重視下肢穿通靜脈功能不全的診治

蔣勁松 盧凱平

下肢穿通靜脈功能不全與下肢慢性靜脈功能不全性疾病（CVI）的關系十分密切，其病變會引起靜脈性潰瘍等皮膚病變以及導致靜脈曲張術后復發［1］。從將泡沫硬化劑注射引入穿通靜脈的治療開始，本中心逐漸衍生出激光、射頻、微波等一系列微創治療下肢穿通靜脈的治療方式。本文圍繞上述治療方案為中心，以穿通靜脈功能不全的定義、治療的重要性以及本中心的診療方法三方面，論述下肢穿通靜脈功能不全的診治。

1 穿通靜脈的定義和分型

下肢穿通靜脈是連接深靜脈與淺靜脈的交通靜脈，生理狀態下血流由淺靜脈經穿通靜脈向深靜脈流通，而穿通靜脈病理返流是指血液由深靜脈向淺靜脈反向流動。美國血管外科學會（SVS）和美國靜脈論壇（AVF）指南［2］認為下肢穿通靜脈的“病理學”定義：向外流動持續時間＞500 ms，血管直徑＞3.5 mm。需要指出的是，在臨床工作中親自對返流的測定對一線醫師極為重要，以上返流時間的測定，在小腿段建議小腿擠壓實驗。在大腿段，返流的測定仍然依靠呼氣屏氣實驗（Valsalva試驗）。

人體每條腿的穿通靜脈數量大約為60支，最多＞100支。對于下肢穿通靜脈的分型，本中心將其分為常規類型和非常規類型，其中常規類型穿通靜脈包括小腿內側組、小腿外側組和大腿組。小腿內側組主要指Cockett（I、II、III）穿通靜脈（小腿內踝側，連接脛后靜脈以及小腿段大隱靜脈屬支）和Boyd's穿通靜脈（位于膝下，連接大隱靜脈及其分支與膝下靜脈和腘靜脈）；小腿外側組主要指Bassi's穿通靜脈（距離外踝5～7 cm）和12 cm穿通靜脈（距離外踝12～14 cm故稱為12 cm穿通靜脈），功能是連接腓靜脈和小隱靜脈及其屬支；大腿組穿通靜脈包括Dodd's穿通靜脈（大腿下段）和Hunter's穿通靜脈（大腿中段，亦稱為收肌管穿通靜脈），兩者皆位于大腿內側連接大隱靜脈至腘靜脈或股靜脈。以上穿通靜脈在下肢長期靜脈高壓狀態下皆可進展為需要治療的重度返流穿通靜脈。而非常規穿通靜脈是作者提出的概念，指的是正常解剖不可見或者不存在的穿通靜脈，其主要連接淺靜脈和各種擴張的肌間靜脈，病因推測為CVI患者持續性靜脈高壓導致的靜脈再生，基本都伴有重度的返流。非常規穿通靜脈的也是臨床工作中的難點和重點，因為此類型穿通靜脈常數量不等、位置不定、靜脈壁薄弱、靜脈高壓嚴重、靜脈張力基本消失，導致手術過程繁瑣、耗時、易遺漏，且某些部位（主要為小腿后方）穿通靜脈的治療操作難度較大，造成術后淺靜脈高壓解除失敗甚至靜脈曲張的復發。

2 治療下肢穿通靜脈功能不全的重要性

CVI的病理生理主要包括淺靜脈、穿通靜脈以及深靜脈三部分的功能不全。自有下肢靜脈曲張文字記載起，到1868年JOHN GAY提出下肢內踝三支穿通靜脈定位，直至20世紀70年代KISTNER提出原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全統一CVI概念，穿通靜脈功能不全一直是CVI病理生理的一個重要組成部分，對于穿通靜脈功能不全診治的忽視始終阻礙著CVI治療的進展。目前，針對淺靜脈（主要大隱、小隱）功能不全的治療已到成熟階段，各種治療方案層出不窮且療效皆較滿意；而下肢深靜脈功能不全的治療一直處于停滯狀態，仍舊以加壓治療為主，無理想的方案為學者認可；唯有對下肢穿通靜脈功能不全的診治，目前處于關鍵的時期，可以說取得令人振奮的進展，處于一個里程碑的時代。如何規范化統一穿通靜脈的診治，對于推動CVI的治療意義重大。

