從“陽化氣，陰成形”論治肺結節

鐘佳燕 倪鍇文 王雅琴 王真

1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院

肺結節是指肺內直徑≤3 cm的類圓形或不規則形病灶，影像學表現為密度增高的陰影，可單發或多發，邊界清晰或不清晰[1]。隨著人們對常規體檢的重視和電子計算機斷層掃描技術（computed tomography，CT）的普及，近年來肺結節的檢出率逐漸增高[2]。國內指南依據臨床評估（病史及體格檢查）、影像學技術、結節惡性病變預測模型等評估方法將肺結節分為低危、中危、高危三個級別，中低危結節以定期CT隨訪為主，高危結節需由呼吸科、胸外科、影像科等多學科會診，決定是否需要進一步檢查明確診斷，或手術切除，或3個月后復查CT[3]。對有肺癌高風險且無癥狀人群的篩查發現，東亞地區人群肺結節發病率為35.5%，而惡性結節僅占0.54%[4]，可見良性結節占絕大多數。在長期CT隨訪的治療空窗期，不少患者尋求中醫治療。筆者通過臨床跟師發現，中醫藥在穩定結節病灶、降低惡變風險、緩解肺結節相關不確定性帶來的負面情緒等方面具有明顯優勢。

中醫學無“肺結節”病名，根據疾病特征，可將其歸屬“肺積”“息賁”“癥積”等范疇[5]。 如《難經·五十六難》言：“肺之積，名曰息賁。”[6]130目前尚未形成統一的肺結節辨證論治體系。王真教授從事呼吸系統疾病的中西醫結合診療工作30余年，對肺結節的診治有獨到的見解。筆者以中醫古籍為基礎，結合現代醫學相關理論認識、臨床研究及王師治療肺結節的經驗，試從“陽化氣，陰成形”功能失調方面著手，探討其與肺結節發病的關聯性，并提出相應的治則治法。

1 “陽化氣，陰成形”內涵

“陽化氣，陰成形”首見于《素問·陰陽應象大論》，其云：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形。”后世醫家對其注解基本一致。如張介賓[7]在《類經》中解釋：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形。”李正富[8]認為，“陽化氣，陰成形”的陰、陽是指氣的兩種相反相成運動的屬性。“陽化氣”是指當氣作升、出運動時，彌散成為看不見、摸不著的無形之氣的過程，是屬陽的功能狀態；“陰成形”是指當氣作降、入運動時，凝聚成為看得見、摸得著的有形精微的過程，是屬陰的功能狀態。陽主動而散，“陽化氣”即將人體精、血、津液等有形精微物質轉化為無形之氣；陰主靜而凝，“陰成形”即將無形之氣和谷食水飲化為有形陰精[9]。自然界萬物的生長化收藏，人體臟腑、經絡、形體、官竅的正常生理活動，均可概括為“陽化氣，陰成形”的過程。

2 “陽化氣”不及，“陰成形”太過形成肺結節

2.1 “陽化氣”不及是肺結節發病的成因 “陽化氣”強調生命活動的過程，“陰成形”強調有形之物及其變化，只有兩者保持動態平衡，機體才能維持健康狀態[10]。《醫宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之。”[11]說明“陽化氣”不及是肺結節發病的基礎。臨床研究亦佐證了“陽化氣”不及是肺結節發病之根本。陸王娟等[12]運用《中醫體質分類與判定表》對180例肺結節患者進行體質辨識，結果發現大多數患者存在偏頗體質，以陽虛質、氣虛質、氣郁質最為多見。徐佳儀等[13]對150例肺結節患者進行中醫體質辨識，亦發現偏頗體質占多數，尤以氣虛質居多，占比36.0%。“陽化氣”不及主要包括兩個方面：一是脾腎陽虛，氣化無源；二是肺脾氣虛，氣化無力，而氣機升降出入失調、氣化不通常是“陽化氣”不及的伴隨狀態。

2.1.1 脾腎陽虛，氣化無源 陽氣是氣化過程中的催化劑，是性命之化源。腎陽主一身之陽氣，腎陽不足，不能溫煦脾陽；或脾陽久虛，損及腎陽，皆可形成脾腎陽虛的病理狀態。脾腎陽虛，化源不足，陽氣的蒸騰、激發、推動、溫煦作用減弱，人體精、血、津液等精微物質運行遲緩，輸布、排泄障礙，致陰津凝斂成形過度，而變生痰濁、水飲、瘀血等，痰濁、水飲、瘀血皆為陰邪，同氣相求，于肺部陽氣最為薄弱之處停滯，痹阻肺絡，發為肺結節。正如《靈樞·百病始生》載：“積之始生，得寒乃生。”《難經·五十五難》亦云：“積者，陰氣也。 ”[6]129

