血液凈化治療新生兒多器官功能障礙1例的護理體會

林東瑩，青 青，王一鳴，漆玲玲，王 燕

（安徽省兒童醫(yī)院新生兒內科，安徽合肥，230092）

關建詞：血液凈化；連續(xù)性腎臟替代治療；多器官功能障礙；新生兒；健康宣教

血液凈化（BP）是指模擬腎臟的正常生理功能，通過連續(xù)或間斷、緩慢清除溶質和水分，對臟器功能起到支持作用的所有血液凈化技術的總稱［1］。1995 年，首 屆 國 際 連 續(xù) 腎 臟 替 代 治 療（CRRT）會議確定了CRRT的定義：采用每天連續(xù)24h或接近24h的一種長時間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。目前血液凈化技術已被廣泛應用于急性腎損傷（AKI）、全身炎癥反應綜合征（SIRS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、嚴重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、嚴重電解質紊亂、藥物或毒物中毒、重癥胰腺炎等疾病［2］。

血液凈化包括腎臟替代治療（RRT）、血液灌流（HP）及血漿置換（PE）等。RRT 基本模式有3類，即血液透析（HD）、血液濾過（HF）和血液透析濾過（HDF）。CRRT 通過建立有效的體外循環(huán)，以彌散、吸附、對流等原理持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質血癥，調節(jié)水、電解質、酸堿平衡，不斷清除毒素、炎癥因子，同時改善氣體交換及提供營養(yǎng)和支持治療［2］。CRRT在新生兒中的應用較少，臨床主要是應用于治療急性腎衰竭，關于腎臟損傷以外疾病的治療還需進一步循證研究。本問主要總結連續(xù)性腎臟替代治療救治1 例新生兒多器官功能障礙的護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

患兒男性，出生體質量4030 g，因出生后“窒息復蘇后氣促15 分鐘”入住出生醫(yī)院新生兒科，出生3 d 后，血常規(guī)檢查Hb 下降至84 g/L，PLT 下降至32×109/L；生化+心肌酶譜檢查BUN 上升至19.6 mmol/L，CREA 上 升 至472.7 umol/L，Na+122.2 mmol/L；凝血五項正常。患兒因尿量少，存在腎功能衰竭，難以糾正的電解質紊亂，已達透析指征，轉至本院就診。2020年12月17日17：52急診轉入安徽省兒童醫(yī)院新生兒內科，代主訴“窒息復蘇后尿少3天”入院，G3P2，剖宮產（疤痕子宮、兇險性前置胎盤、產前出血），羊水Ⅲ度污染，Ap?gar 評分7～8 分，清理呼吸道為墨綠色液體，常壓給氧。個人史：未開奶，尿少。家族史：父親母親及姐姐身體健康，否認近親婚配及遺傳性疾病家族史。

患兒入院查體精神反應欠佳，皮膚蒼白，體質量4500 g，全身水腫，R 62 次/min，呼吸困難，三凹征陽性（+），雙肺呼吸音粗糙，腹稍膨，可見肉眼血尿，肌張力稍減低，原始反射引出不完全。PO233.8 mm Hg；凝 血 五 項FBG 0.45 g/L、DDI 28.52 mg/L；直抗弱陽性；尿常規(guī)蛋白2+。泌尿系B 超示雙腎體積增大伴實質回聲增強，膀胱內不均質稍高回聲區(qū)（積血塊可能，大小1.7 cm×1.6 cm×1.0 cm）。24 h 尿量1.3 mL/kg/h。初步診斷：新生兒多器官功能障礙（肺、心、肝、腎等）；新生兒肺炎；胸腔積液等。

入院后即給予氣管插管呼吸機輔助通氣，鎮(zhèn)靜治療等。連續(xù)性血液凈化（CBP）治療經過：12月19日開始第1次血液凈化治療，麻醉科CVC 置管于右側頸內靜脈，管道為4Fr 單針雙腔靜脈導管，導管尖端經X 線定位在上腔靜脈匯入右心房入口處上方，選用費森尤斯CRRT 機，AV paed 濾器膜材為費森尤斯聚砜膜，膜面積0.2 m2，血室容量18 mL，采用流動蒸汽消毒無殘余及過敏原，模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD），轉流不間斷，肝素計量2 mg，置換液為改良配方，體外循環(huán)用紅細胞填充，共計8h，總超濾410 mL，見表1。12 月21 日第2 次血液凈化，共計5 h，總超濾150 mL，見表2。2021 年1 月4 日患兒測體質量4 060 g。

