出發，剖析兩者協同發展的內在邏輯，并從醫療服務與醫療資金兩個方面，探討基本醫保與公共衛生政策在重大公共衛生事件下協同的實現路徑。

二、醫療衛生政策下的健康生產函數拓展與健康福利實現

健康需求模型最早由Grossman提出，作為供給模型核心的健康生產函數是根據健康需求模型推導得到的。健康生產函數可以劃分為宏觀與微觀兩部分，而且兩部分相互聯系，其中微觀健康生產函數強調的是家庭及個體健康投入以及宏觀政策干預下的醫療衛生投入與個體健康產出的關系；宏觀健康生產函數從經濟因素、政府衛生財政支出、醫保等宏觀視角出發，考量國民健康整體產出效應。本文從宏觀視角引入基本醫保與公共衛生政策，進行宏觀健康生產函數的理論分析。

(一)健康生產函數拓展

Filmer 等在Grossman健康需求模型的基礎上，構建了宏觀健康生產函數模型。健康需求是基于健康與有助于改善或提升健康水平的相關因素的關聯性而形成，產出要素和健康投入構成了健康生產函數的核心。因在微觀領域中的相關假設偏差，使得利用完全競爭的市場模型分析醫療衛生資源的投入與產出易存在估計偏誤，因而需要利用更多非內生性因素進行解釋。健康經濟學者在一般生產函數理論的基礎上，結合健康特征，提出在維持或提升健康水平的過程中，醫療衛生資源的投入與產出對健康存在影響，構建了基本的健康生產函數，即

H=F(S，Y,E,P,Z)

(1)

式中，H為某一時點上的國民健康水平，S表示社會因素變量的投入；Y表示經濟因素變量的投入；E表示教育因素變量的投入；P表示醫療衛生政策的投入；Z表示社會企業的健康投入。

用α表示在沒有任何外部因素干預情況下的初始健康產出(初始健康水平)，將式(1)轉化為柯布-道格拉斯生產函數為

(2)

對式(2)兩邊取對數可得

lnH=lnα+∑ailnSi+∑bjYj+

∑ckEk+∑dgPg+∑efZf

(3)

在其他因素沒有較大變化的情況下，僅將醫療衛生政策協同性作為考量核心時，式(3)可進行相應調整，以反映政策協同性為主。這里將政策劃分為公共衛生和基本醫療保險兩個部分，假設二者存在分割、重合和協同三種功能狀態，其中政策協同是追求健康產出的最優狀態。根據以上假設將式(3)進行調整，得到

lnH=lnα+∑ailnSi+∑bjYj+∑ckEk+

(4)

(二)醫療衛生政策與健康福利的實現機制

醫療衛生投入是醫療衛生政策的重要組成部分，包含基本醫保與公共衛生兩個因素。基本醫保通過設定保障范圍和報銷水平對居民醫療負擔進行保障，具體約束機制包括需方約束(如起付線、共付比例或封頂線等)和供方約束(如總額預算制、疾病診斷相關分組等)。公共衛生則以基本公共衛生服務與醫療服務為核心，發揮對健康的調節作用，其中基本公共衛生服務以財政負擔費用為主要工具，通過基本疾病預防、傳染病防治等政策，發揮對居民健康的保障作用；醫療服務以服務供給為主導，保障居民患病后有足夠的醫療服務資源可使用。在健康生產函數中，醫療衛生投入在基本醫保與公共衛生的綜合作用下實現居民整體健康產出，即疾病預防與診療費用分擔機制。從個體層面來看，主要表現為自我效用的提升，如有利于健康的人力資本投入、自我保健投入帶來的更高健康效用；從社會層面來看，良性的醫療衛生政策帶來的最終結果是健康福利的提升。

理論上，健康福利可以劃分為社會福利與個體福利兩部分。從社會福利來看，基于一國醫療衛生政策的醫療衛生投入，一定程度上會影響國民的健康水平和健康分布(如預期壽命、疾病發生率、衛生資源分布均等性等)，從而影響全體國民的健康水平。從個體福利來看，醫療衛生政策通過個體不同生命階段健康決定因素的有序介入產生聚集效應(如對個體而言，政策保障能降低疾病損失、提升生命質量并增加個體人力資本存量)，進而形成個體的健康資源。在再生產的過程中，個體因聚集效應帶來的健康資源會進一步投入到健康生產鏈條中，并帶來新一輪的社會與個體健康福利，最終帶來社會整體醫療資源消耗的降低以及個體健康質量的提升。