較多研究表明，下肢深靜脈、淺靜脈和穿通靜脈返流，無論是單獨或聯合存在均可引起下肢色素沉著或潰瘍，但局部穿通靜脈返流是引起色素沉著或潰瘍局部靜脈高壓的最直接因素［3-4］。NEGLE報道一組CVI臨床分級重度病例，有86%存在深靜脈返流、71%淺靜脈功能不全、100%存在穿通靜脈功能不全［5］。據統計，在本院2020年度2,400余臺下肢靜脈曲張手術中，其中C5～C6級患者為32%左右，這組病期的700多例患者中，常規通過超聲檢查，潰瘍下（或者周圍）存在病理性穿通靜脈的比例約98%左右。而我國基層醫院的下肢靜脈曲張患者中C5～C6級比例可能更高。基于以上數據，下肢穿通靜脈越來越引起專業醫師的重視，治療穿通靜脈功能不全的必要性目前也越來越取得共識［6］。

3 穿通靜脈治療方法的衍變及進展

對于下肢穿通靜脈功能不全治療方法上，從創傷較大的Linton術開始，到內鏡筋膜下穿通支靜脈離斷術（SEPS），再到超聲引導下穿通支靜脈激光閉合術（EVLA），再到近年開展的超聲引導下穿通支靜脈硬化劑閉合術（UGFS），以及最新的超聲引導下穿通支靜脈射頻閉合術（RFA），方式方法的進步體現了更為微創更為精準的治療理念。雖然近年來各類技術的療效報道層出不窮，但目前臨床上就具體采用何種治療方法，仍未取得一致性結果［7］。

Linton手術以及SEPS手術由于創傷巨大以及操作復雜，與現今下肢靜脈疾病微創的理念相悖，已接近于臨床淘汰，目前以超聲引導下的各種微創治療方式為主［8］。已有報道比較UGFS、EVLA和RFA治療穿通支靜脈功能不全的療效差異，其中RFA的閉合率最為可靠［9］，這與本中心的結論一致。在下肢穿通靜脈功能不全的治療上,本中心在2013年國內率先用泡沫硬化劑注射療法超聲引導下閉合病變的穿通靜脈；于2015年開始嘗試熱閉合方法，包括點激光、環形激光、微波，用于閉合病理穿通靜脈；于2017年6月國內第一例采用美敦力RFS射頻探針進行下肢病理性穿通靜脈的閉合治療，同年，將奧林巴斯射頻導管用于下肢穿通靜脈功能不全的閉合。目前，本中心治療病例穿通靜脈的狀況是各種方式并存，根據病例穿通靜脈的直徑，患者的經濟條件，選擇合適的方法做個體化的治療。誠然，化學閉合與熱閉合各有優劣，泡沫硬化劑憑借創傷微小、費用低廉的優勢成為治療小直徑病理性穿通支的一種選擇，而對于病變嚴重、合并潰瘍或治療失敗的患者，超聲引導下穿通支靜脈射頻閉合不失為一個更優的選擇。

作者認為，病理穿通靜脈的治療指征尚存爭議，雖然目前最新SVS和AVF共識認為：穿通靜脈直徑＞3.5 mm并伴有＞500 ms 的返流為治療指征。但在實踐工作中，較多直徑＜3.5 mm的穿通靜脈都有可能伴有＞1 s的重度返流且位置大多和潰瘍相關，因此，治療指征只在于穿通靜脈的返流情況，而不在于直徑的多少，只要返流時間＞500 ms，作者認為均需要處理，實踐證明并未增加深靜脈血栓等嚴重并發癥的發生率［10］。然而，穿通靜脈直徑的大小直接影響對治療方法的選擇。在各種微創方法中，以超聲引導下泡沫硬化劑穿刺閉合療法操作最為簡便，但其療效很大程度上和穿通靜脈的直徑有關，根據本中心的治療經驗，直徑＜3.5 mm的穿通靜脈泡沫硬化劑療法能取得完美的閉合效果，閉合率為100%，而對于直徑＞5 mm的病變穿通支，閉合效果非常不理想，閉合率僅為16%［11］。因此，推薦對于符合診斷標準的病例穿通靜脈，若其直徑≤3.5 mm可選用泡沫硬化劑治療，降低操作難度、減少操作時間，反之為確保閉合效果應選用各種熱閉合方法。但不管何種微創治療方法，超聲引導下的精準穿刺是重點也是難點，需要熟練掌握血管超聲診斷技術、把握穿刺針和超聲探頭的角度調整，要求能達到超聲下識別穿刺針頭，否則極易刺破穿通支靜脈甚至伴行小動脈造成深部組織出血［12］。

結語

下肢穿通靜脈功能不全的治療是整個CVI進展中一個重要的組成部分,其治療的發展及完善體現一個靜脈外科中心治療理念的進步及方法的微創化，應重視下肢穿通靜脈功能不全的微創治療從而推動整個CVI診治的進程。目前，穿通靜脈功能不全的治療得到各大靜脈中心的注意，治療方法也有多種，規范化下肢穿通靜脈的診治非常具有必要性。當然，最終的治療方法選擇應根據術者的治療經驗、單位的儀器設備以及當地醫保政策來決定，而最終的療效仍需要長時間的隨訪。