1例Stanford A型主動脈夾層合并反復消化道出血患者的護理體會

常粵思

（江蘇省南京鼓樓醫院心胸外科，江蘇南京，210008）

主動脈夾層是由于各種原因導致的主動脈內膜、中膜撕裂，主動脈內膜與中膜分離，血液流入，致使主動脈腔被分隔為真腔和假腔［1］。1970 年，Stanford 大學的Daily 等根據夾層累及范圍將主動脈夾層分為兩型，夾層累及升主動脈為Stan?ford A 型；夾層僅累及胸降主動脈及其遠端為Stanford B 型。其中Stanford A 型主動脈夾層起病急，病死率高，患者若沒有及時診斷進行治療，每小時的致死率約1%～2%，發病1 周病死率超過70%［2］。主動脈夾層術后消化道出血是其并發癥之一，也是引起術后患者死亡的原因之一［3］，患者術后并發消化道出血發生率低，但病死率高［4］，故主動脈夾層術后發生消化道出血，積極治療與護理尤為關鍵。本文回顧1 例急性Stanford A 型主動脈夾層術后并發消化道出血患者的臨床資料，總結治療和護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，70 歲，因突發胸悶胸痛伴乏力5 h于2020 年8 月17 日入院。患者入院當日下午14時無明顯誘因下突發胸悶、胸痛，疼痛位于心前區，向頸肩部放射，伴全身乏力。外院增強CT 檢查提示主動脈夾層，晚間轉診至本院，入院后開啟心胸外科綠色通道，收治入心胸外科監護室。患者既往有糖尿病病史10 余年，高血壓病史20 余年，胃潰瘍病史10 余年。入院查體：體溫36 ℃，心率65 次/min，呼吸18 次/min，血壓110/55 mm Hg，體質指數24.8 kg/m2。患者神志清，平車運送患者至監護病房，給予止痛、降血壓等對癥治療，積極做好術前準備。

2020年8月17日21時患者行急診手術，在全麻體外循環下行“升主動脈置換+主動脈弓全弓及降主動脈支架植入術”，手術時間9 小時15 分鐘，其中體外循環254 min，升主動脈阻斷132 min，深低溫停循環時間共19 min。術后第2天患者完全蘇醒，患者機械通氣時間為56小時20分鐘，術后第8天從監護病房轉入普通病房。9月9 日16：20 患者突然訴不適，面色蒼白，臥床后解黑便300 mL，血氣分析顯示血紅蛋白49 g/L。立即給予患者禁食禁水、大便常規、輸血治療、腸外營養，但患者血便癥狀持續6 d 仍未完全消失。9月14 日請消化內科、血管外科、營養科、普外科多學科會診，于當日20：40 在全麻下行“開腹探查術+術中內鏡下止血術+空腸營養性造瘺術+腹腔沖洗引流術”，手術時間5 小時8 分鐘。術后返回重癥監護室過渡，于第2 日轉回病房，患者依舊禁食禁水，全胃腸外營養（TPN）支持。9 月17 日夜間患者再次主訴間斷腹痛，9 月18 日晨間再次解血便，性質暗紅色，自訴乏力腹痛，全身不適明顯，自主活動能力差，精神萎靡。查體：患者臉色蒼白，休克貌，劍突下壓痛明顯，無反跳痛，上腹部呈抵抗，肌緊張明顯，考慮腹腔內或腸道內再次出血，于9 月18 日在全麻下行“胃鏡+腸鏡止血術”。術后返回重癥監護室過渡，9月25日術后5 d轉回病房，給予患者空腸營養。10 月4 日患者開始進食流質，10 月7 日開始半流飲食，10 月12 日出院，總住院時日56 d。

2 護理

2.1 血流動力學監測

在體外循環下進行的心臟手術術后循環系統往往相對不穩定，術后依靠各種血管活性藥物來維持循環穩定，故血流動力學監測格外重要。該患者術后返回心胸外科重癥監護室，給予患者床邊心電監護，動態動脈血壓監測，及時進行動脈血氣分析，監測患者血壓、心率、中心靜脈壓等，遵醫囑及時調節血管活性藥物。每小時記錄出入量并總結，監護室醫生每日會評估患者病情后給出患者的出入量要求，護士嚴格遵照醫囑調節患者的輸液速度，控制患者入量，同時保證患者每小時足夠的尿量，維持患者生命體征平穩。

2.2 呼吸道的管理

患者發病至手術時間不足24 h，發病時機體產生強烈的應激反應，容易誘發術后低氧血癥［5］；主動脈夾層術后，患者撤除呼吸機后容易出現低氧血癥，同時該患者延遲蘇醒，使用經鼻高濃度濕化氧療（HHFNC）能夠改善氧合指數及呼吸功能［6］，術后預防性的使用高流量氧療對降低低氧血癥的發生也有明顯的效果［7］。該患者術后第3天拔除氣管插管，拔管后預防性使用經鼻高濃度濕化氧療，配合拍背體療，呼吸訓練儀鍛煉肺功能，2次/d霧化吸入治療以及排痰儀的使用，患者動脈氧分壓能夠維持＞80 mm Hg，指脈氧維持＞96%，患者未發生二次插管，并順利轉換至雙鼻氧吸入，術后8 d轉出監護室回病房繼續治療。