患兒治療期間ACT 維持在180～250 s。2020 年12 月24 日遺傳代謝病血篩查懷疑遺傳代謝病，予去除賴氨酸及色氨酸的特殊配方粉喂養(yǎng)并補充左卡尼汀及B 族維生素。2021 年1 月5 日復查遺傳代謝病血篩，追蹤尿篩結果，完善相關基因檢測無異常，給予配方奶喂養(yǎng)，1月19日痊愈出院，共住院33 d。

2 護理

2.1 品質管理和預防性護理新型護理模式

品質管理和預防性護理新型護理模式：①制定CRRT治療患兒品質管理體系，實行護士長、護理組長、責任護士3級負責制，并以預防并發(fā)癥和提高護理質量為總體目標。組織專家小組對責任護士進行培訓，使其熟練掌握CRRT治療時防止并發(fā)癥發(fā)生及預防措施。②專家小組通過調研分析護理工作現狀，強化醫(yī)護預防意識，專家小組成員在研討會、晨會等場合中強調CRRT治療預防并發(fā)癥的意義，制定行之有效的方案。日常護理工作中，不斷提高醫(yī)護人員對CRRT治療時并發(fā)癥預防的重視程度，發(fā)現問題及時改正和分析討論。③加強醫(yī)護合作，醫(yī)護共同查房，對患者的病情和護理工作進行評估和討論。為了增進醫(yī)護之間的交流，完善電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生指導護士用藥，護士協助醫(yī)生檢查藥物使用情況。④建立考核評估機制，定期考核醫(yī)護人員，不合格者繼續(xù)培訓學習［3］。

2.2 CVC護理

2.2.1 置管：置管成功是CBP 治療最關鍵的第一步，新生兒血管相對細小，腹股溝或頸部較短，往往置管困難。該患兒選擇右側頸內靜脈，嚴格無菌技術操作，成功置管。

2.2.2 CVC導管維護：CVCS是危重癥患者重要的生命線，科學維護至關重要。無菌透明敷料按需更換，有滲血、潮濕、松動時立即更換。粘貼導管時采用高舉平臺法，避免導管壓迫皮膚且不易松動，防止滑脫。治療結束后，用10 mL的0.9%氯化鈉溶液正壓沖管，封管，沖凈管腔殘血，更換新的無菌接頭。治療結束CVC不得用于抽血、輸注液體治療［4］，再次使用前抽出封管肝素和血液3～5 mL［5］。

2.3 CRRT護理

2.3.1 嚴密觀察生命體征：CRRT 治療過程中，密切觀察患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，及時發(fā)現和處理各種異常情況并觀察療效。

2.3.2 監(jiān)測血電解質及腎功能：治療過程中，定期檢測患者內環(huán)境狀況，根據檢測結果隨時調整置換液配方，現配現用，以保證患者內環(huán)境穩(wěn)定，此病例遵醫(yī)囑每小時給予患者采血化驗，根據結果遵醫(yī)囑予置換液中加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質，如有異常及時處理。

2.3.3并發(fā)癥的觀察及預防：①出血：腎功能不全的患者存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應用可能導致出血風險明顯增加或加重出血，嚴禁CRRT治療時拔出動脈針，并著重觀察大便、創(chuàng)口等，做好記錄，及早發(fā)現并調整抗凝劑的使用，以避免出現由此引起的嚴重并發(fā)癥。②凝血：患者在行CRRT時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發(fā)生體外凝血。行CRRT前用肝素鹽水預沖管路，且在CRRT過程中保持血流量充足，血循環(huán)線路通暢，可有效避免體外凝血。同時密切監(jiān)測靜脈壓（VP）、跨膜壓（TMP）值及波動范圍，如有嚴重凝血時，及時更換濾器及血液管路。本病例采用肝素抗凝，通過查閱文獻肝素抗凝可能會導致肝素相關性血小板減少癥（HIT）的發(fā)生，增加出血風險，應予以重視［6-7］。治療過程中機器提示“無法檢測回輸端壓力”報警1次，立即檢查各管路未發(fā)現凝血情況，考慮CVC血流不足，予沖管后報警消除。③感染：護理人員在進行各項護理操作時須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，如在配液過程中，注意各環(huán)節(jié)，可以使用非接觸式紅外溫度計［8］，做好留置導管的護理，防止醫(yī)源性感染。

