2例結締組織病合并肺動脈高壓患者應用曲前列尼爾全程用藥管理

余 瑾，黃站梅

(南昌大學第一附屬醫院a.風濕免疫科； b.健康管理中心，南昌 330006)

肺動脈高壓是結締組織病的嚴重并發癥之一，肺動脈壓進行性增高，能引起右心衰竭和死亡[1-2]。曲前列尼爾是一種前列環素類似物，模擬人體內天然存在的前列環素，可降低心臟負荷，減輕肺動脈高壓的相關癥狀。美國胸科醫師學院(ACCP)成人肺動脈高壓治療指南[3]推薦給予心功能Ⅲ級和心功能Ⅳ級的成人肺動脈高壓患者靜脈或皮下輸注曲前列尼爾，以改善PAH患者臨床癥狀[4-6]。曲前列尼爾輸注方式有皮下輸注和靜脈輸注兩種方式，皮下輸注使用胰島素泵治療技術，經插入式皮下導管連續皮下輸注給藥，具有延續性家庭用藥、經濟方便等優點。由于胰島素泵治療技術性強，患者出院后胰島素泵使用方法不當或缺乏管理胰島素泵的能力將直接影響治療效果，并可能出現藥物嚴重不良反應。通過院內及家庭曲前列尼爾用藥全程管理，可提高患者及其家庭成員對曲前列尼爾應用的認識及延續性家庭用藥管理能力，進而提高患者的治療信心及依從性。南昌大學第一附屬醫院風濕免疫科于2019年6月至2021年1月間收治2例結締組織病合并肺動脈高壓患者，均使用胰島素泵連續皮下輸注曲前列尼爾，現將其用藥管理經驗報告如下。

1 臨床資料

患者A，女性，77歲，因雷諾現象5年余，胸悶、氣促1年余，加重2周入院，既往有心臟病史6年，心功能分級為Ⅳ級。實驗室檢查：抗著絲點抗體陽性，抗CENP B抗體陽性，血清NT-proBNP水平3 150.0 ng·L-1；心臟彩超：三反(少量)、肺動脈高壓(中度)。診斷：系統性硬化癥，肺動脈高壓(重度),心力衰竭。

患者B，女性，30歲，因活動后胸悶、氣促2月余，加重3 d入院，心功能分級為Ⅲ級。實驗室檢查：抗Rib-P抗體(+)，抗SSB抗體(),抗Ro-52抗體()，抗SSA抗體()，抗nRNP/Sm抗體()，血清NT-proBNP水平7 180.0 ng·L-1；心臟彩超：肺動脈高壓(中度)、不排外卵圓孔未閉、三尖瓣關閉不全并中量反流、右心增大。診斷：系統性紅斑狼瘡，肺動脈高壓中度。

2例患者入院后均接受原發病的常規治療，使用激素、免疫抑制劑及氧療等，同時靜脈微量泵輸注曲前列尼爾(生產廠家：United Therapeutics Corporation，規格：20 mL：20 mg)，首次初始劑量為1.25 ng·kg-1·min-1，每周增加 1.25 ng·kg-1·min-1直至目標劑量10.0 ng·kg-1·min-1，患者不耐受則減慢增加曲前列尼爾注射液劑量。48 h后改胰島素泵持續皮下注射曲前列尼爾，1周后攜胰島素泵持續皮下注射曲前列尼爾2.5 ng·kg-1·min-1轉家庭用藥。皮下注射泵使用美敦力胰島素注射泵，型號為MMT-712EWS。2例患者臨床癥狀明顯改善后停止持續皮下注射曲前列尼爾，更改為波生坦片(生產廠家：Actelion Pharmaceuticals Ltd)62.5 mg bid 口服。

2 護理方法

2.1 胰島素泵相關理論及操作培訓

1)培訓內容：結締組織病合并肺動脈高壓患者相關理論知識，曲前列尼爾注射液適應證、用法用量、藥物不良反應，胰島素泵的使用方法、注意事項、報警后的識別及處理等。

2)全員培訓考核授權：持續皮下注射是通過皮下注射泵將曲前列尼爾通過輸液導管和埋植在皮下的針頭注入體內的一種給藥方式[7]。因美敦力胰島素注射泵不是風濕免疫科常見操作，故梳理并制作美敦力胰島素注射泵操作流程圖，以規范美敦力胰島素注射泵相關操作。組織相關理論及美敦力胰島素注射泵實際操作培訓，分別進行理論及美敦力胰島素注射泵操作考核，對不合格人員重新培訓直至全員通過考核，上報醫院進行胰島素注射泵操作授權。

2.2 院內用藥管理

1)靜脈起始給藥，48 h轉為皮下輸注。

2)皮下輸注針使用美敦力紐扣型軟針。輸注部位首選腹部,但需避開臍周2.5 cm以內的部位。有腹水的患者避開腹部，可以選擇上臂。步驟：安裝儲藥器,輸注管道排氣，消毒腹部或上臂注射部位，皮下輸注針90°垂直穿刺，退出針芯，3M敷料妥善固定。

