院前快速序貫器官功能衰竭評分聯合院內序貫器官功能衰竭評分分層及時評估對膿毒癥患者預后的影響

楊萬春，梁潤東，衛 翔

（新疆生產建設兵團第十三師紅星醫院急診科 新疆 哈密 839000）

膿毒癥病情兇險、病死率高，常伴有顯著的器官功能障礙、原發感染病灶以及全身炎癥反應[3]。序貫器官功能衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment,SOFA）旨在通過簡單、客觀的方法描述器官障礙、衰竭情況，同時評價從輕微功能障礙到重度衰竭的程度[1-2]。膿毒癥是器官功能衰竭的重要影響因素[4]。資料表明，膿毒癥造成的感染極易引起器官功能的致命損害[5]。隨著理論研究不斷深入，快速序貫器官功能衰竭評分（qSOFA）應運而生。相比傳統SOFA，qSOFA 具有條目簡單、易于理解的特點[6]。有研究人員認為，在急救者辦理入院流程之前，應當即刻進行qSOFA 評分，并迅速落實干預措施。本研究旨在探討院前急救使用qSOFA 評分聯合院內使用SOFA 評分分層及時評估對膿毒癥患者預后的影響，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性 分 析2019 年2 月—2021 年5 月 期 間 新 疆生產建設兵團第十三師紅星醫院收治的膿毒癥急救患者135 例，根據干預措施實施時間，將2019 年2 月—2020 年5 月期間的患者納入常規評估組（n= 62），將2020 年6 月—2021 年5 月期間收治的患者納入聯合分層評估組（n= 73）。常規評估組男性33 例，女性29 例；平均年齡（65.33±7.18）歲；平均體質量指數（20.37±1.56）kg/m2；其中入院時昏迷15 例。聯合分層評估組男性38例，女性35例，平均年齡（66.24±7.55）歲；平均體質量指數（20.15±2.26）kg/m2；其中入院時昏迷19 例。兩組資料無顯著差異（P＞0.05）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標準：①入院時存在重度感染的急救患者；②符合《急診病情分級指導原則》中的一級或者二級患者[7]；③符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》中診斷標準[8]。排除標準：①患者處于妊娠時期；②入院搶救時已經處于不可復蘇的臨終狀態；③年齡不足18 周歲；④并發凝血功能障礙、免疫系統功能紊亂。

1.2 方法

（1）常規評估組在患者入住ICU 后24 h 內給予常規評估組SOFA 一般評估，之后每間隔48 h 再次計算。①呼吸系統指標：血氧分壓（partial pressure of oxygen, PaO2）/吸入氧氣濃度（fraction of inspiration oxygen, FiO2）mmHg；②血小板計數（×109/L）；③肝臟膽紅素水平（μmol/L）；④循環系統指標：平均動脈壓（mmHg）；多巴胺（μg/kg/min）；多巴酚丁胺（μg/kg/min）；腎上腺素（μg/kg/min）；去甲腎上腺素（μg/kg/min）；⑤格拉斯昏迷評分法（Glasgow Coma Score, GCS）評分：該評分從睜眼反應、語言反應以及肢體運動3 個方面進行評估，睜眼反應的評分范圍1 ～4 分；語言反應評分范圍1 ～5 分；肢體運動評分范圍1 ～6 分；評分越低表示患者的相關反應越遲緩；⑥腎臟指標：肌酐（μmol/L）；尿量（mL/d）。當日評分應選取最差評分值進行，SOFA 單項評分范圍0 ～5 分，滿分60 分，分值越高提示預后越差。（2）聯合分層評估組接受院前急救QSOFA 評分聯合院內SOFA 評分進行干預。QSOFA 評分：在患者住院前對神志改變、收縮壓≤100 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）、呼吸頻率＞22 次/min 三項指標進行評估。上述指標若存在1 項符合則記錄1 分，不符合則記0 分。若符合qSOFA 標準的至少2 項及以上，應進一步評估其是否存在功能障礙，并及時實施干預。入院后，再次使用SOFA 評分表進行評分。評估后，根據結果進行專業醫學干預。（3）具體干預措施如下：①入院后，在進行抗菌藥物治療前，及時采集樣本進行微生物培養，標本來源包括血液、腦脊液、尿液、傷口、呼吸道分泌物以及其他體液等，對于感染部位不明患者，需至少進行需氧瓶、厭氧瓶兩組血培養。②液體復蘇：對于膿毒癥所引發的低灌注，至少在擬診為膿毒癥休克起的3 h 輸注30 mL/kg 晶體溶液進行初始復蘇。③若存在明顯感染病灶，及時進行處理；進行抗感染治療，在微生物培養結果尚未明確時，可先經驗性使用可能覆蓋相關病原體的廣譜抗菌藥，后期根據細菌培養、藥敏結果以及其他實驗室檢測數據調整用藥方案。④定期檢測血流動力學結果，使用甲腎上腺素以增加血管活性。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組SOFA 評分；（2）兩組存活患者中膿毒癥患者接受評估及相關干預后生存曲線；（3）比較兩組干預前后PaO2/FiO2、降鈣素原（procalcitonin,PCT）、血乳酸（pactic acid, Lac）水平；（4）比較兩組存活患者中預后不良事件發生率，包括應激性潰瘍、代謝性酸中毒、彌漫性血管內凝血。