2.1.2 肺脾氣虛，氣化無力 肺脾兩臟協同，是保證津液正常生成、輸布與排泄，血液正常運行，衛外固密的重要環節。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”肺脾氣虛，激發、振動臟氣的動力不足，機體無力運化水濕，濕聚成痰，水道不通，邪無出路，留滯于內。《靈樞·刺節真邪》曰：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止。”宗氣橫貫心脈，促進心氣推動血液運行，肺脾氣虛，宗氣化生不足，血行郁滯，瘀血自成。肺為嬌臟，不耐寒熱，外合皮毛，開竅于鼻。肺脾氣虛，衛外失司，防御抗邪無力，易致邪氣入侵，故六淫、霧霾等邪氣，或從皮毛而入，或從口鼻而入，均易犯肺，與體內痰瘀濁邪交結，內外合邪，發為肺結節。此即《諸病源候論》所言：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于臟腑之氣所為也。”[14]

2.1.3 氣機升降出入失調，氣化不通 肝氣主升，肺氣主降，脾胃為氣機升降之樞紐。肝氣左升為宜，肺氣右降為順，與“脾升胃降”相互為用，共同調節全身氣機[15]。《素問·六微旨大論》曰：“是以升降出入，無器不有。”氣機升降出入運動維系臟腑氣化功能的正常發揮，人體臟腑、經絡、形體、官竅的正常代謝過程始終伴隨著氣機升降出入運動的調和。脾腎陽不足，肝氣失于溫煦，升發無力；或肺脾氣虛，肺氣肅降不利，脾胃斡旋失司，皆易形成氣化不通的病理伴隨狀態。在“陽化氣”不及的基礎上，氣機郁滯不通將進一步加重津液運行無權、血脈瘀阻。

2.2 “陰成形”太過是肺結節發病的結果 孫耀先等[16]認為，當陽氣不足（陽化氣能力減弱）時，陰精不能布散運動于全身，而停留于機體某一部位，變成“垃圾陰精”。“陰成形”的寒凝收引力導致凝滯于肺部的濁陰堆積，超出機體運化能力，最終形成大小不等、形態各異、部位不定、密度不一的結節。肺部之濁陰或形成良性結節，或形成惡性結節，少部分肺結節是早期肺癌的表現。良性結節屬肺積初期，積少質弱，此“垃圾陰精”尚處量變階段，以濕、痰、瘀為主，“守而不走”，可予扶正化濁之品緩消；惡性結節屬肺積中期，積多體虛，此“垃圾陰精”已達質變階段，濕、痰、瘀、毒并重，“走而不守”，易侵犯其他部位，非中藥緩治所宜。

不同醫家對肺結節的病機解釋雖不盡相同[17-19]，但基本要旨不無吻合，均提示肺結節核心病機為機體陰陽失衡，臟腑功能失調。“陽化氣”不及，“陰成形”太過，是對肺結節病機本質的高度概括。“陽化氣”不及，或為陽虛，或為氣虛，或伴氣滯，致氣化功能失調；“陰成形”太過，濕濁、痰飲、瘀血、毒聚等陰邪相互膠結，凝滯于肺部，肺絡阻塞發為肺結節。

3 調動陽氣復氣化，緩消陰邪助合理成形

王師臨證診療肺結節時，先調閱影像，兼顧時間、空間對比，觀察結節特征及變化情況，結合病史，評估結節的惡性風險。對于惡性概率高者，建議其進一步檢查明確診斷，暫緩中藥治療，以防延誤病情；對于良性結節可能性大、無手術指征者，通過辨證尋找陰陽失衡的切入點，遣方用藥以糾正“陽化氣”不及、“陰成形”太過的病理狀態，可有效穩定結節病灶，促進部分結節變淡、縮小或消失。

鄭欽安[20]認為：“氣者陽也，陽行一寸，陰亦行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，自然百病不作。陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生。”反之，痰濕瘀毒等病理產物成形過度，也可進一步阻礙氣化功能的正常發揮，故治療肺結節當調動陽氣，恢復“陽化氣”功能，緩消陰邪，助陰合理成形。糾正“陽化氣”不及，并非完全是“火神派”所推崇的“扶陽”，而是因人制宜，選擇最適合患者的藥方來調動陽氣，使陽氣在人體內部得以正常流通而布散周身[21]。王師臨證時，四診合參，抓主癥，察舌切脈，仔細辨別化氣成形能力的強弱，平衡調動陽氣與緩消陰邪之權重。正虛氣化不及為甚者，常見畏寒、便溏、乏力、氣短、自汗、舌淡胖、舌邊齒痕、脈沉細無力，當以激發、振動陽氣為重，輔以消陰，常用炙附子、仙靈脾、肉蓯蓉、肉桂、桂枝溫陽化氣，復氣化之源；以黃芪、黨參補益肺脾之氣，復氣化動力。氣化不通常是氣化不及的伴隨狀態，氣化之機要在于氣血津液升降出入離合暢達，清除濁陰務求“通順”[22]，故王師臨證時常以枳殼、木香、陳皮、佛手調理氣機，復氣化之通暢。邪實成形太過為甚者，常見咳痰、胸悶、肢體困重、舌暗、苔白膩、脈澀或弦滑，當以消陰化濁為重，兼調動陽氣，常用桃仁、紅花、三棱、莪術、郁金、牡丹皮化瘀消積，浙貝母、竹瀝半夏、制膽星、射干化痰散結，地龍、僵蠶、穿山龍通達肺絡。正虛陰實者，則復氣化與消陰邪并重，復“陽化氣”之生機，陽虛者扶陽，氣虛者補氣，兼有氣滯者疏通氣機，除“陰成形”之病理，予化痰、祛瘀、散結、通絡之品，使搏結日久的穢濁之邪得以正常氣化，從而縮小、吸收甚至消失。

