正畸遠移上頜磨牙長期穩定性的研究進展

鄒明媛 潘恩僦 余飛 弓國梁 李伯休 林新平*

310000杭州牙博藝口腔門診部（余飛 弓國梁）

310009浙江大學醫學院附屬第二醫院（李伯休）

1 遠移上頜磨牙的方法

正畸遠中移動上頜磨牙多見于上頜前突的患者，且多表現為安氏II類錯畸形。故本篇主要討論矯治安氏II類錯的長期穩定性，相關研究方法多為頭影測量、模型分析及計算機化影像重疊，分析三維方向上牙性和骨性變化以及牙傾斜情況等。

2 矢狀向穩定性

2.1 骨性變化 維持矢狀向穩定是正畸醫師矯治安氏II類錯畸形最關心的問題，矯治后骨性效應的穩定更是重中之重。上世紀末至本世紀初，涌現一批有關頭帽口外弓長期穩定性的研究［2-4］，大多得出相似的結論：頭帽口外弓抑制上頜生長的效果穩定。雖然保持期上頜骨恢復原有生長模式，但頭帽組SNA、ANB角度仍比對照組小。然而JANSON等［5］應用高位頭帽聯合肌激動器矯治結束5.75年后，發現上下頜的矢狀關系有輕微復發。這是因高位頭帽組在矯治后上頜向前下生長與正常牙的對照組一致，而下頜的生長速率低于對照組。另外，不同個體對矯形力的反應存在差異也是穩定性研究結果不一致的原因。有學者［6-7］認為頭帽口外弓可促進下頜生長，因其解除了安氏II類患者的牙齒尖窩鎖結關系；多數研究表明矯治后SNB與對照組差異無統計學意義，但現階段這一問題尚有爭論。對于成人患者，使用種植釘支抗遠移上頜牙列可發生上齒槽座周圍骨的少量吸收且較為穩定［8］。受倫理道德的制約，以上研究均為保持前后單組對照或選擇歷史對照組，生長發育可能存在差異，但總體而言矢狀向骨性效應的長期穩定性較好。

2.2 牙性變化 對于有生長發育潛力的患者，矯治后上頜磨牙的近中移動一方面是鼻上頜復合體的繼續向前下生長，磨牙跟隨基骨移動；另一方面可能是磨牙自身在基骨內的絕對近中移動，后者是一種倒退現象，可稱之為復發。MELSEN等［9］頸牽引8個月實現了磨牙I類關系，并以植入替牙期患者頜骨內的種植體為參考點，7年間上頜第一磨牙在上頜骨內的絕對位移量與對照組相似，此類復發可能與牙周組織改建速度和咬合不穩定有關。齦牙纖維和牙間纖維的改建需要8個月甚至更久的時間［10］。CAPRIOGLIO等［11］研究也證實這一觀點。其用擺式矯治器推磨牙遠移后發現91%的磨牙復發發生在固定矯治期間。因此，提出若要維持磨牙遠移效果，應在固定矯治內收前牙時應用TPA或使用頜間牽引增加后牙支抗。

對于成年患者，使用種植支抗遠移上頜磨牙或全牙列表現出良好的矢狀向穩定性［12-13］。上頜結節骨質較疏松，磨牙后移一定程度上會促進上頜結節遠中末端骨質增加［14］，從而為牙的穩定性提供條件。SHOAIB等［15］應用MCPPs（改良C型腭板）遠移上頜牙列，3年后上頜第一磨牙保持了88%的遠移量，近中移動約0.41 mm。BECHTOLD等［8］增加了對照組，發現保持期兩組上頜第一磨牙近中移動量（0.7 mm）相同。此外，有關隱形矯治器的研究也得出相似結論［16-17］。有趣的是，不論保持期上頜磨牙近中移動還是上下頜矢狀關系的輕微變化，磨牙均維持了矯治后的安氏I類關系。有學者［11］認為一旦形成緊密的I類磨牙關系，在上頜生長過程中會通過牙槽代償來維持磨牙關系的穩定。因此良好的生長模式（骨骼）和理想的尖窩鎖結（牙齒）可能是患者保持長期穩定性的有利因素。

3 垂直向穩定性

磨牙的壓低或伸長會改變下頜平面角，繼而影響面型，因此垂直向的控制無論在矯治過程中還是保持階段均至關重要。青少年患者應用頭帽口外弓和擺式矯治器的研究中，高位頭帽矯治穩定性的線性回歸模型顯示保持期的下頜平面角與矯治前差異無統計學意義［3］，大量研究［6，11］表明固定矯治期間下頜平面角增大，保持期上頜磨牙伸長，但下頜平面角有所減小，軟組織側貌保持良好。表明顱面垂直向的增加只是上頜磨牙遠移后的暫時效應，這可以由正畸治療完成后下頜支的剩余生長部分或完全補償。由此可知，生長發育期患者的垂直向變化更多與個體的生長模式有關，而不是與所應用的力系統有關。