3)保持注射部位清潔、干燥，防止輸注管道扭曲、折疊。日常活動可以將胰島素泵放在衣服口袋或佩戴在腰帶上。

4)如果需要接受MRI或其他能產生強磁場的醫學檢查時，一定要把輸注泵暫時分離，放在檢查室外。輸注泵可以耐受包括飛機安檢系統在內的日常靜電和電磁干擾[8]。

2.3 家庭用藥管理

1)授權教育結合家庭支持小組：由護士長組織并協調，由經管醫師、護理經驗豐富的護士、胰島素泵技術人員各1名組成。

2)出院前教會患者和家屬家庭用藥注意事項，掌握續藥操作，儲藥器72 h更換1次，1個月更換輸注針、輸注管道及輸注部位[9]。

2.4 曲前列尼爾應用不良反應觀察

1)治療期間規范操作，減少并發癥發生。嚴密觀察病情變化及藥物不良反應，發現異常，及時告知醫師，并積極配合對癥處理，確保患者安全。

2)家庭用藥期間，醫務人員可通過現代通訊技術等方式跟蹤觀察，及時發現和干預藥物不良反應，降低藥物不良反應，從而提高患者治療依從性。

3 結果

經過曲前列尼爾全程用藥管理，2例結締組織病合并肺動脈高壓患者胸悶、氣促癥狀明顯改善，心功能分級、血清NT-proBNP水平、心臟彩超肺動脈收縮壓等指標明顯改善。

1)癥狀改善：患者A用藥前處于臥床休息狀態，平靜時出現胸悶癥狀，心功能分級Ⅳ級，用藥后患者雖明顯活動時有胸悶，休息時一般情況可，心功能分級Ⅲ級。患者B用藥前活動時有胸悶癥狀，心功能分級Ⅲ級，用藥后患者日常活動無胸悶癥狀，生活可自理，心功能分級Ⅱ級。

2)血清NT-proBNP水平下降：用藥前患者NT-proBNP顯著升高，患者A血清NT-proBNP水平3 150.0 ng·L-1，患者B血清NT-proBNP水平7 180.0 ng·L-1，用藥后血清NT-proBNP水平逐漸恢復正常值。

3)心臟彩超肺動脈收縮壓下降：心臟彩超肺動脈收縮壓用藥前后變化見表1。

表1 曲前列尼爾用藥前后心臟彩超肺動脈收縮壓 kPa

4)2例患者均出現不同程度藥物不良反應，經快速積極處理，未出現嚴重不良反應。患者A出現低血壓，通過減慢增加曲前列尼爾注射液劑量，患者血壓逐漸穩定；患者B皮下注射時出現局部皮膚紅腫熱痛，給予局部冰袋冰敷后緩解疼痛，7 d左右局部皮膚紅腫熱痛消失。

4 討論

本案例中曲前列尼爾治療結締組織病合并中度以上肺動脈高壓療效確切，患者心功能均有不同程度的改善，1例患者心功能分級Ⅳ級降至心功能Ⅲ級，1例患者心功能分級Ⅲ級降至心功能分級Ⅱ級；2例患者心臟彩超肺動脈收縮壓較用藥前均逐步下降至正常水平。

有研究[10]發現，血清NT-proBNP水平與肺動脈高壓存在顯著相關性。NT-proBNP是一種肽類激素，由心室肌細胞所分泌，該物質的含量高低能夠反映出患者心功能的負荷情況。肺動脈高壓會增加右心室壓力及負荷，心肌細胞會增加合成分泌NT-proBNP，因此檢測NT-proBNP水平有助于評估肺動脈壓力的嚴重程度，可作為療效評估的依據。本案例中2例患者用藥前NT-proBNP均顯著升高，用藥后血清NT-proBNP水平逐漸恢復至正常值。

肺動脈高壓的治療是長期、持續的過程。曲前列尼爾用藥前應就藥物治療方案及不良反應與患者家屬充分溝通，獲得患者理解并做好耐受胃腸外前列環素反應準備再開始治療。治療過程根據患者耐受程度曲前列尼爾逐步加量直至目標劑量，更改為口服藥波生坦片維持療效。

曲前列尼爾常見全身不良反應有潮紅、頭痛、低血壓、惡心、嘔吐以及腹瀉等。皮下注射最常見的不良反應是局部反應及疼痛，5%～23%的皮下輸注患者會因注射部位局部疼痛而中止治療[11-12]。醫務人員應全程密切觀察藥物不良反應,及時改善患者不適，鼓勵患者克服心理不適，提高患者治療依從性。本案例中1例患者出現低血壓，通過減慢增加曲前列尼爾注射液劑量，患者血壓逐漸穩定。另一例患者皮下注射時出現局部皮膚紅腫熱痛，一般無需處理，7 d左右癥狀就會改善，患者無法忍受時給予局部冰袋冰敷可緩解疼痛。本案例中2例患者治療過程中均未出現嚴重不良反應，2例患者均堅持完成曲前列尼爾療程。

家庭用藥管理是住院期間用藥的補充及延伸，經過一段時間的治療后出院且仍有較高治療護理需求的患者，一般分為2個用藥管理階段，即出院前和出院后。出院前用藥管理措施主要對患者及家屬進行家庭用藥培訓及授權。出院后的用藥管理措施主要是為患者提供醫療技術支持,比如開通病房夜間就診綠色通道,隨時為患者解決用藥過程出現的問題，以及通過微信進行相關視頻指導。

肺動脈高壓治療過程中，醫務人員應對患者進行專科相關知識健康宣教及心理疏導，同時加強藥物不良反應的觀察及干預，防范嚴重并發癥的發生，規范地落實美敦力胰島素注射泵相關操作，確保患者用藥安全，提高患者治療依從性。

通過美敦力胰島素注射泵持續皮下注射曲前列尼爾是本科室新技術項目。曲前列尼爾治療結締組織病合并中度以上肺動脈高壓療效確切。案例分享旨在為醫護人員科學合理地使用曲前列尼爾，防止嚴重不良反應的發生，改善臨床癥狀以及提高患者治療依從性提供借鑒與參考。