中醫腹部按摩干預對小兒腹瀉療效的影響

陳蘭青，鄭玉華，王麗絲

福建醫科大學附屬第一醫院 350004

小兒腹瀉是由多種原因引起的兒科常見疾病，患兒臨床主要表現為嘔吐、腹痛、腹瀉、排便次數增加等，嚴重者甚至可能引起脫水和電解質紊亂，危害兒童生長發育，長期腹瀉若未能得到及時干預，可發展為遷延性和慢性腹瀉，導致患兒營養不良、貧血和免疫功能低下的發生率增加。腹瀉是嬰幼兒時期的常見病、多發病，調查顯示，我國5歲以下兒童腹瀉年發生超過3億人次，人均發病約為2人次/年，與飲食、氣候變化、感染等多種因素有關，尤其以夏秋季節多發，是兒童重點防治的疾病之一[1]。隨著國家提倡母乳喂養及個人衛生習慣的改變，小兒腹瀉的發病率已明顯降低，調查顯示我國小兒腹瀉發生率遠低于發展中國家平均水平，但由于我國人口基數大，每年應腹瀉就診的患兒仍占有一定比例，西醫治療小腹瀉以預防脫水、糾正水和電解質失衡、抗感染等方式為主，雖能改善臨床癥狀，但由于患兒年紀較小，多數家長對抗生素的使用存在謹慎態度，部分止瀉藥物的不把正確使用可能增加腸道負擔，導致腸黏液萎縮，影響食欲，進而影響患兒治療的依從性，導致臨床治療效果下降[2]。目前臨床針對小兒腹瀉的護理仍缺乏針對性，常規護理工作對小兒護理的效果仍有提升空間。中醫認為，小兒皮膚嬌嫩，對經絡刺激的敏感性更高，采腹部穴位推拿可以提高患兒腹瀉治療的效率，基于上述認識，本文探究中醫腹部穴位推拿干預小兒腹瀉的療效及對胃腸功能的影響，現報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 納入標準 ①符合《小兒腹瀉病的診斷和治療》[3]《小兒泄瀉中醫診療指南》[4]中的相關診斷，大便性狀改變，次數增多；急性腹瀉病程＜2周，遷延性腹瀉病程2周～2個月；慢性腹瀉病程＞2個月；輕度脫水：丟失體液≤5%體質量，精神狀態稍差，皮膚彈性尚可，黏膜稍干燥，前囟、眼窩稍有凹陷，肢端尚溫暖，尿量稍少，脈搏、血壓正常；中度脫水：丟失體液5%～10%體質量，精神萎靡或煩躁，皮膚彈性差，黏膜干燥，前囟、眼窩凹陷，肢端稍涼，尿量明顯減少，脈搏增快，血壓正常或稍降低；重度脫水：丟失體液＞10%體質量，嗜睡或昏迷，皮膚彈性極差，黏膜明顯干燥，前囟、眼窩明顯凹陷，肢端涼，無尿，脈搏明顯增快，血壓降低。②年齡2～7歲。③監護人對研究內容知情同意。④急性腹瀉、⑤輕度、中度脫水。

1.2 排除標準 ①過敏性腹瀉。②感染性腹瀉、糖原性腹瀉。③合并1型糖尿病、免疫缺陷、營養不良等。④皮膚外傷。⑤合并抽搐。⑥大便常規白細胞＞10個/HP。

1.3 退出標準 ①家屬在治療過程中要求中止治療。②患兒轉院。③病情未得到緩解或加重。④治療過程中出現嚴重不良反應。⑤持續3d以上體溫＞39℃

2 一般資料

研究納入我院診治的腹瀉住院患兒100例，按照隨機數字法分為觀察組和對照組各50例，治療過程中治療組脫落2例，對照組脫落5例，最終觀察組48例，男25例，女23例，年齡2～7歲，平均（4.53±1.17）歲，病程1～4d，平均（1.63±0.65）d。對照組45例，男24例，女21例，年齡2～7歲，平均（4.62±1.24）歲，病程1～4d，平均（1.58±0.71）d。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 治療方法

兩組均注意維持水、電解質平衡預防和糾正脫水，調整飲食，嚴格按照醫囑用藥。

3.1 對照組 常規護理，由患兒主治醫師與責任護士制定護理路徑，包括宣教、輸液護理、體溫監測、飲食護理和心理干預等過程，提高治療依從性。干預5d。

3.2 觀察組 在對照組基礎上加用中醫腹部推拿。安撫患兒情緒，患兒情緒平穩后取仰臥位，雙手自然放在或由家屬協助放于身體兩側，護理人員搓熱雙手或用溫水溫熱雙手后擦干，在患兒腹部涂抹適量溫度適宜的潤滑油，中指、食指、無名指、小指四指并攏，掌指自然伸直，腕關節略曲屈，以四指指腹附著于患兒腹部，從右側天樞穴，經中脘穴、關元穴，回至另左側天樞穴，呈逆時環形而有節律地輕撫摩動，力度使腹部輕輕向下凹陷0.5cm左右或以患兒能接受為宜，30圈/min，推拿過程中若雙手溫度變涼，應再次將雙手搓熱，然后繼續推拿，5～10min/次，2～3次/d。干預5d。