以上分析的邏輯關系如圖1所示，在良性的健康生產函數中，醫療衛生政策的影響效應不是一個閉環，而是會輸出社會和個體兩個方面的福利，進而產生擴大的健康再生產效應。

圖1 醫療衛生政策與健康福利關系

三、基本醫保與公共衛生良性協同的理論分析

以往關于健康生產函數的研究，未區別公共衛生與基本醫保等宏觀政策的協同性，使得健康福利研究的結論側重于單一方面的分析，缺乏必要的互動，在實踐層面表現得尤為突出。這一現象是多重因素共同作用的結果，一方面是因為健康福利的模糊性，另一方面是因為基本醫保與公共衛生政策之間關系的復雜性。在既有的實踐及理論研究的基礎上，本文嘗試構建基本醫保與公共衛生的協同機理。

(一)二者關系：分割、重合與協同

社會健康福利水平取決于投入的衛生資源、醫護人口數量與醫療衛生政策。醫療衛生政策通過福利手段推進國民健康水平及分布區域良性發展這一宏觀社會福利提升，但前提是要作用于健康生產過程。基于前文分析可見，政策因素在健康生產函數中發揮著重要影響，而基于政策效果構造健康福利函數后可以發現，政策因素是社會福利形成的關鍵因素，具體可表示為

(5)

從式(5)可知，理論上，醫療衛生政策具有社會福利與個體福利的雙重屬性，無論是針對個體健康初始狀態介入的公共衛生政策，還是針對疾病發生后的基本醫療保險政策，均作用于健康產出與健康福利。基本醫保與公共衛生相互依賴且共同作用于個體，沒有基本醫療保險，個體患病后的過高醫療費用支出會造成較高的社會風險，如“因病致貧、因病返貧”，而沒有公共衛生，個體初始健康水平難以保障，患病后易因缺乏必要的醫療機構供給服務陷入“看不好病”的困境。健康福利既是健康投入的目標，也依賴于健康投入的支持，而健康投入既是健康福利的重要手段，也離不開健康福利的支撐。如前文所述，在不存在健康福利時，健康投入便不會發揮直接的良性循環作用(僅有單向投入影響)，導致整體社會健康水平過度依賴政府財政投入。在重大公共衛生事件發生時，過度依賴財政支持的保障政策將面臨更大的挑戰，即資金緊缺和醫療服務資源緊缺的雙重困境。

一項合意于健康生產的公共衛生政策，如果不能與基本醫保政策協同，便會造成個體或社會整體健康福利水平的降低，甚至會引起嚴重的財政投入不可持續性問題。也就是說，如果基本醫保與公共衛生分割，便會造成健康生產量的降低，如個體疾病治愈率降低、社會疾病發生率增長等，從而壓低整體健康福利水平；如果基本醫保與公共衛生政策交叉，則會造成政府失靈，如彼此推卸責任，進而造成健康福利的損失；如果基本醫保與公共衛生完全協同且功能定位清晰、目標一致，則能夠有效提升健康產出量和個體效用水平，進而提升個體與社會的健康福利水平。基本醫保與公共衛生的分割、重合及協同關系，分別如圖2、圖3及圖4所示。

圖2 基本醫保與公共衛生分割

圖3 基本醫保與公共衛生重合

圖4 基本醫保與公共衛生協同

(二)構建二者良性互動發展關系的框架

基于前文的分析，基本醫保與公共衛生政策協同是醫療衛生政策產生健康福利效應的關鍵，而在理論與實踐層面，如何實現二者的協同發展是亟需解決的核心問題。本文結合現有醫療衛生制度頂層設計與層次理論，嘗試從預防層、基礎層、補充層及托底層這四個層面剖析二者協同發展的內在機理，具體如圖5所示。

圖5 基本醫保與公共衛生協同機制

公共衛生方面，其核心是保障居民健康水平、降低疾病發生率，供給項目主要為初級衛生保健與醫療衛生服務。初級衛生保健以疾病預防為導向，以實現居民少得病為目標；醫療衛生服務以基本醫療衛生服務為導向，以實現居民看得好病為目標，屬于健康保障體系下的基礎層之一。公共衛生的兩個供給項目以覆蓋全體城鄉居民為基礎，依托服務和資金兩方面的保障，以專業公共衛生機構為服務供給核心來實現對應的目標。服務方面的核心內容是強化健康教育、建立和完善健康檔案、報告和處理傳染病及突發公共衛生事件等；資金保障方面的核心內容是政府衛生支出、社會衛生支出以及個人衛生支出等。純公共產品的基礎公共衛生服務必須依靠政府財政，一般性的公共衛生服務需要建立社會、個體、財政等多方共擔機制，確保有充足的資金支持，逐步形成良性循環，促進預防保健體制下的預防層與基礎層協同發展。