對于無生長潛力的成年患者，上頜磨牙有一定程度的垂直向復發。SHOAIB等［15］發現上頜第一磨牙保持65%的壓低效果，伸長約0.5 mm，下頜平面角無變化。BECHTOLD等［8］則發現上頜第一磨牙的伸長量與矯治期壓低量相近（0.8 mm），遠移組后前面高比（PFH/AFH）減小0.4±0.7，SN-MP增加0.5±0.8°，對照組呈現相反的變化。這與納入病例的垂直生長型有關，遠移組為高角型，對照組均角型。此學者認為后前面高比變化1%或下頜平面角變化0.9°才會被臨床觀察到。因此，保持后磨牙雖有伸長趨勢，但并未對面型造成不利影響。由此可見，當頜骨無垂直方向的生長發育來補償磨牙的壓低量時，加之高角患者的咬肌力量較弱，上頜磨牙保持階段會有一定程度的伸長。

4 橫向穩定性

目前，對上頜牙弓橫向寬度穩定性的研究通常基于石膏或數字化模型測量。推磨牙向后時牙齒適應牙槽骨前窄后寬的形態，牙弓寬度會稍有增加。但現階段磨牙遠移的極限暫無定論，一般認為后界為上頜結節。大多數研究表明上頜磨牙間牙弓寬度總體穩定性較好，沒有臨床意義的復發。文獻［18-19］指出上頜側切牙、尖牙以及第一前磨牙與對側同名牙間的寬度在矯治后稍有減小，在未行正畸治療的人群可觀察到相似變化，這可能與保持后的前牙段擁擠度增加有關［20］。ELMS等［21］對矯治結束后8.6年的牙頜模型進行相關性分析發現，牙弓寬度在矯治結束后的減小量與矯治期的增加量呈正相關，提示臨床中注意牙弓橫向寬度的界限，超出界限復發趨勢增大。有研究表明磨牙間寬度的擴展量＞4 mm時，其復發率顯著上升［22］。還有些學者認為需要盡量保持矯治前的牙弓形態，否則易引起復發。但TANER等［19］發現保持前后上頜第一磨牙間寬度穩定，且維持76%的矯治后的弓形改變。此外，上頜牙弓寬度穩定性受多因素的影響［23］，如錯程度、正畸治療方式、治療中牙弓寬度擴展量、治療結束時的牙列情況等。

5 軸傾度穩定性

牙齒軸傾度會直接影響牙列的長期穩定性，是磨牙遠移復發的主要原因之一［8，24］。ROCHA 等［25］在全頜曲面斷層片上測得擺式矯治器治療前和保持前后的上頜第一磨牙軸傾度分別為94.5°、98.8°和94.7°。CAPRIOGLIO等［11］對研究的時間點進行了再分，發現擺式矯治器推磨牙結束時上頜第一磨牙冠遠中傾斜約9°，隨后固定矯治期復發約4.5°，矯治結束后7年保持穩定。這表明磨牙遠移伴隨較大的冠遠中傾斜時，在較短時間內就會近中傾斜復發。而種植支抗遠移上頜磨牙接近整體移動且軸傾度在保持前后變化無統計學差異［8］。有學者指出切牙每唇傾5°就會有1°復發，磨牙每后傾3°就會有1°的復發［21］。這提示上頜磨牙遠移過程中應符合生理性移動［15］，矯治結束后要使軸傾度在正常牙的范圍內。另外，牙根間的相互平行可使咬合力均勻平衡地傳遞到每顆牙上，咀嚼時可分散咬合力，對穩定性也有重要意義。

6 影響穩定性的其他因素

除了上文提到的生長發育、牙移動限度、治療結束時緊密的咬合關系、矯治前后軸傾度變化等，保持方案也可能是影響療效長期穩定性的因素之一［26］。保持的意義不僅在于使神經肌肉適應矯正后的頜骨及牙齒位置，降低牙齒移動到原來位置的趨勢，且還能抵消部分增齡性的變化。現階段各文獻的保持方案不盡相同，所以保持器類型、戴用時間等也可能影響穩定性，但目前尚無保持器戴用程序和類型的共識［27］。一項RCT研究比較全天或夜間戴用透明壓膜保持器6個月后，兩組的Little不規則指數、上下牙弓寬度、覆蓋和覆均差異無統計學意義［28］。Cochrane系統評價指出暫無高質量證據證明全天佩戴保持器比非全天佩戴更好，并指出要想保持牙齒的位置穩定，就要長期佩戴保持器［29］。但今后還需更高質量、更長隨訪時間的RCT對穩定性結果進行補充完善。

關于第三磨牙對牙列長期穩定性的影響多關注下頜第三磨牙，對上頜的研究較缺乏。經過多年的爭論探索，現普遍認為第三磨牙不會對牙列穩定性產生影響，但正畸醫師需要監控第三磨牙的萌出變化，拔除時機的選擇更多考慮牙周和潛在囊腫的問題，而不是對前牙擁擠的影響［30-31］。劉進等［32］開展上頜第三磨牙先天缺失或后天拔除對上頜結節骨量影響的對照研究，發現上頜第三磨牙的存在會增加上頜結節區骨量，但拔除上頜第三磨牙不會造成明顯的骨量改建吸收。

7 小結及展望