胸腔鏡手術治療肺癌的效果分析

董迎春，秦 昭（通信作者）

（1 旬陽市人民醫院胸外腫瘤科 陜西 旬陽 725700）

（2 旬陽市人民醫院手術室 陜西 旬陽 725700）

肺癌是臨床上最常見的惡性腫瘤，2020 年中國約有3 002 899 人死于癌癥，肺癌是癌癥死亡的主要原因，且肺癌的發病率迅速增長[1]，給家庭及社會帶來沉重的負擔。目前，肺癌根治術是治療肺癌尤其早期肺癌的首選方法，可通過手術操作將肺腫瘤組織切除，達到控制腫瘤進展的目的[2]。既往肺癌根治術以開胸手術方式為主，該手術方式盡管能夠有效切除腫瘤，但手術切口大，且術后患者會出現明顯的應激反應，如疼痛感明顯、免疫功能下降、炎癥反應增加等[3]，嚴重影響患者生存預后與生命質量。胸腔鏡手術是一種微創手術，其手術切口明顯小于傳統開胸手術，已被廣泛應用于臨床[4]，但胸腔鏡手術是否能減輕肺癌患者術后相關應激反應尚不明確。本研究旨在探討胸腔鏡手術治療對肺癌患者術后應激反應的影響，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年3 月旬陽市人民醫院收治的120 例肺癌患者，根據手術方式不同分為開胸手術組與胸腔鏡手術組，各60 例。開胸手術組男41 例、女19 例；年齡25 ～81 歲，平均年齡（58.23±8.62）歲；腫瘤分期為Ⅰ期24 例，Ⅱa 期36 例。胸腔鏡手術組男43 例，女17 例；年齡23 ～82 歲，平均年齡（58.79±8.45）歲；腫瘤分期為Ⅰ期26 例，Ⅱa 期34 例。兩組在性別、年齡、腫瘤分期等基線資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標準：①經影像學檢查、癥狀觀察、病理檢查，確診肺癌，腫瘤分期為Ⅰ期至IIa 期；②年齡已滿18 周歲；③具備肺癌根治術指征；④臨床資料完整保存。排除標準：①既往有胸腔手術史或胸部外傷史；②嚴重感染；③糖尿病、心腦血管疾病；④其他惡性腫瘤；⑤凝血功能障礙；⑥妊娠期及哺乳期女性。

1.2 方法

兩組患者均采用健側臥位，并給予患者氣管插管全身麻醉[5]。開胸手術組患者手術方法：于患側第5 或第6 肋間隙后外側做手術切口，切口長約20 cm，逐層切開皮膚及皮下組織，保留前鋸肌，采用肋骨牽開器將肋骨牽開，打開胸壁，在肉眼直視下將患側肺葉切除，清掃腫瘤區域內的淋巴結，采用切割縫合器縫扎血管、支氣管，再采用0.9%氯化鈉溶液對胸腔進行沖洗，常規留置引流管，關閉切口。胸腔鏡手術組患者手術方法：于患側第7 肋間腋中線處穿刺作為觀察孔（長1.5 cm），于腋前線第4 肋間穿刺作為主操作孔（長3 cm）。將Trocar 及胸腔鏡經觀察孔置入至胸腔內，并探查胸腔內情況，再將手術器械經操作孔置入，在胸腔鏡直視下顯露肺門后，對肺門進行解剖性分離，切除患側肺葉，清掃肺門和縱隔的淋巴結，檢查有無活動性出血、肺組織漏氣情況，再將胸腔鏡及手術器械撤出，采用0.9%氯化鈉溶液對胸腔進行沖洗，常規留置引流管，關閉切口。

1.3 觀察指標

（1）術中與術后情況：對比兩組患者手術時間、術中出血量、術后胸腔引流時間、術后臥床時間、住院時間、術后并發癥發生率。（2）術后疼痛：于術后第1 ～3 d采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評估術后疼痛程度，VAS 法分值范圍為0 ～10 分，得分越高，疼痛感越強烈。（3）術后血清炎癥因子水平。于術前與術后第1 ～3 d 應用免疫透射比濁法測定患者C 反應蛋白水平，應用酶聯免疫吸附法測定白細胞介素-6 水平。（4）免疫功能。采用流式細胞儀法檢測兩組患者術前與術后CD3+、CD4+/CD8+表達水平。（5）生活質量。采用世界衛生組織生存質量測定量表簡表（World Health Organisation Quality of life, WHOQOL-BREF）評估患者術前與術后生活質量，該量表包含生理、心理、環境及社會關系4 項內容，單項計分從0 ～100 分，得分與生活質量成正比。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者術中、術后情況對比

