新時期醫保信訪工作的思考

楊 蘋

(馬鞍山市醫療生育保險管理服務中心 安徽馬鞍山 243000)

信訪工作是解民情、聽民意、聚民心的重要抓手，是與廣大群眾密切聯系的重要橋梁，是及時化解社會矛盾、維護社會穩定的重要保障。醫保工作關乎群眾切身利益，密切聯系民生，做好醫保信訪工作至關重要。近年來，馬鞍山市醫保部門以解決人民群眾的實際問題為出發點和落腳點，認真落實信訪工作任務，規范信訪工作程序，不斷提高信訪工作效率和質量，在促進全市經濟社會和諧穩定的同時，進一步提升參保群眾對醫保工作的滿足感、獲得感、幸福感。

1 醫保信訪工作基本情況和主要做法

1.1 基本情況

市醫保中心主要經辦全市職工和居民醫療保險、職工和居民生育保險、社會醫療救助等工作，主要職責是負責執行國家醫療、生育保險和醫療救助的方針、政策和法律法規，負責醫療、生育保險和醫療救助待遇審核及支付，負責對定點醫藥機構協議管理、費用監控、稽核審查、費用結算等工作，負責醫療、生育保險和醫療救助政策宣傳、咨詢，相關投訴、信訪工作，累計服務人群近180萬人。

作為基層醫保服務部門，市醫保中心2020年共受理來信來訪及網上在線信訪咨詢件529件，2021年共受理來信來訪及網上在線信訪咨詢件1258件。兩年均實現按時結案率100%，回復率100%，無一起群訪、上訪事件發生，有力維護了參保人員的合法權益。

1.2 主要做法

1.2.1 建立健全工作機制

做好信訪維穩工作既是構建和諧社會、維護社會穩定的政治要求，更是醫保部門以人為本、為民服務的具體體現。中心高度重視信訪維穩工作，把該項工作納入重要議事日程，將其與業務工作同部署、同落實，納入年終目標任務進行考核。對重大信訪事項或集體訪，主要領導負全責抓，充分發揮領導組織協調作用，形成自上而下、層層落實的責任機制。綜合管理科負責信訪工作的組織、協調、辦理及有關日常工作。

1.2.2 完善信訪制度建設

嚴格執行信訪制度，為提高信訪工作效率，提高信訪人員滿意度，進一步縮短回復時間，做到市民心聲次日回復、人民來信三日內回復，熱情認真對待來信來訪，妥善處置信訪問題，密切關注信訪動態；堅持專人負責制度，安排專人接待來訪群眾受理來訪信件，負責信訪維穩日常工作，重點信訪由領導親自督辦、親自協調、親自跟進，做到事事有落實、件件有回音。

1.2.3 聚焦醫保政策宣傳

中心通過政風行風熱線、中心官方網站、新聞媒體平臺、出租車頂燈等方式強化醫保政策宣傳，主動回應人民群眾關切的問題，提高人民群眾政策知曉率。及時向社會公布醫保工作動態，培養社會公眾參與意識，爭取群眾對醫保工作的理解、認同和支持。開通醫保業務咨詢熱線電話和打擊欺詐騙保投訴舉報電話，為參保人員和單位提供更加方便快捷的咨詢服務。同時搭建微信公眾號，打造回應民意的新平臺，推進全市醫療保障系統行風建設活動，提高醫保經辦服務工作的能力和水平。

1.2.4 發揮信訪促進作用

通過法定途徑分類處理信訪訴求，規范信訪辦理程序。聚焦民生問題，勇于直面矛盾，開展調查研究，尋找破解方法，著力解決群眾急難愁盼。例如針對協議醫療機構反映的醫保定額分配不科學問題，扎實推進DRG付費安徽省試點工作，創新醫保支付方式改革；針對欺詐騙保行為屢禁不止問題，持續深化打擊欺詐騙保專項治理，以醫保經辦機構、定點醫療機構和緊密型縣域醫共體牽頭單位基金專用賬戶自查自糾、醫保行政部門檢查抽查為重點，開展打擊欺詐騙保專項治理工作。

1.2.5 做好資料臺賬歸檔

中心嚴格按照信訪規章制度規定，積極做好臺賬資料的整理歸檔工作。安排信訪工作人員按年度將每個信訪件的名稱、日期和承辦工作人員登記在冊，做到目錄清晰，內容明確。根據信訪件審核、簽署、交接程序，按月份進行整理歸檔保存，紙質資料要求齊全，電子資料要求備份，做到完整無誤，以便資料查找。

