黃永生應用附子治療先天伏寒證

郭文平，黃永生，朱 星

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

附子是一種重要的溫里類中草藥，其藥性辛、甘，因大熱而溫補峻猛，但有一定毒性，歸于心、腎、脾三經[1-2]。因該藥屬峻猛溫陽之品，因此，從古至今歷代醫家都較為重視。在實際的臨床應用中，往往是“去性取用”，民國時期著名醫家祝味菊先生稱“附子通十二經，可升可降，為百藥之長”，又提出了“變更附子的毒性，發揮附子的特長，醫之能事畢矣”的用藥理念，為近代臨床使用附子提出了大綱。黃永生教授在多年臨床經驗的基礎上，提出先天伏寒理論，而附子在先天伏寒證的治療中起著關鍵作用，因此探討其應用規律意義重大。

1 “先天伏寒”理論

“先天伏寒”理論的提出是理論和實踐相結合的產物。其以第一屆國醫大師任繼學教授所提出的“伏邪”理論為根本依據，同時又結合黃永生多年的臨床經驗，以其為實踐基礎。黃永生通過臨床實踐發現，在人群中存在著為數不少的“先天伏寒證”，其發病和發展有跡可循。該理論的提出對國內亞健康狀態的研究開拓了新的思路和方法[3]。黃永生以《靈樞·天年篇》所提出的：“母為基,父為楯”為基礎，認為“男女媾精，陽氣不足，寒伏于內”，認為這就是先天伏寒。

根據以上理論基礎可以認為，先天伏寒證的病因在于先天性的寒邪伏藏于腎，病理本質是脾腎陽虛、寒伏于內。該證的發展規律在于女性從14歲左右月經來潮時起即出現足涼和痛經；男性從16歲左右即出現足涼，少腹疼痛或者遺尿；至35歲（女）或40歲（男）前，即出現胃脹、胃痛、納呆、惡冷食，或反酸、噯氣等脾胃系疾患的癥狀；至49歲（女）或64 歲（男）后就會出現胸悶痛、血壓偏低、心動過緩等心系疾患的癥狀。這些規律與《素問·上古天真論》所提出的生、長、壯、老、已的人體生理規律（即女子以“七”為基數，男子以“八”為基數）基本吻合[4]。在臨床上把握先天伏寒證，必須得是氣虛主癥和脾腎陽虛主癥同時具備，即同時具有氣短、乏力、脈虛和手足涼、腰膝酸軟，或小便清長。在以上典型癥狀中，手足涼是最大的特點，無論男女，從“天癸至”可持續至“天癸竭”，始終四季如一。除以上主癥外，由于陰寒于下，陽浮于上，火不歸元，離在坎上，因此，會有“陰火上沖”的表現，即口干、心煩等。以上即為先天伏寒理論的立論基礎和其主要的發病規律。

2 附子在治療先天伏寒證中的用藥規律

依據黃永生的提法，先天伏寒證的根本病機是陽（氣）虛氣滯，寒熱錯雜，病因之所在是先天寒邪伏藏于腎，而腎又為先天之本，因此，溫補腎陽，驅除先天伏寒又成了治療的關鍵。在黃永生對先天伏寒證的治療過程中，溫補腎陽之品如仙茅、淫羊藿、巴戟天及附子等成了常用之品。因附子藥性大熱，可助上、中、下三焦之陽，故成為治療先天伏寒證首選藥物。歷代醫家論著均認為附子為大熱、大毒之品，現代藥理研究也顯示，附子中含多種生物堿等有毒成分[5]，用之當慎之又慎，然黃永生對其“去性取用”，在先天伏寒證的治療中收效甚佳。

2.1 附子的應用是在準確辨證的基礎上

先天伏寒證有五大主要癥狀，即乏力、口干、心煩、太息、足涼，總體上呈現出一種上熱下寒，寒熱錯雜之象。脾腎陽虛是先天伏寒證的重要病機之一，先天寒邪伏于腎臟是其本質，附子性大熱，可溫補脾腎之陽虛。見脾腎之陽虛，則用附子，而脾腎陽虛的外在表現是足涼、畏涼食等虛寒之象。無脾腎陽虛，不可用附子，以免大熱之品耗傷陰液，燥而生火。因此，能夠準確地辨明先天伏寒證是使用附子的前提。

2.2 附子的應用是從小劑量開始逐漸增加劑量

黃永生在使用附子治療先天伏寒證時，給予患者附子的情況為：初診15 g，6～10劑；2診，30 g，6～10劑；3診，60 g，6劑（三診后多數患者先天伏寒可愈，如未愈其病情也會得到明顯好轉）。如患者先天伏寒證未愈，黃老會給予患者第四診，將附子追加至120 g，6劑。可見黃永生在使用附子時是從小劑量開始而逐漸增加劑量，且附子的使用劑量與就診次數呈正相關。因患者的具體病情不同，給予其湯藥的劑數各不相同，但就附子劑量和湯藥劑數的關系總體呈現出湯藥劑數隨附子用量增多而遞減的趨勢。