4 驗案舉隅

胡某，女，45歲，2021年1月11日初診。 主訴：發現兩肺多發磨玻璃小結節3個月。患者3個月前外院體檢發現兩肺多發磨玻璃小結節，較大者位于左肺上葉，直徑約6.5 mm。刻下：偶有干咳，平素性情急躁，大便質稀，日行1～2次，小便調，納寐可，舌紅，苔薄白，脈弦細澀。中醫診斷：肺積，證屬肺脾氣虛、痰瘀互結，治以益肺健脾、化痰消瘀。處方：桃仁10 g，紅花10 g，三棱10 g，莪術10 g，當歸15 g，牡丹皮12 g，郁金10 g，丹參15 g，澤蘭10 g，白茅根30 g，白毛藤20 g，淮小麥30 g，澤瀉10 g，焦山梔12 g，炒黨參20 g，黃芪20 g，炙甘草6 g。共7劑，日1劑。水煎服，早晚分服。

2021年1月18日二診。患者咽中有痰，畏寒，乏力，大便質稀，日行1～2次，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。守方去郁金、澤瀉、焦山梔、黃芪，增太子參20 g、仙靈脾12 g、萸肉15 g、枸杞15 g、牛蒡子15 g。共21劑，服法同前。

2021年2月8日三診。患者乏力好轉，大便已調，咽中有痰，咽部異物感，情緒焦慮，夜寐欠安。守方去牡丹皮、太子參、枸杞，加姜半夏12 g、藏青果10 g、百合15 g、厚樸9 g、茯苓15 g。 共21劑，服法同前。

2021年3月1日四診。患者仍咽中有痰，咽部異物感明顯，干咳，情緒轉佳。守方去姜半夏，增山豆根6 g、炙枇杷葉12 g、炙紫菀12 g、炙冬花12 g、射干12 g。共21劑，服法同前。

2021年3月25日五診。患者諸癥緩解。守方續服21劑，服法同前。

其后患者門診定期隨診，續服中藥，2021年5月10日外院復查CT：兩肺多發磨玻璃結節，較大者位于左肺上葉，直徑約5 mm，對照2020年10月11日CT，部分結節較前變淡、消失。隨訪至今，未有新發結節，病情穩定。

按語：患者中年女性，素體肺脾氣虛，無力運化血與津液，久則生痰留瘀，痰瘀互結，發于肺部，形成肺結節。肺脾氣虛，氣化無力，影響氣機升降，肝失疏泄，則性情急躁；肺虛氣失所主，宣降失調，則干咳；脾虛失運，故大便質稀；舌紅，苔薄白，脈弦細澀，亦為肺脾氣虛、痰瘀互結之象。方中炒黨參、黃芪健脾益肺，桃仁、紅花、三棱、莪術、當歸、丹參、澤蘭化瘀消積，白茅根、白毛藤清熱解毒散結，牡丹皮、梔子清熱除煩，郁金活血行氣，澤瀉利濕泄濁，淮小麥養心安神。復診期間隨癥加減，且益肺健脾、化痰消瘀之法貫穿治療始終。服藥4個月后復查CT示結節病灶縮小，部分較前變淡、消失，療效可觀。

5 結語

近年來肺結節的檢出率逐漸增高，西醫尚缺乏有效的治療手段，多數患者需要進行長期隨訪。在長期CT隨訪的治療空窗期，中醫藥治療有望成為肺結節患者的主要治療方法，因此優化肺結節的隨訪管理模式，完善肺結節的中醫辨證論治體系具有重要意義。“陽化氣，陰成形”理論與肺結節關系密切，“陽化氣”不及、“陰成形”太過是肺結節發生發展的關鍵。“陽化氣”不及，或為陽虛，或為氣虛，或伴氣滯，致氣化功能失調；“陰成形”太過，痰濁、瘀血、毒聚等陰邪相互膠結，凝滯于肺部，肺絡阻塞發為肺結節。臨證時應在“陽化氣，陰成形”理論指導下，辨病、辨證相結合，尋找陰陽失衡的切入點，仔細辨別化氣成形能力的強弱，平衡調動陽氣與緩消陰邪兩者的關系，方能在遣方用藥時有的放矢，固本清源，調動陽氣復氣化，緩消陰邪助成形，從而使機體達到陰平陽秘的狀態。