2 醫保信訪工作面臨的挑戰

2.1 信訪對象逐步多元化

由于目前基本醫療保險已基本實現全覆蓋，醫保信訪對象從之前主要集中于貧困戶、老弱病殘等特殊參保人員之間，已擴大至社會各類年齡層，小至剛出生的嬰兒，大至高齡老人；另外，近年來隨著異地就醫工作的不斷推進，信訪對象的區域性特征也越來越明顯，不再僅限制于本地參保人員，外地參保人員的信訪數量也在逐年增多。

2.2 信訪內容逐步復雜化

如今，醫保信訪內容涉及方方面面，大到為國家醫保改革、醫保政策建言獻策，小到要求解決個人生活中遇到的各類醫保問題。從近些年醫保工作中遇到的信訪內容來看，主要集中在異地就醫直接結算、轉外費用零星報銷、門診規定病種報銷和大病補助等問題，這些問題都與參保人員的切身利益息息相關，也是醫保改革發展的必然結果。

2.3 信訪形式逐步多樣化

隨著社會的信息化程度以及參保人員的文化程度越來越高，信訪的形式也不再單一，而是日趨多樣化。除了書信和走訪等傳統信訪形式以外，參保人員還會利用網站、微博、微信公眾號等網絡媒體進行上訪。同時，一些參保人員也出現了一些偏激的上訪形式，例如滋事、滯留、喊口號、拉橫幅等偏激方式。

3 醫保信訪工作存在的問題

3.1 參保人員需求日益多元

隨著經濟社會的快速發展，參保人員對醫保待遇、醫保報銷、異地就醫等需求增長迅速并日益多元化，由于現行政策相對滯后、醫保基金總量相對不足等問題暴露，導致目前的醫保經辦服務水平無法滿足參保人員需求。且隨著參保人員對信息化程度要求越來越高，目前醫保信息化水平正處于發展階段，未能完全滿足參保人員對信息化的所有需求。如2022年2月，中心接到信訪人反映，稱2021年8月19日，安徽省醫療保障局印發的《安徽省國家談判藥品“雙通道”管理目錄(2021年版)》的通知(皖醫保秘〔2021〕76號)中，已經明確了安徽省國家談判藥品“雙通道”管理目錄(2021年版)，由于當時我市國談藥品“雙通道”還未正式落地，導致參保人員在異地遇到了有些藥品不能報銷或者購藥等問題，于是便向信訪局反映。中心與信訪人取得聯系，告知其我市雙通道藥店已經進入公開招標階段，一旦確定好雙通道藥店，會立即公布藥店名稱及購藥報銷方法。目前已經辦理相關慢性病的參保人員購買談判藥品，可憑購藥處方(醫院開具)及購藥發票在市醫保中心報銷。

3.2 醫保新系統不夠穩定

2021年12月13日起，我市上線國家醫保信息平臺。上線系統切換期間新平臺不穩定，導致諸如醫保卡無法使用、門診規定病種待遇無法查詢等情況出現。由于新系統上線時間短，相關培訓次數有限，面對新系統上線后出現的一系列問題，缺少具有豐富實踐經驗的經辦人員，也缺少指導解決問題的專業人員，新平臺存在信息化建設進度不能滿足本地化需求、基礎模塊等仍未開發、完善等問題。如有信訪者反映，其母親在同一家醫院住院治療，由于該醫院在不同平臺的注冊名稱不同，導致其母親異地出院結算時，不能進行直接刷卡結算。市醫保中心核實相關情況后，告知參保人員醫保現使用的系統為“安徽省醫療保障信息平臺”，經查詢，系統內確有德馭醫療馬鞍山總醫院信息，其反映“安徽省醫療保障信息平臺”注冊為“馬鞍山市中心醫院”的情況，系合肥醫保局備案醫院信息備錯的原因，應聯系合肥市醫保局更改備案信息，方可進行異地就醫結算。