2.3 消化道出血的早期識別

應激性潰瘍是機體在嚴重應激的狀態下發生急性消化道黏膜糜爛、出血等病變，嚴重時可導致消化道穿孔等嚴重并發癥［8］。消化道潰瘍是消化道出血的主要原因［9］，胃鏡檢查可以早期發現并確診［10］。患者開始發生應激性潰瘍時，一般沒有明顯不適表現或者僅表現為輕微的胃部不適，容易被忽視，直至患者出現便血才開始被重視。發生消化道出血后，首先應禁食禁飲，減少對胃腸道的刺激，改用腸外營養。其次，應積極處理并發癥，囑患者臥床休息，預防跌倒。嚴密監測患者血紅蛋白含量，防止患者血容量急劇下降，導致急性循環障礙而威脅生命［11］，必要時給予患者輸血治療。如果患者出血癥狀繼續加重，應盡早安排手術，給予內鏡下止血。本例患者內鏡下止血后留有一個空腸造瘺，但術后開始時并未使用，依舊給予腸外營養。考慮到患者消化道出血癥狀雖暫時止住，但仍需觀察，暫時減少對其胃腸道的刺激，減少胃腸蠕動，同時進行胃腸減壓，關注患者大便與嘔血情況。當患者止血術后再次發生消化道出血時，患者一直處于禁食狀態，降低感染風險。

2.4 內鏡下止血術后護理

內鏡下止血是消化道出血的首選治療方法［12］。術后患者臥床休息，抬高床頭，暫時禁食。嚴格監測患者生命體征、意識、大便情況，記錄患者腸鳴音次數，同時觀察患者術后有無嘔血、便血的情況，如發生血壓突然下降或其他可能再次消化道出血征象時，及時匯報醫生，及時處理。

2.5 空腸造瘺的護理

2.5.1 造瘺管的護理：應妥善固定空腸造瘺管，防止其扭曲打折，標識清楚，每班至少檢查引流管1次，保證管路通暢和完整性。當通過造瘺管給予患者營養液時，前后均應用溫水沖洗管道，確保管路在位和通暢。輸注營養液過程中，遵循《成人經皮內鏡胃空腸吻合術（PEG/PEJ）護理管理的臨床實踐指南》建議每4～6 h 沖洗管道1 次，操作過程保持無菌操作，避免污染，營養液輸注結束后用紗布包裹造瘺管頭。

2.5.2 造瘺口的護理：由于造瘺口不斷有消化液滲出以及營養液或者食物的刺激，容易引發造瘺口周圍的皮膚出現紅腫甚至糜爛，所以術后密切關注造瘺口周圍的皮膚情況，注意皮膚的血運狀況，有無缺血或者出血，保持造瘺口周圍皮膚的清潔與干燥。

2.5.3 不良反應：經空腸造瘺營養時，患者可能會出現腹瀉等胃腸道反應。在使用腸內營養之前，先給患者輸注5%葡萄糖注射液，患者若無不適，則逐漸改用腸內營養液，由少到多，循序漸進。

2.6 出入量管理

患者術后嚴格記錄出入量，每日詢問醫生其出入量要求，根據醫生的醫囑調節患者的入量，監測患者尿量及引流量，維持患者術后的負平衡，減輕心臟負擔。

2.7 早期康復

主動脈夾層術后患者長期臥床容易導致墜積性肺炎、肺不張、下肢深靜脈血栓等并發癥，需鼓勵患者早期下床活動。科室基于加速康復外科（ERAS）理念，協助患者術后早期下床。該患者機械通氣56 h，期間未下床活動，給予患者雙下肢氣壓泵治療，2 次/d。拔除氣管插管后，協助患者下床，因為監護室環境特殊，加上各種血管活性藥的使用，患者外出步行可行性較小，故協助患者下床在床邊站立或者坐輪椅，每日至少1 次，時間以患者耐受為宜。患者術后正常拔管后，進入普通病房后，在保證管路安全的情況下給患者進行康復訓練，康復師對其制定針對患者自身條件的康復訓練。除康復師每日督促患者康復訓練，責任護士及家屬也參與康復訓練中，康復訓練貫于患者的生活中，直至出院回家。

2.8 心理護理

本例患者經歷了3 次手術，心理負擔重。作為責任護士，應時刻關注患者的心理狀況，聆聽患者感受，為患者制定個性化心理護理措施，同時鼓勵患者家屬參與到患者日常護理中來，讓患者感受到來自家庭的支持、醫護的支持和治療的希望，增加其積極配合治療及康復的信心。

3 討論

Stanford A 型主動脈夾層本身就是一個復雜而又兇險的疾病，本例患者術后機械通氣時間長，下床活動時間延遲，胃腸蠕動慢，術后發生消化道潰瘍未能及時發現，發展成為消化道出血，經歷1次心臟手術和2 次止血術，總病程延長，患者受到身體和心理的雙重打擊。對于應激性潰瘍引起消化道出血，早期預防極其關鍵，雖然不能降低患者的病死率，但早期發現可以早期干預，預防性使用藥物，早期通過消化內鏡確診［13］。當不可避免地發生了消化道出血時，除了積極治療外，護理對于疾病轉歸也具有重要意義。治療期間，應為患者提供全方位的護理，包括完善護理評估，加強皮膚及管道護理，合理用藥，制定適合患者的活動計劃，促進患者康復，提高患者生活質量［14］。值得注意的是，此類型患者合并主動脈夾層和消化道出血兩種兇險的疾病，在治療和護理的同時針對患者心理創傷的干預容易被忽視，對于此類型患者的心理護理具體方案的制定實施及其效果還有待進一步研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。