中毒性表皮壞死松解型藥疹患者的重癥護理分析

孫艷 羊文娟 蔡星星 周俊瑛

中毒性表皮壞死松解型藥疹是一類由藥物引起的少見重癥皮膚不良反應，其以廣泛皮膚松解壞死為特征，是病情最嚴重的藥疹之一［1］。如治療不及時，患者可因電解質紊亂、繼發感染或毒血癥、肝腎衰竭等導致死亡，病死率達25%～40%［2］；而重癥監護室是臨床收治病勢危重、轉變速度快的患者的主要科室，護理人員能夠對患者進行持續性監測，并及時提供科學、優質的醫療護理服務［3］，幫助病患度過危險期。作者對中毒性表皮松解壞死型藥疹患者采取系統化、專職危重癥護理干預，臨床效果良好，現將護理方法報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018年1月至2021年1月本院重癥監護室收治的中毒性表皮壞死松解型藥疹患者18例，臨床診斷標準參考《皮膚性病學》教材第6版［4］，其中男13例，女5例；年齡41～72（57.0±5.3）歲。藥物過敏情況：抗生素過敏10例（其中頭孢類4例，磺胺類3例，喹諾酮2例，大環內酯類1例），抗癲癇藥過敏3例，別嘌呤醇過敏2例，抗痛風藥2例，不詳1例。按皮膚九分法18例患者皮損面積均＞70%，且伴有不同程度的口鼻、呼吸道及消化道、外生殖器黏膜和眼結膜的損害。

1.2 結果 通過對中毒性表皮壞死松解型藥疹患者積極的臨床處置及系統化的護理策略的實施，18例患者均創面愈合良好，其中13例患者在病情穩定后轉入皮膚科，皮損完全愈合后出院，5例病情穩定后轉入當地醫院繼續治療，隨訪顯示皮損完全愈合。

2 護理方法

2.1 患者全面評估 重癥監護室收治中毒性表皮壞死松解型藥疹患者時首先對患者情況做全面了解，包括身高、體重、病情、患病時間及各項檢查、化驗結果、患者精神狀態、活動能力、營養狀況及有無大小便失禁等，并了解患者的皮損情況，重點觀察皮膚顏色，水皰的大小、數量和分布，有無糜爛和滲液；皮損面積可以按燒傷人體皮膚九分法進行評價。了解病變有無累及多系統（如口腔、呼吸道及胃腸道的黏膜、外生殖器及眼結膜等）。

2.2 環境的管理及保護性措施 因大面積皮膚黏膜屏障的缺失以及免疫抑制應用可能帶來嚴重感染，對中毒性表皮壞死松解型藥疹患者需嚴格執行無菌技術操作原則，以防止醫源性感染的發生。重癥監護室供氧、負壓設備、層流設備、監護設備及透析設備配套齊備，便于中毒性表皮壞死松解型藥疹的治療。患者安排單間病房，房間溫度一般控制在25～28℃，由于病房空間相對較封閉，要注意保持區域的清潔，使用500 mg/L含氯消毒劑對病房物體表面及地面擦拭，3次/d；對患者所用物品（如被服、床單）需送至供應室高壓蒸汽滅菌后再使用，嚴格執行消毒隔離制；使用氣墊床預防壓瘡；患者靜脈置管穿刺處用無菌紗布覆蓋，如穿刺處皮膚完整，予透明敷貼固定，如伴有皮膚剝脫情況者，則使用彈力繃帶包扎固定，避免更換透明敷貼時導致皮損加重。限制皮膚重癥區域探視，或改成遠程探視。醫護人員進入單間病房時穿隔離衣。

2.3 創面護理 采用全身暴露療法，并積極采取一系列措施促進皮膚黏膜的愈合。做好皮膚黏膜創面的護理是暴露療法的關鍵［5］。患者應給予充分暴露，可以利用拱形支架支撐被子，床旁放置油汀保暖，另置加濕器保證室內濕度。對皮損面使用碘伏消毒；為保持創面干燥、加快愈合，可加用燒傷治療儀持續照射。對分布于軀干、四肢的大皰進行消毒、用20 mL注射器低位穿刺抽凈內液，注意保持皰壁的完整性，對小水皰不處理讓其自行吸收；對于皮損處灰褐色的壞死表皮，可用滅菌剪清除。糜爛、滲液較多的創面，首先0.9%氯化納液清洗，后使用銀離子抗菌敷料，或覆蓋含有愛可欣凝膠的凡士林紗布，在其面上再覆蓋無菌燙傷敷料。及時更換敷料，根據敷料滲出情況更換，6～7次/天。如創面滲液不明顯，可用愛可欣凝膠直接涂抹；如發現滲出增多，并創面基底見大量膿苔需行分泌物培養后，選擇敏感的合適抗生素治療。選擇抗生素需慎重，避免因患者處于高敏狀態而導致交叉過敏或多價過敏［6］，此時護理需密切觀察患者在治療過程中皮損有無加重或新發皮疹等情況，如病情出現變化且疑為抗生素導致的再發過敏反應，應及時告知醫師，以便及時調整用藥。為避免加重皮損情況，使用經皮血氧探頭代替電極貼監測脈率和血氧飽和度情況。護理中對皮損變化及時做好觀察記錄［7］。本組18例患者軀干和四肢等皮損處有大小不等的水皰分布，部分出現表皮壞死、松解脫落，似淺II°燙傷改變［8］，其中13例患者入院后第2天觀察到皮損范圍增大，病程有進展，經過積極治療與護理，在第4～7天病情均得到控制。患者給予翻身1次/2 h［2］，避免創面因較長時間受壓，感染導致褥瘡發生。翻身動作需盡量輕柔，可利用翻身單輔助，避免不當的翻身動作加重皮損。