基本醫療保障方面，其核心是保障疾病發生后的費用補償，供給項目包括基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助等多層次制度，保障對象是基本醫保覆蓋群體及政府財政兜底群體，保障目標是既要滿足一般居民看得好病，也要保障貧困群體看得起病，即在多層次醫療保障體系下，托底層目標是實現對貧困群體的醫療救助(看得起病)，基礎層目標是實現一般居民醫療消費保障(看得好病)，補充層則是滿足保障對象更高的醫療消費需求。基本醫療保障服務方面的核心內容是基本醫療服務，即住院與門診服務；資金保障方面的核心內容是共付比例部分和封頂線以上部分，如基本醫保的共付比例部分、大病保險的報銷部分及補充、商業醫保對個人自付部分費用的補償等，從而實現在資金層面的多層次保障，降低因患病導致個體的物質資本、人力資本和社會資本損失。

協同機制方面，公共衛生與基本醫療保險最直接的聯系便是醫療衛生服務，前者是直接的服務供給主體，后者是主要的資金保障主體。但在實際服務供給方面，公共衛生政策既要注重基本公共衛生服務的供給保障，也要合理布局醫療機構和配置資源，以滿足正常醫療服務需求。由于二者的目標存在一致性，比如均以提升居民健康質量為導向，因而具有協同發展的基礎。在構建醫療服務供給體系方面，關鍵在于如何實現專業公共衛生機構、基礎醫療機構與醫院的協同發展。從理論上來說，公共衛生與基本醫保良性協同是實現社會整體健康福利提升的關鍵，也是個體健康再生產的重要影響因素。協同發展的基礎是資金支持，即明確各自功能定位，以資金來源差異性決定供給策略；協同發展的關鍵是優化醫療衛生服務，通過服務供給下的制度協同，如基本醫療衛生服務供給與基本醫保制度的配合，實現實質上的健康福利水平提升。

健康福利政策的重點是健康的共同性與公平性，目標是實現全體國民的健康水平提升，即提高國民的生命質量、降低健康的脆弱性。健康福利政策的目標可以通過自身努力實現(如高收入群體的健康投資更高)，也可以通過社會政策實現(如針對初始健康狀態，由于自身能力不足難以逾越貧困與疾病惡性循環的困境，可通過政策介入改善這一狀況)，這里的政策包含了公共衛生與基本醫療保險政策。基本醫療保險政策可以分為給付性政策(如醫療救助)與激勵性政策(如補充醫保)；公共衛生政策可以分為單一性政策與多維性政策，單一性政策更強調針對某一領域的衛生保障，多維性政策則強調多維度的衛生服務同步發展，更符合長期健康福利目標的實現要求。根據以上分布特征，可以探討兩種政策的協同路徑，具體如圖6所示。

圖6 不同公共衛生政策與基本醫保政策的協同性關系

基本醫療保險中的激勵性政策在目標取向上與多維性的公共衛生政策有較強的目標一致性和相互適應性，即當基本醫保政策更具激勵性、公共衛生政策更具多維性時，兩者協同性較高；反之，當基本醫保政策更具給付性、公共衛生政策更具單一性時，兩者協同性較差。其他組合模式下的協調度要低于激勵性基本醫保政策與多維性公共衛生政策的組合協調度。在這一最優政策組合的影響下，健康產出水平較高，健康福利水平也相對更好。這一組合的政策涵義便是，在公共衛生供給方面，不僅要強調福利性更強的基礎公共衛生服務，也要適當通過其他維度的配套服務，如多元化醫療服務機構的設置和布局，實現多維性政策深度擴展，以適應基本醫保制度的要求；在基本醫保方面，需要通過多層次的醫療保障體系構建，推動多層次醫療保障體系的發展，以適應公共衛生服務發展的要求。此外，既要保障低收入人群的醫療需求，也要通過激勵性政策促進一般或高收入群體對自身健康的投入。