2.3 附子的煎煮時間隨劑量的增加而延長

黃永生在使用附子治療先天伏寒證時，在附子用量逐漸增加的同時，附子的煎煮時間也在逐漸延長，并且二者呈正相關，以“去性取用”，降低其不良反應。當附子劑量為15 g時，煎煮時間為30 min；附子劑量為30 g時，煎煮時間為60 min；附子劑量為60 g時，煎煮時間延長為120 min；當附子劑量為120 g時，煎煮時長則為180 min。可見隨著附子劑量的逐漸增大，煎煮時間逐漸延長，二者至少呈正相關。

2.4 附子與其他藥物配伍使用

黃永生在使用附子治療先天伏寒證時，往往伍以干姜和炙甘草，并且二藥的劑量隨附子劑量的增加而增加。當附子劑量為15 g時，此時不加干姜、炙甘草；當附子劑量為30 g時，加干姜、炙甘草各15 g；當附子劑量為60 g時，加干姜、炙甘草各30 g；當附子劑量增加至120 g時，加干姜、炙甘草各60 g。可見隨著附子劑量的逐漸增大，干姜、炙甘草的劑量以1∶1的形式逐漸增加，且二者劑量的總和等于附子劑量。

2.5 交通心腎之法緊隨大量附子使用之后

黃永生使用大劑量附子溫補脾腎之陽，驅除先天伏寒后，通常使用交通心腎之法，以清利上焦之火，滋補下焦陰精。常用藥物如清利上焦之品黃連、黃芩等，滋補下焦之品阿膠、雞子黃等。此方黃永生命為收尾方，通常三劑即愈。

3 病案舉例

患者臧某，女性，67歲，于2020年10月7日初診。主訴：胸悶痛伴后背痛8月余，加重7 d。現病史：患者8個月前在沒有明顯誘因的情況下出現胸悶痛，遂到“中日聯誼醫院”就診，查心電圖及其他相關檢查后，診斷為冠心病心絞痛，經系統治療（具體用藥不詳）后好轉，平素用復方丹參滴丸維持治療。7天前患者因感寒胸悶痛再次出現，據以往經驗，遂口服復方丹參滴丸，其后癥狀未見明顯的緩解，于是來我院門診就診。現癥：胸悶痛，氣短，乏力，心煩，口干，手足涼，善太息，脘腹脹滿，畏涼食，納尚可，睡眠差且多夢，二便尚可，舌尖紅，舌體青紫邊有齒痕，苔薄濁，脈沉弦細。BP：130/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。心電圖示：ST段低平。中醫診斷：心痛；辨證：先天伏寒證。西醫診斷：冠心病心絞痛。治療原則：辛開苦降，溫陽益氣。處方：黃芪20 g，知母10 g，炒白術15 g，蒼術20 g，砂仁10 g（打碎），黃柏10 g，制附子15 g（先煎），巴戟天10 g，仙茅10 g，淫羊藿15 g，枳殼10 g，炒酸棗仁30 g，青皮10 g，首烏藤30 g。10劑，水煎取大約300 mL，日2次，口服。

2診，患者服上藥后再次復診。胸悶痛的程度和次數均減輕，手足涼有所減輕，但乏力、口干、心煩、太息尚未得到有效緩解。飲食有所增加，睡眠改善。二便可，舌尖微紅，舌體淡青邊有齒痕，苔薄微濁，脈沉弦。處方：上方制附子加至30 g（先煎），加干姜15 g，炙甘草15 g，加服丹蛭飲（丹參、水蛭等組成）。10劑，水煎取大約300 mL，日2次，口服。

3診，患者服上藥后再次復診。胸悶痛較上次明顯減輕，手足涼明顯改善，乏力、口干、心煩、太息好轉明顯。納尚可，眠一般，二便可。舌淡紅，苔薄，脈弦微細。處方：上方制附子加至60 g（先煎），干姜30 g，炙甘草30 g。6劑，水煎取大約300 mL，日服2次，口服。

4診，患者服上藥后復診。主癥胸悶痛已基本消失，但稍有手足涼，時有乏力，口干、心煩、善太息等兼次癥基本消失。納可，眠可，二便可。舌質瘀暗，苔薄，脈沉。處下方：上方制附子加至120 g（先煎），干姜60 g，炙甘草60 g。6劑，水煎取大約300 mL，日2次，口服。

5診，患者服上藥后復診。主癥胸悶痛已愈，手足涼基本消失，稍有乏力，余無明顯不適。納可，眠可，二便可。舌質瘀暗，苔薄，脈沉。處下方：收尾方：阿膠15 g（烊化），黃芩15 g，生雞蛋黃1個，黃連15 g，白芍40 g，炙甘草10 g。3劑，水煎取大約300 mL，日服2次，口服。囑患者寒溫適宜，節制飲食，避免過勞。