2.4 五官護理 本組12例伴有口唇、口腔黏膜糜爛和剝落，表面可見血痂或膿痂，觸痛明顯，患者張口受限。10例患者伴有眼瞼糜爛、眼結膜出血、眼部疼痛，有黃色分泌物導致睜眼困難，另有9例患者伴有鼻腔黏膜的糜爛、滲血、結痂和鼻腔阻塞。給予患者鼻腔修剪鼻毛，對口、鼻污痂用聚維酮碘消毒后進行清除，鼻腔黏膜創面及口唇糜爛處涂百多邦軟膏或紅霉素軟膏，2～3次/天。口腔疼痛明顯者，用1%的丁卡因漱口液含漱3 min減輕疼痛感；用5%碳酸氫鈉和2%氯已定交替含漱，以抑制真菌生長［9］。對創面可以用重組人表皮生長因子外用溶液噴涂創面，加快創面上皮細胞增殖而加快創面愈合［1］。采用超聲霧化吸入保持呼吸道濕潤。累及眼睛的患者每日用無菌棉簽或鹽水棉簽拭除眼瞼緣分泌物，用0.9%氯化納溶液沖洗后，滴左氧氟沙星或更昔洛韋滴眼液，4次/天，晚上睡前改涂金霉素眼膏；囑患者每日做眼球運動避免眼瞼黏膜粘連。

2.5 會陰部及肛周護理 本組10例患者出現會陰部、肛周皮膚黏膜紅腫、破潰、滲出伴疼痛。用無菌剪刀修剪陰毛和會陰部壞死脫落的皮膚組織，用聚維酮碘稀釋液行會陰部護理，2次/天，并對皮膚創面采用紅霉素軟膏涂抹，男性患者可使用凡士林紗條隔開陰莖與陰囊，避免皮膚發生粘連。

2.6 心理護理 中毒性表皮壞死松解型藥疹患者因病情原因，或伴有疼痛、或激素治療中使部分患者出現興奮、失眠等精神癥狀，患者的情緒波動較大，護理上應注意心理方面的疏導，耐心解答患者的疑問，讓患者了解病損引起的外形改變是暫時的、可以恢復的，消除患者焦慮心理，增強患者信心，讓患者與護理人員間建立良好的護患關系，并積極配合治療與護理。如患者因疼痛而躁動明顯者，遵醫囑使用鎮靜鎮痛劑。

2.7 營養支持 補充足夠的營養和水分，以高維生素、高蛋白、無糖和易消化的軟食為主，讓患者保持良好的健康狀態，增強抵抗力。自主進食者給予25～28℃的溫熱流質或半流質飲食，有口腔、咽部黏膜損傷嚴重者，可以給予插胃管，鼻飼高能要素合劑；對伴有胃腸道異常癥狀的患者，一般暫禁飲食并給予靜脈高營養輸入［10］。

2.8 病情觀察 及時、足量給糖皮質激素是治療本病的重要方法，但糖皮質激素的大量使用易引起高血壓、高血糖、高血脂、應激性潰瘍、消化道出血、感染、水鈉潴留、低血鉀、股骨頭壞死等并發癥，在使用激素期間，護理人員需了解大劑量的糖皮質激素可能會引起的諸多并發癥，并密切觀察患者病情和生命體征變化，若臨床治療過程中出現發熱、白細胞計數異常、肝功能異常、蛋白尿等癥狀或指標異常，應通知醫師并及時處理。

3 討論

中毒性表皮壞死松解型藥疹由于皮膚黏膜損害廣泛、滲出明顯且易伴有低血容量性或中毒性休克，并發癥多，起病較兇險。應該提高臨床認識，在起病早期及進展期將患者納入危重癥的臨床護理管理。嚴格消毒隔離、科學的創面護理、預防和控制感染、預防并發癥是本病護理的關鍵；另外，正確的心理引導、加強型藥物護理以及營養支持等也非常重要。