四、一個應用：重大公共衛生事件下醫療衛生政策協同的目標選擇

新冠肺炎疫情期間，國家醫保局會同財政部明確提出“兩個確保”要求——確保患者不因費用問題影響就醫、確保收治醫療機構不因支付政策影響救治。醫保部門對確診和疑似患者實行先救治、后結算，在基本醫保、大病保險、醫療救助等按規定支付后，個人負擔部分由國家財政給予補助。

資金方面：對于確診病例和疑似病例，根據國家醫療保障局與財政部聯合印發的《關于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫療保障的通知》以及國家醫療保障局辦公室、財政部辦公廳、國家衛生健康委辦公廳聯合印發的《關于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫療保障工作的補充通知》，對確診病例的治療費用進行綜合保障，個人負擔部分由財政給予補助；疑似病例的治療費用由就醫地地方財政實施綜合保障，中央財政適當補貼。新冠肺炎病例治愈后，其康復費用由個人承擔。

服務方面：建立新冠肺炎定點醫療服務機構和方艙醫院，全國各地抽調醫務人員支援重災區。從醫療衛生資金和服務來看，新冠肺炎疫情期間，存在醫保基金越位使用以及正常醫療服務需求被擠占的現象。針對這兩方面的問題，探討基本醫保與公共衛生的協同發展，對未來應對重大公共衛生事件的能力提升有著重要的理論和現實意義。

(一)醫療衛生資金協同

從衛生經濟學角度看，重大公共衛生事件下，首先需要關注疫情發展及其給個體、家庭乃至整個社會帶來的損失，其次要在既有保障體系下，對中國現行“四位一體”基本醫療衛生制度中的公共衛生體系與醫療服務體系這兩個核心進行重新審視，以探索應對重大公共衛生事件的最優政策組合方式。抗擊新冠肺炎疫情不僅需要大量直接的經濟、醫療等資源投入，而且造成了巨大的潛在社會、經濟及健康損失，使得疫情防控需要高昂的社會成本。結合理論和實踐視角來看，亟需解答兩個疑問：第一，中國當前的公共衛生體系是否薄弱？第二，中國未來的公共衛生體系發展方向何在？針對當前公共衛生體系一定程度上與醫療服務體系割裂運行的現狀，探討兩者協同融合發展的運行機制是促進兩個體系能夠更好地無縫銜接和有效協同的關鍵，也是推動健康保障體系協同發展的基礎。

2020年3月5日，中共中央、國務院頒布了《關于深化醫療保障制度改革的意見》，其核心思想便是發揮基本醫保基金戰略性作用，通過統籌醫保基金與公共衛生服務資金的使用，推動公共衛生服務與醫療服務協同發展。在制度設計上，公共衛生與基本醫保協同的重要性日益增加，而針對疫情期間將醫保基金越位用來支付診療費用的做法，為未來醫療衛生服務改革提出了一個方向，即在重大公共衛生事件下的醫療費用負擔亟需制度化。

在醫療衛生投入系統中，基本醫保與公共衛生各自發揮著不可替代的作用。在重大公共衛生事件下，使用基本醫保基金進行費用支付，便屬于給付性基本醫保政策，對于自付部分由財政承擔的方式，便屬于單一性公共衛生政策，二者的共同作用將導致醫療衛生資源不能發揮最大效用，兩者結合的凈效應將為負。其一，由于傳染病不在基本診療目錄覆蓋范圍內，用基本醫保基金支付重大公共衛生事件下的傳染病治療費用，制度上不符合要求；其二，由于基本醫保基金越位支付，在機理上導致公共衛生財政支出未有效發揮對公民基本衛生安全的保障作用，因為基本醫保更強調自我保障功能；其三，由于基本醫保基金的越位使用，必然會造成基本醫保基金的較大失衡，那么，基于現收現付籌資模式下的收支平衡便會被打破，且損失的基本醫保基金會造成保障居民正常醫療服務需求的資金不足，最終依然需要財政來兜底。在重大公共衛生事件下，最核心的問題應當是確定由誰來承擔社會風險。傳染病具有聚集性、快速傳播性、高風險性等特征，是典型的公共衛生問題，應當由公共衛生財政支出承擔資金責任，同時應對境內或區域內所有可能面臨風險的人群進行公共衛生財政保障，而不應以基本醫保參保作為篩選條件，這樣才能真正達到防治的目的。