胸腔鏡手術組患者手術時間、術中出血量及術后胸腔引流時間、臥床時間、住院時間明顯少于開胸手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肺癌患者手術情況及術后情況的對比（ ± s）

表1 兩組肺癌患者手術情況及術后情況的對比（ ± s）

組別 例數 手術時間/min 術中出血量/mL 術后胸腔引流時間/d胸腔鏡手術組 60 120.16±24.57 83.27±25.30 3.02±0.63開胸手術組 60 163.47±31.42 184.65±41.92 3.95±0.80 t 8.411 16.038 7.074 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 術后下床活動時間/d 住院時間/d胸腔鏡手術組 60 2.19±0.34 6.75±1.18開胸手術組 60 2.64±0.41 8.34±1.42 6.544 6.671 P＜0.001 ＜0.001 t

2.2 兩組患者術后疼痛評分對比

胸腔鏡手術組患者術后第1、2、3 d 疼痛評分明顯低于開胸手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肺癌患者術后疼痛評分對比（ ± s）

表2 兩組肺癌患者術后疼痛評分對比（ ± s）

組別 例數 術后第1 天 術后第2 天 術后第3 天胸腔鏡手術組 60 3.46±1.21 3.79±1.34 4.03±1.17開胸手術組 60 5.52±1.67 5.94±1.81 6.15±1.58 t 7.737 7.395 8.353 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者術后并發癥發生率對比

胸腔鏡手術組患者術后并發癥總發生率明顯低于開胸手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肺癌患者術后并發癥發生率對比[n（%）]

2.4 兩組患者手術前后免疫功能指標對比

兩組患者術后CD3+、CD4+/CD8+表達水平較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；胸腔鏡手術組患者術后CD3+、CD4+/CD8+表達水平明顯高于術后開胸手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組肺癌患者手術前后免疫功能指標對比（ ± s）

表4 兩組肺癌患者手術前后免疫功能指標對比（ ± s）

注：a 與術前比較，P ＜0.05。

CD4+/CD8+手術前 手術后 手術前 手術后胸腔鏡手術組 60 45.61±2.86 41.84±2.65 a 1.74±0.31 1.43±0.27 a開胸手術組 60 45.43±2.91 39.12±2.57 a 1.71±0.32 1.16±0.25 a t 0.342 5.707 0.522 5.684 P 0.733 ＜0.001 0.603 ＜0.001組別 例數CD3+/%

2.5 兩組患者術后血清炎癥因子指標對比

胸腔鏡手術組患者術后第1、2、3 d 血清C 反應蛋白水平、白細胞介素-6 水平明顯低于開胸手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組肺癌患者術后血清炎癥因子指標的對比（ ± s）

表5 兩組肺癌患者術后血清炎癥因子指標的對比（ ± s）

注：a 與術前比較，P ＜0.05。

C 反應蛋白/（mg·L-1）術前 術后第1 天 術后第2 天 術后第3 天胸腔鏡手術組 60 4.63±0.76 7.32±1.09a 6.41±1.04a 5.27±1.18a開胸手術組 60 4.54±0.63 8.97±1.45a 7.93±1.32a 6.80±1.37a t 0.706 7.046 7.006 6.555 P 0.482 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數白細胞介素-6/（ng·L-1）術前 術后第1 天 術后第2 天 術后第3 天胸腔鏡手術組 60 16.93±1.44 23.56±1.81a 20.34±2.10a 18.10±2.03a開胸手術組 60 17.22±1.87 26.54±2.39a 23.49±2.75a 21.07±2.48a t 0.952 7.699 7.052 7.178 P 0.343 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數

2.6 兩組患者生活質量評分對比

胸腔鏡手術組患者術后生理、心理、環境、社會關系評分明顯高于術后開胸手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組肺癌患者生活質量評分對比（ ± s，分）