4 觀察指標

4.1 腹瀉消失時間 記錄兩組患者自護理開始后每日腹瀉次數，腹瀉＜3次/d為腹瀉消失。

4.2 飲食恢復時間 記錄兩組自護理開始后進食情況，經家屬確認與腹瀉前進食情況基本一致時為飲食恢復時間。

4.3 患兒家屬滿意度 根據我院自制的滿意度調查表，干預后邀請患兒陪護家屬填寫滿意度調查表，量表共10個問題 ，其中第1題、第2題為是非題，即是為10分，否為0分，第3～10題為記分題，每題0～10分，總分0～100分，非常滿意：≥90分；滿意：80～90分；不滿意：60～80分；非常不滿意：＜60分。總滿意度=[（非常滿意+滿意）/總例數]×100.00%。

4.4 中醫證候積分 比較兩組治療前后中醫證候積分變化，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，納入大便溏瀉、腹脹腹痛、腸鳴、脘腹脹滿、食欲不振、神疲懶言等7項，每項按無、輕度、中度、重度等分別記0、1、2、3分，總分越高表示證候越嚴重。

5 統計學方法

采用SPSS21.0 軟件進行統計學分析。計量資料用（±s）表示，符合正態分布和方差齊性進行t檢驗，不符合采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1 腹瀉消失時間、飲食恢復時間

治療過程中，觀察組腹瀉消失平均時間、飲食恢復平均時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腹瀉消失時間比較（±s）

表1 兩組腹瀉消失時間比較（±s）

組別 例數 腹瀉消失時間/h 飲食恢復時間 /h觀察組 48 61.26±6.35 76.53±6.95對照組 45 75.14±7.05 105.71±7.24 t 10.140 19.804 P＜0.001 ＜0.001

2 家屬滿意度

治療過程中，觀察組家屬滿意度高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組家屬滿意度比較 單位：

3 中醫證候積分

治療后，兩組中醫證候積分均降低，觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組中醫證候積分比較（±s）

表3 兩組中醫證候積分比較（±s）

組別 例數 中醫證候積分 t P治療前 治療后觀察組 48 16.36±2.68 6.35±1.17 23.716 ＜0.001對照組 45 15.94±2.84 9.85±1.91 10.984 ＜0.001 t 0.732 10.573 P 0.233 ＜0.001

討論

小兒腹瀉是一組由多病原、多因素引起的以大便次數增多和性狀改變為特點的消化系統疾病，是導致兒童營養不良和死亡的主要原因之一，調查顯示全球小兒腹瀉年發病例數超過17億，年致死52.5萬例，是5歲以下兒童死亡的第二大原因[6]。近年來隨著營養條件及衛生條件的改善，小兒腹瀉病原譜及其致病因素隨之發生變化，非感染性腹瀉逐年增加[7]。

引起小兒腹瀉的因素眾多，目前主要歸納為：消化系統發育尚未成熟，消化酶活力偏低，不能迅速適應食物的變化；兒童生長發育快，所需營養物質多，胃排空快，增加了胃腸道負擔；機體防御功能差，對腸道內細菌的殺滅能力較弱；腸道菌群失調對入侵的致病微生物抵抗力不足；此外，人工喂養或食具污染也是導致小兒腹瀉的高發因素。目前，臨床將小兒腹瀉主要分為感染性和非感染性，感染性主要由病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起，其中以病毒感染最為多見；非感染因素則與飲食、氣候等因素有關[8]。

目前，關于小兒腹瀉的臨床治療以預防脫水，糾正脫水，繼續飲食，合理用藥為基本原則，但由于主要陪護人或年輕父母缺乏對患兒的護理常識，臨床療效因人而異，單純的治療措施配合常規護理并不能完全滿足患兒需要，調查發現中醫特色護理工作對提高小兒腹瀉臨床治療效果，縮短病程具有積極作用。根據臨床表現，小兒腹瀉可歸屬于“泄瀉”范疇，關于本病的最早記載可追溯至《內經》，相關病名還有“鶩溏”“注下”“飧泄”等，至宋代以后統一為泄瀉。《素問·舉痛論》記載：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”，《素問·至真要大論》則云：“暴注下迫。皆屬于熱”，可見《內經》對本病的病因病機已有較為全面的認識。隨中醫學發展，張仲景在《景岳全書》中提出：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策”，提出了泄瀉的基本治療原則。李中梓在《醫學必讀·泄瀉》中明確提出了治瀉九法，為中醫藥治療泄瀉奠定了堅實的理論基礎[9]。