在重大公共衛生事件下，公共衛生政策應以多維性衛生保障為主體、單一性財政資金保障為導向，保障財政資金支出的公共性，對境內每一個可能會遭遇傳染病風險的個體進行保障，以降低其可能引發的再傳染風險。與此同時，基本醫療保險基金則依然以激勵性政策為導向，以保障全體參保人員對于正常醫療資金的需求。重大公共衛生事件下的傳染病(如新冠肺炎)治療費用必須由公共財政承擔，隨之引發的并發癥的治療費用也應由公共衛生財政進行承擔，但同期出現的合并癥治療費用則應當由基本醫保基金進行支付，從而實現兩種政策的資金銜接協同，有效發揮各自的功能。

(二)醫療衛生服務協同

在重大公共衛生事件發生后，以基本醫保替代公共衛生財政支出的方式雖未造成短期內的正常醫療服務需求資金短缺，但會導致正常醫療服務需求被較大程度地擠占，存在顯性不足、隱性過度的問題。

以新冠肺炎疫情為例，在疫情重災區存在著較多非因新冠肺炎死亡的病例，這類病例多因正常醫療服務被擠占，導致自身正常醫療服務需求難以得到滿足，被迫放棄治療而導致死亡。實質上，這類人群也應在重大公共衛生事件下受到保護，但由于整體醫療衛生體系不完善，使得應對重大突發公共衛生事件的策略不足，從而造成醫療衛生資源短缺等問題。基于這一現實，結合前文的協同機理分析，我們發現，在重大公共衛生事件下，不僅要有資金的協同，還必須要有醫療衛生服務的協同。在新冠肺炎疫情發生初期，疫情重災區湖北的醫療服務資源不足，于是中央向全國各地抽調醫護人員對湖北進行支援；醫療機構不足，于是臨時組建方艙醫院對病人進行分級管理和治療。這些做法取得了非常好的實效，有效緩解了重災區的醫療服務問題，但一般性醫療服務需求者的就醫狀況并沒有較大改善。因此，未來的醫療衛生制度改革應該建立相應的機制以實現不同需求人群的服務協同。第一，機構方面，根據布局合理、群體覆蓋的原則，在各地整改或修建大型室內場所，安全時期其主要功能可以多樣化(商用或公用)，但要有備用特殊公共衛生事件的能力，建立基本儲備。第二，醫護人員方面，鑒于重大傳染病爆發后醫護人員相對不足的問題，必須強化醫護人才梯隊制度建設。安全時期，可以配合分級診療來滿足居民的醫療服務需求；特殊時期，可以發揮基本醫療服務資源的層次性分布，輕度感染者可由一般護理人員進行治療，重度感染者則由專業的高水平醫療人員進行診療，同時保證一般性醫療服務的供給和醫護人員的配置。第三，從機理上來說，應保證多維性公共衛生政策與激勵性基本醫保政策的服務協同，特別是在基本醫療衛生服務供給層面的協同，既要滿足特殊醫療衛生服務的需求，也要滿足居民對于一般醫療服務的需求，二者協同的關鍵是醫療衛生服務供給，包括醫療機構、醫護人員及藥品等眾多要素。

綜合各國實踐可以發現，一個國家在不同的經濟發展階段，其經濟結構與衛生支出結構存在差異。大數據顯示，經濟增長與衛生支出結構存在門檻效應，當一國人均GDP超過1萬美元時，衛生支出占GDP的比重要達到6%～10%，才能與經濟增長相匹配，此時衛生支出的整體結構更偏向預防康復護理，其中預防康復護理占4%～6%，醫療僅占2%～4%，預防康復護理與醫療的結構性指數關系約為3∶1。從整體制度協同來看，必須考量高效優質醫療衛生體系的目標導向，一方面要實現專業分工、結構合理，如家庭醫生簽約、社區護理等基礎醫療衛生布局要合理；另一方面則是與流動性、整合性特征相適應，以點、線、面結合的方式主導構建醫療衛生服務機構布局，配套健全的體系及協同政策，堅持以人為本，提升整體醫療衛生資源的迅速整合效率以及應對突發公共衛生事件的處置效果。