2.4 循環(huán)管理

新生兒血容量少，總容量為200～250 mL，循環(huán)容量為100 mL 左右，CRRT 時需要建立體外循環(huán)，較大的體位循環(huán)容積、較快的血流速度、原有的心血管功能導致危重患兒容易發(fā)生低血壓，體外循環(huán)量不能超過循環(huán)量的10%，尤其轉流開始的一段時間，積極地預防是關鍵［9］。①膠體（羥乙基淀粉、白蛋白、血漿等）或全血預充管路，該病例采用的全血預充，未出現低血壓現象。②轉流開始同時靜脈輸注預充。③轉流以低速開始，新生兒10 mL/min，逐步加快。嚴重低血壓患兒在進行CRRT 治療時必須密切監(jiān)測血壓和生命體征變化，確保患兒生命安全。

2.5 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

醫(yī)療護理的過程中，疼痛不可避免。新生兒期的不愉快經歷可能會導致以后的痛覺過敏和不良的神經發(fā)育結果。CVC置管給予復方利多卡因乳膏止疼，力月西鎮(zhèn)靜。該患兒CRRT治療時疼痛評分10分，給予鎮(zhèn)痛護理措施后，評分下降至6分，其后每24 h評分1次，期間采用了多種非藥物鎮(zhèn)痛方法，包括含或不含蔗糖的非營養(yǎng)性吸吮、鳥巢式臥位及包裹、音樂療法、觸摸和袋鼠式護理等鎮(zhèn)痛措施［10］。

2.6 健康宣教

配方奶按需喂養(yǎng)，保持奶具清潔，奶具每日煮沸消毒1次；遵醫(yī)囑按時復查，觀察吃奶、面色、呼吸、大小便情況；按時于當地預防接種疫苗；房間定時通風，避免對流風直吹嬰兒；呼吸道感染者禁止接觸或戴口罩接觸嬰兒；母親感冒時需佩戴口罩進行母乳喂養(yǎng)；接觸嬰兒前洗手，嬰兒著裝應寬大、棉質、柔軟；注意體溫變化，適時增減衣服；保持皮膚清潔，勤換尿布，預防紅臀。除常規(guī)宣教外，通過線上推送課程的方式，向家長推送相關知識，如新生兒出入院流程，醫(yī)保登記，新生兒特殊生理狀態(tài)，新生兒護理，預防接種等，家長自行觀看，同時給家長發(fā)放健康宣教手冊，提高居家護理水平。

3 討論

CRRT 作為一種危重癥治療的技術，有較高的技術難度，新生兒在開展此類治療技術時，受患兒體質影響，救治時不僅需要有高水準的治療技術和經驗，同時合理有效的護理管理也是確保救治成功的關鍵。本文分別從CVC置管、CVC導管維護、預防出血及血栓、循環(huán)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等方面進行分析總結，CRRT 治療時，護理人員需重點關注儀器壓力數值，盡早處理高壓報警，確保儀器正常運行，盡可能延長CRRT 運行時間；制訂個體化液體管理方案，保證充足容量，平穩(wěn)渡過休克期，避免發(fā)生低血壓；嚴格落實感染預防措施，防止導管相關性血流感染；密切關注出血和凝血功能情況，警惕濾器凝血和管道堵塞；早期提供保暖措施進行干預，應用加溫線加溫回輸端，防止低體溫發(fā)生［11-12］；加強管路固定，防止移位或脫落。上述經驗希望能為以后的新生兒危重癥搶救提供依據，挽救更多的患兒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突