1.4 統計學方法

使用SPSS 21.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組SOFA 評分結果比較

聯合分層評估組入院前，qSOFA 評分為（1.87±0.36）分。兩組入院24 h SOFA 評分結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05），聯合分層評估組入院28 d SOFA評分低于常規評估組，差異有統計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者入院后SOFA 評分結果比較（ ± s，分）

表2 兩組患者入院后SOFA 評分結果比較（ ± s，分）

注：SOFA，序貫器官功能衰竭評分。

組別 例數 入院24 h 入院28 d聯合分層評估組 59 15.75±2.38 6.36±1.17常規評估組 45 16.28±2.17 8.58±2.88 t 1.418 6.029 P 0.158 ＜0.001

2.2 兩組存活患者中膿毒癥患者接受評估及相關干預后生存曲線

接受干預后28 d，聯合分層評估組共有59 例存活，14 例去世，存活率為80.82%。常規評估組共有45 例存活，17 例去世。存活率為72.58%，兩組存活率無顯著差異（χ2＝1.828，P＞0.05），見圖1。

圖1 兩組膿毒癥患者接受評估及相關干預后生存曲線

2.3 兩組接受干預前后PaO2/FiO2、PCT、Lac 水平的比較

干預前，兩組PaO2/FiO2、PCT、Lac 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后，聯合分層評估組PaO2/FiO2水平高于常規評估組，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合分層評估組PCT、Lac 水平低于常規評估組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后PaO2/FiO2、PCT、Lac 比較（ ± s）

表3 兩組患者干預前后PaO2/FiO2、PCT、Lac 比較（ ± s）

注：PaO2/FiO2，干預前血氧分壓/吸入氧氣濃度；PCT，降鈣素原；Lac，乳酸。

PCT/（μg·L-1）干預前 干預后 干預前 干預后聯合分層評估組 59 287.13±16.89 398.26±19.25 4.24±1.66 1.23±0.46常規評估組 45 284.39±15.74 369.17±17.33 4.33±1.71 2.79±0.87 t 0.844 7.968 0.270 11.792 P 0.401 ＜0.001 0.787 ＜0.001組別 例數PaO2/FiO2 Lac/（mmol·L-1）干預前 干預后聯合分層評估組 59 6.45±1.54 2.78±0.54常規評估組 45 6.28±1.59 3.66±1.03 t 0.550 5.631 P 0.584 ＜0.001組別 例數

2.4 兩組存活患者中預后不良事件發生率的比較

干預后，聯合分層評估組不良事件總發生率（8.47%）低于常規評估組（26.67%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良事件發生率比較[n（%）]

3.討論

膿毒癥是一種嚴重感染誘發的機體反應失調造成的多器官功能障礙，發病機制較為復雜[9]。膿毒癥發病時常伴隨嚴重的免疫功能紊亂。SOFA 評分能夠對危重癥患者臟器功能障礙進行量化，一般認為，SOFA 評分每增加30%，則患者病死率增加50%[10]。然而傳統SOFA 評分項目較多，通常在患者入住ICU 24 h 之后才開始評分，錯失了及時進行有效干預的機會。qSOFA 評分條目簡明、可操作性強[11]，在入院前即使用qSOFA 并進行有效干預，對改善預后的效果具有顯著研究價值。

截至干預后28 d，聯合分層評估組存活率為80.82%，常規評估組存活率為72.58%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。然而，聯合分層評估組生存曲線高于常規評估組，入院28 d SOFA 評分低于常規評估組。究其原因，SOFA 評估過程相對復雜、指標眾多，不易及時評估病情，單獨使用SOFA 易造成延誤；而qSOFA 能夠快速評估感染性疾病，僅需對神志、收縮壓以及呼吸頻率進行判斷即可[12]。因此，在SOFA 的基礎之上聯合使用qSOFA，能夠將評估時間提前至入院之前，醫師在執行搶救的同時，可采取輔助手段進行對癥處理，在一定程度上延長了入院后生存時間。

既往研究表明，聯合評估干預能快捷、有效地評估生命體征，從而協助參與急救的醫護人員進行判斷，及時進行有效急救干預[13]。本文結果顯示，干預后聯合分層評估組PaO2/FiO2水平顯著高于常規評估組；PCT、Lac 水平顯著低于常規評估組，差異有統計學意義（P＜0.05）。究其原因，上述PaO2/FiO2、PCT、Lac 指標均能夠直接或間接反應機體炎癥狀況，對于基本生命指征以及感染具有提示意義。PaO2/FiO2常用于判斷是否存在急性肺部損傷或呼吸障礙；PCT 是評估多器官衰竭的常用指標；Lac 能夠提示機體多器官運作狀態。

綜上所述，常規評估與聯合分層評估患者的最終生存率無統計學差異，然而聯合分層評估預后不良事件發生率更低，安全性更高，值得臨床應用。