五、研究結論

隨著醫療衛生體制改革的推進，對健康需求的保障也日益顯現出其重要性。傳統社會下的個體醫療費用負擔及個體健康風險都可能演變成社會風險，這時僅依賴于個體的自我適應能力是難以應對的，因而需要政府進行政策介入。政策介入不僅需要對疾病發生后的費用進行補償，更需要針對疾病發生早期的健康水平及康復后的健康狀態建立保障機制。在國家醫療衛生體系中，健康產出及健康福利均是在各種良好的政策環境中得以實現的，因而政策成為保障健康產出的關鍵要素，而政策間的協同成為實現制度目標或對應政策目標下健康福利提升的關鍵。在醫療衛生服務領域，建立良性的醫療衛生投入機制，可以提高健康產出水平，提升個體與社會健康效用，提高社會與個體健康福利水平。醫療衛生政策的協同是推動整體健康再生產良性循環的基礎和保障。

醫療衛生投入既是健康生產的基礎，也是健康福利的重要前提，而其中基本醫保與公共衛生的共同作用，能促進社會健康福利水平和個體健康福利水平的雙重提升，具有宏觀福利效應和微觀福利效應的雙重屬性。從社會福利角度來看，公共衛生政策通過基礎公共衛生服務及醫療衛生服務供給，提升整體國民預期壽命，降低疾病發病率，目標是公平；從個體福利角度來看，基本醫保政策與公共衛生政策通過影響個體不同生命階段的健康因素，提升個體健康水平并再作用于健康生產，形成良性的聚集效應，目標是效率。將健康福利分離來看，個體健康福利與社會健康福利的提升及良性互動的基礎正是基本醫保政策與公共衛生政策的協同發展，即從醫療衛生投入來看，既要有基本醫保政策的適度激勵性，也要有公共衛生政策的多維性。

在協同機理下，新冠肺炎疫情期間的基本醫保政策與公共衛生政策應當符合協同性標準。科學合理的醫療衛生服務政策既要考慮新冠肺炎病人的救治以及群體預防和控制，也要關注基本醫保政策與公共衛生政策的協同，還要關注健康生產與健康福利的協同。政策協同的核心就是既要保障新冠肺炎病人的救治需求，也要保障居民一般性醫療衛生的服務需求。

注釋：

①參見《2019年醫療保障事業發展統計快報》(http：//www.nhsa.gov.cn/art/2020/3/30/art_7_2930.html)；孫鐵翔、胡浩：《中國已構建起世界上規模最大的基本醫療保障網》(http：//www.xinhuanet.com/politics/2012-12/26/c_114167830.htm)。

②參見《國務院辦公廳關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)的通知》(http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm)。

③參見李珍、黃萬丁：《全民基本醫保一體化的實現路徑分析——基于籌資水平的視角》(《經濟社會體制比較》，2017年第6期)。

④參見王麗麗、孫淑云：《整合城鄉基本醫保制度研究范疇之詮釋——基于城鄉一體化轉型時期社會政策的變遷》(《中國行政管理》，2015年第9期)；王俊華、柏雪：《全民基本醫療保險制度的可行性思考與路徑構想》(《蘇州大學學報(哲學社會科學版)》，2015年第5期)。

⑤參見仇雨臨、張鵬飛：《從“全民醫保”到“公平醫保”：中國城鄉居民醫保制度整合的現狀評估與路徑分析》(《河北大學學報(哲學社會科學版)》，2019年第2期)；顧昕：《新中國70年醫療政策的大轉型：走向行政、市場與社群治理的互補嵌入性》(《學習與探索》，2019年第7期)；雷咸勝：《全民醫保的實現路徑反思——基于70年醫保發展歷程的視角》(《蘭州學刊》，2019年第9期)。

⑥參見李樂樂、俞喬：《中國基本醫療保險支付方式改革對醫療費用的影響研究》(《經濟社會體制比較》，2019年第2期)；李樂樂：《健康中國戰略下我國基本醫療保險支付方式改革政策評估》(《寧夏社會科學》，2019年第5期)。

⑦參見李珍：《基本醫療保險70年：從無到有實現人群基本全覆蓋》(《中國衛生政策研究，2019年第12期)。

⑧參見任志強：《提升醫保統籌層次路在何方》(《中國社會保障》，2015年第3期)；中國醫學科學院醫學信息研究所：《新型農村合作醫療發展15年》(中國協和醫科大學出版社，2018年版)。

⑨參見仇雨臨、王昭茜：《我國醫療保險制度發展四十年：進程、經驗與展望》(《華中師范大學學報(人文社會科學版)》，2019年第1期)。

⑩參見熊燁：《政策工具視角下的醫療衛生體制改革：回顧與前瞻——基于1978—2015年醫療衛生政策的文本分析》(《社會保障研究》，2016年第3期)。