目前，中醫學界認為，泄瀉的病因主要為感受外邪、飲食不潔、情志不暢、先天稟賦不足、久病體虛，在致病因素的作用下，導致皮病濕盛，脾胃運化失調，腸道分清泌濁及傳導功能失司而發病。結合小兒生理病理特點，中醫認為小兒為純陽之體，生長發育迅速，但該“純陽”為“稚陽”，非“盛陽”，加之臟腑嬌嫩，更易為外邪所傷[10]。從臟腑角度分析，小兒五臟六腑行氣皆不足，其中又以肺、脾、腎最為突出，幼兒時期，脾稟未允，胃氣未動，運化能力弱，但又需要大量水谷精微供其生長發育，故存在脾常不足的狀態，故筆者認為“脾胃虛弱”是小兒泄瀉的生理病理基礎。如《諸病源候論·小兒雜病諸侯》提出：“小兒腸胃嫩弱，因解脫逢風冷乳食不消而變生吐利也”，認為小兒泄瀉與脾胃虛弱有關。《小兒衛生總微論方·泄瀉》云：“小兒吐瀉者，皆由脾胃虛弱，乳哺不調，風寒暑濕，邪干于正所致也”，《醫宗金鑒·幼科雜病心法要訣》云：“小兒泄瀉認須清，傷乳停食冷熱驚，臟寒脾虛飧水泄”“水瀉者，皆因脾胃濕盛……傷乳食瀉者……損傷脾胃，飧泄者，或因春傷風邪，清氣下陷，脾失健運，以致完谷不化也”，由此可見，中醫認為小兒泄瀉的基本病機是脾胃虛弱。關于疾病的預后，《小兒藥證直訣》則指出：“吐泄久病……津液燥損，亦能成疳”，已經充分認識到泄瀉導致的脫水可能危及患兒生命安全，這與現代醫學認知基本一致[11-12]。由此可見，干預小兒泄瀉當從顧護脾胃出發。

以往臨床護理中以制定臨床路徑為主，通過宣教、輸液護理、體溫檢測、飲食護理、心理干預等途徑輔助臨床治療，該護理方式對提高患兒治療依從性和家屬滿意度有一定積極作用，但由于其對小兒腹瀉的針對性不強，護理效果仍有提升空間[13]。

中醫護理是當前臨床護理工作的重要組成部分，其與中醫外治法等相互結合，形成了具有獨特優勢的護理工作，在輔助提高臨床療效，提高生活質量等方面發揮了積極作用，尤其在兒科的應用，受到患兒和家屬的一致好評。腹部推拿護理在兒科應用較為廣泛，尤其是針對腹瀉、便秘等兒童常見疾病，由于小兒穴位敏感，通過推拿可以發揮達里透外的功效，調整機體偏盛偏衰，加之其為物理治療，相對于侵入式治療，患兒家長接受程度較高。本研究以天樞、中脘、關元為主，其中天樞穴為大腸之募穴，是臨床治療胃腸疾病的常用穴位，主疏調腸腑、理氣行滯、消食，臨床驗證針剌或艾灸天樞穴可以改善腸腑功能，減輕腸道功能失常；中脘穴為胃之募穴，同時又是八會穴里的腑會，與膽、三焦、小腸、大腸等關系密切，位于膈以下、臍以上，屬中焦，是脾胃所在的部位，推拿中脘穴可鼓舞胃氣，調理六腑氣機；關元是補虛要穴，具有培補元氣的作用，可以調節小腸、分泌清濁，對泄瀉、便秘、痢疾、腸粘連等腸道疾病具有一定治療作用[14]。推拿時，通過逆時針手法組成一個治療區域，該區域內包括肝、膽、脾、胃諸經，通過推拿刺激可以使經絡暢通，氣血流暢，提高臟腑功能[15]。現代研究發現，推拿手法治療夠增強脾胃運化功能，促進胃酸、消化酶的分泌，提高免疫力和消化功能，有助于患兒脾胃功能的恢復[16]。

本研究結果顯示，觀察組在腹瀉消失時間、飲食恢復時間方面均短于對照（P＜0.05），說明腹部推拿手法治療可以縮短病程，提高治療效果。治療后，觀察組患者家屬滿意度明顯高于對照組，說明家屬對腹部推拿手法認可度高，對提高醫患、護患關系具有積極作用。

綜上，中醫腹部推拿聯合常規護理干預小兒腹瀉可以縮短病程，有助于患兒盡早恢復，提高家屬滿意度，值得推廣。