按語：本案患者素有冠心病病史，本次就診其癥狀、體征均符合冠心病典型特征，西醫診斷為“冠心病心絞痛”。根據該患“乏力、口干、心煩、手足涼、善太息”的特征，結合舌脈不難診斷為“先天伏寒證”。因此，先生予以辛開苦降，溫陽益氣之法治之，初診加附子15 g，且囑患者先煎30 min。可見附子的使用是在準確辨證的基礎上。二診，患者病去大半，遵“效不更方”之旨，上方附子加至30 g，先煎60 min，同時加干姜、炙甘草各15 g，以驅除寒邪。隨后三、四診中附子的劑量均成倍增加，其煎煮時間也相應延長，同時干姜、炙甘草劑量也按1∶1的形式進行了調整。終致寒邪得去，正氣得復。“治病求本”，準備的辨證是治療的基礎。附子的使用亦是如此。另外，附子逐漸增量，久煎，配伍干姜、炙甘草成為了先生常用的去性取用之法。

4 討論

先天伏寒致病具有病位深、病情重、病程長、纏綿難愈的病理特征，臨床治療過程中應加以重視。先天伏寒證的本質是脾腎二臟陽氣虛弱，先天寒邪伏藏于內。附子，性辛、甘、大熱，有毒，歸心、腎、脾三經，能助三焦之陽，為治療該證的首選。先天伏寒證患者由于脾腎陽虛，下焦虛寒之象格外明顯，以下肢涼為主要表現。在臨床上使用附子時，首先應辨明是否為脾腎陽虛，其次應辨明下焦虛寒之象是否明顯。“足涼”這一特征性表現，作為下焦虛寒的標志性癥狀。在先天伏寒的治療過程中，由于患者的年齡不同，每個患者的先天稟賦也各不相同，伏寒輕重不一，治療的難易程度也各不相同。當“足涼”這一標志性癥狀消失后，預示著脾腎之陽得以溫補，伏寒之邪基本已除，此時附子的使用也應相應終止。所以說附子的使用是以準確辨證為前提的，寒伏于腎，脾腎陽虛則用附子以溫陽，否則過用附子可致陰液耗損而化火生燥。

對于附子的常用劑量，《中國藥典》有明確的規定：附片的常用劑量是3～15 g，內服用于湯煎劑時劑量為3～9 g左右[6]。2010年版的《中華人民共和國藥典》明確指出：附子“孕婦慎用；不宜與半夏、瓜蔞、瓜蔞子、瓜蔞皮、天花粉、川貝母、浙貝母、平貝母、伊貝母、湖北貝母、白蘞、白及同用。規定劑量為3～15 g，先煎，久煎。”在臨床工作中，如確需大劑量使用附子時，其用量也應從小劑量開始，逐漸增加劑量，并應將劑量控制在安全的范圍內[7]。經研究分析，黃永生治療先天伏寒證的病案，發現其在使用附子時是基本遵從以上原則的，一般先從小劑量開始，后逐漸增大劑量，且較為獨到的一點是在前后二診使用附子時，其劑量是呈正比增加的，另外附子的煎煮時間也是隨劑量的增加而呈倍地延長。附子因其藥性大熱，故溫補峻猛。臨床上大多先天伏寒證患者因病勢較緩，病情日久，故病位較深，首診時附子不可過用，以免伏藏于身體深處的寒邪抗藥而激惹，需從小劑量附子開始，循序漸進，如此才能藥到病所，療效最高。附子的毒性主要是因為其含有有毒成分烏頭堿，但通過長時間的煎煮可使該成分分解。在附子的劑量增加后，其煎煮時間也應當相應延長。藥理學結論，在使用附子治療先天伏寒證時頗有體現。另外，黃永生在使用附子時通常會以其他藥物相伍，最常用的有干姜和炙甘草。究其原因，一方面是因為有“附子無干姜不熱，干姜無附子不溫”古訓，附子與干姜，二藥相須，如此其溫補脾腎的作用比單用二藥中的任何一種都會更好，事半功倍。炙甘草，味甘而能調百藥，諸藥得調，則君臣佐使各司其職。另一方面，藥理學研究顯示，揮發油和姜辣素是干姜和生姜的主要成分，而針對烏頭堿的毒性，姜辣素可能對其有制約和解作用。針對附子中的烏頭堿，干姜可以解毒[8]。亦有研究表明，甘草與附子二藥同用后，甘草黃酮的含量明顯降低，說明了附子的毒性可以用甘草來抑制。《景岳全書》也對甘草解毒的機制做了說明：“甘草味至甘，得中和之性，有調補之功，故毒藥得之解其毒”，說明甘草與附子相互作用的機制：“附子之性急，得甘草而后緩；附子之性毒，得甘草而后解”[9]。因此，使用大劑量附子時，同用干姜和炙甘草，一則為了增強療效，二則為了降低附子之毒性。

附子性大熱，大劑量使用會造成陰精耗損，如此則離火偏亢，此時用血肉有情之品如阿膠、生雞蛋黃等可滋補陰精，使耗損之陰精得補；同屬苦寒之品的黃連、黃芩等平偏亢之離火。如此則坎離相交，水火相濟，而取得良好的預后。