表6 兩組肺癌患者生活質量評分對比（ ± s，分）

心理手術前 手術后 手術前 手術后胸腔鏡手術組 60 73.96±5.17 87.05±6.59 73.45±5.13 87.39±6.28開胸手術組 60 73.81±5.20 80.34±6.42 73.23±5.14 80.87±6.17 t 0.158 5.649 0.235 5.737 P 0.874 ＜0.001 0.815 ＜0.001組別 例數生理社會關系手術前 手術后 手術前 手術后胸腔鏡手術組 60 73.52±5.49 86.47±5.78 73.42±5.16 86.92±5.71開胸手術組 60 73.34±5.31 79.16±5.23 73.18±5.09 79.83±5.40 t 0.183 7.264 0.256 6.988 P 0.855 ＜0.001 0.798 ＜0.001組別 例數環境

3.討論

近幾十年來，肺癌在全球范圍內的發病率、病死率逐年升高，疾病負擔日益加重，已成為世界公共衛生難題。隨著我國經濟水平的不斷發展和人們對肺癌認識的不斷深入，肺癌患者對疾病預后以及生活質量提出了更高的要求，給肺癌臨床治療形式帶來新的挑戰[5]。

既往多采用開胸手術對肺癌患者進行治療，隨著胸腔鏡下微創手術技術的不斷進步，胸腔鏡手術在國內肺癌根治術中的應用增多，逐漸成為肺癌早期階段開展外科手術治療主要術式。胸腔鏡手術主要是通過切除分布腫瘤組織的患側肺葉，達到去除腫瘤組織的目的。作為微創手術方式，在手術中無需在患者胸部作大切口，手術切口明顯縮小，可減輕手術創傷，減少術中血液丟失量，降低術后并發癥風險，且胸腔鏡的應用不會限制手術視野，醫師可利用胸腔鏡對患者胸腔內情況進行探查和分析，有利于定位肺腫瘤，便于醫師精準完成肺腫瘤組織的切除操作。與傳統開胸手術相比，胸腔鏡下開展肺癌根治手術最大的優勢是手術操作更加精細，對患者機體損害小，從而術后疼痛更輕、恢復更快[6-7]。

肺癌的發生發展與患者機體低免疫狀態緊密關聯[8]。既往研究表明，手術前后時期的心理應激和生理應激均可抑制細胞免疫功能，手術創傷越大，對免疫的抑制作用越強，對手術后的痊愈造成的負面影響越大[9]。炎癥因子表達水平升高也是促進腫瘤發展的重要因素。受腫瘤微環境影響，肺癌患者血清中C 反應蛋白、白細胞介素-6 等炎癥因子表達水平高于健康人群[10]。而當應激反應發作時，會促進患者機體胸腺細胞與胸腺上皮細胞增殖，刺激胸腺激素、生長因子分泌，促進術后C 反應蛋白與白細胞介素-6 等促炎細胞因子分泌[11-12]。

無論哪種術式的外科手術，均會給肺癌患者機體造成一定的創傷，導致患者出現免疫功能下降、體內炎癥反應程度增加等一系列應激反應[13]。本文結果顯示，胸腔鏡手術組患者手術時間、術中出血量及術后胸腔引流時間、臥床時間、住院時間明顯少于開胸手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。胸腔鏡手術組患者術后第1、2、3 d 疼痛評分明顯低于開胸手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。胸腔鏡手術組患者術后并發癥總發生率明顯低于開胸手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。胸腔鏡手術組患者術后第1、2、3 d 血清C 反應蛋白水平、白細胞介素-6 水平明顯低于開胸手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示雖然胸腔鏡手術也無法避免地對肺癌患者造成機體應激反應，但與開胸手術相比，胸腔鏡手術對肺癌患者創傷相對較少，導致的應激反應更輕，這對促進肺癌患者術后機體恢復、降低腫瘤進展風險有著重要意義。

肺癌術后生活質量高低也是患者決定是否接受手術治療的重要影響因素[14]。因此在肺癌診治過程中，醫務人員越來越重視患者術后生命質量的維系。本文結果顯示，胸腔鏡手術組患者術后生理、心理、環境、社會關系評分明顯高于術后開胸手術組（P＜0.05）。表明胸腔鏡手術后肺癌患者生命質量優于傳統開胸手術，可能與胸腔鏡手術后更輕的應激反應相關[15-16]。

綜上所述，相比于開胸手術，胸腔鏡手術在減少肺癌患者術中出血量、減輕術后疼痛感及免疫功能損傷、減少術后并發癥等方面具有優勢，更有利于患者術后康復，提升患者生命質量。