3.3 經辦服務有待優化

醫保窗口每日接待參保人員400人次左右，年底高峰期日服務量達600余人次，窗口工作壓力大，可能出現參保人員問題解決不能得到很好的解決等情況；“一站式服務”、“一網式通辦”未覆蓋全部經辦業務，多項經辦業務辦理仍需前往窗口辦理；門診慢特病直接結算系統不穩定，可直接結算地市少。同時，醫保政策更新換代次快，但政策培訓次數少。如連續接到參保人員反映，在撥打市醫保中心咨詢電話0555—2354016時，經常遇到打不通或者占線的情況，最后只能再跑去服務大廳的窗口咨詢。為了徹底解決上述信訪問題，擬與市長熱線12345聯系，將醫保服務熱線并入市長熱線，引入第三方增加服務熱線坐席，開展醫保政策培訓，更好滿足參保人員醫保政策咨詢需求。

4 做好醫保信訪工作的幾點建議

4.1 注重接訪藝術

注重首次接訪，落實首問負責制，要求接訪工作人員對于來訪群眾要注意語言表述的藝術性和換位思考的親切感，認真接待、用心傾聽、用情處理，帶著感情和溫度耐心細致的做好信訪接待工作；要認真做好登記工作，對來訪群眾反映的相關問題及提出的要求要詳細記錄，并實行跟蹤問效，確保信訪回復讓信訪人得到滿意回復，提升信訪件辦結效率；確定專人從事信訪工作，進一步建立健全信訪臺賬，確保有理可依、有據可查。

4.2 提高敏銳意識

信訪工作人員要切實克服麻痹思想，提高思想認識，高度重視信訪工作；提高對信訪矛盾的敏感度，避免人為因素將矛盾擴大，及時向領導上級反映相關問題，堅決將矛盾糾紛解決在萌芽狀態；同時，進一步創新信訪方法，暢通信訪渠道，以人為本，查找隱患，對于排查出來的信訪問題，要及時梳理分類，定人定責定時消除隱患，做到“小事不過夜，大事不過周”，確保矛盾化解到位。

4.3 強化隊伍建設

充實信訪隊伍建設，選拔培養一批政治素養高、業務能力強、工作經驗豐富的干部職工進入到信訪隊伍當中，提升信訪隊伍的活力與創新力；定期開展多形式多渠道的培訓，將思想道德建設與信訪工作緊密結合，依托三會一課、主題當日活動等載體，深入開展主題教育活動，進一步提升信訪工作人員的工作能力與服務水平。

4.4 完善醫保制度

中心通過定期總結醫保業務經辦過程和信訪件內容反映出的問題，從參保人員切身利益出發，對有關工作制度及時進行調整。針對參保人員反映的醫保政策建議，經中心調查研究后，形成正式文件，向上級反饋；同時，加強政策宣傳力度，推動新政策切實落實到位，進一步提升廣大參保群眾對新醫保政策的了解度和知曉率。

4.5 構建反饋渠道

建立健全和參保人員、上級部門的多方溝通機制和反饋機制，確保上下溝通順暢，促進信訪問題更好的解決。如為及時反饋國家醫保信息平臺使用過程中的問題，建議構建起市醫保部門和省醫保局有關部門之間的溝通反饋渠道，專門處理中心反饋問題，以便及時解決參保人員難題；安排專人處理國家醫保信息平臺問題，明確職責，保證平臺問題第一時間有工作人員處理，防止出現參保人員來回奔波、醫保問題無法解決的情況。

4.6 提升服務效能

進一步推進行風建設，深入開展“行風建設規范年”活動，簡化優化服務流程，為參保人員提供更好的服務體驗；推進“馬鞍山醫保云”智能服務平臺和OCR醫保零星報銷智能審核系統建設，拓展“互聯網+醫保”服務渠道，進一步推進醫保“一站式服務”、“一網式通辦”；繼續做好門診慢特病跨省異地就醫直接結算安徽省試點，逐步擴大就醫地范圍和享受人群，做好門診慢性病跨省直接結算全國試點工作。

5 總結

信訪工作是群眾工作的重要組成部分，習近平總書記多次對信訪工作作出重要指示批示，形成了關于加強和改進信訪工作的重要思想。基層醫保部門要以此為指導，結合醫保工作實際，注重接訪藝術，提高敏銳意識，強化隊伍建設，完善政策制度，構建反饋渠道，提升服務效能，用心用情用力做好信訪工作，進一步提高參保人員的獲得感和幸福感，為構建和諧社會、促進經濟發展貢獻力量。