電針聯合早期益生菌治療神經重癥繼發急性胃腸損傷的療效觀察*

王成鑫 陳 鋒 廖加抱 陳鳳娟

（浙江省嘉興市中醫院，浙江 嘉興 314001）

重癥腦出血、腦梗死和顱腦外傷為神經外科常見的危重急癥，具有病情復雜、疾病進展快速、預后差以及死亡率高等特點。急性胃腸損傷（AGI）為神經重癥患者常見的的并發癥，一旦發生AGI可導致患者胃腸黏膜受損，影響機體吸收、排泄功能，加之黏膜屏障受損，消化系統功能紊亂，繼發引發機體營養狀況惡化、免疫功能下降，感染加重，使得病情遷延［1］。AGI在加重原發疾病的同時，還可能導致多器官功能障礙，增加神經重癥患者病死率［2］。對于神經重癥患者合并AGI患者，西醫治療多在積極治療原發病的同時給予通便、促胃腸動力藥物、腸外營養支持以及益生菌干預等治療，雖然在一定程度上可以維持胃腸道屏障完整，為機體提供所需營養及熱量，但當出現腹腔壓力升高、胃腸不耐受等情況時，療效欠理想。近年來研究顯示，中西醫結合治療AGI可獲得理想的效果［3］。電針治療為中醫外治療法，不需要經胃腸道吸收物質來改善胃腸動力障礙，具有經濟、簡便以及安全等優點。既往研究報道證實，電針治療膿毒癥伴AGI、創傷性顱腦損傷伴AGI等均具有較好的效果［4］。本研究擬將電針刺激穴位療法聯合早期益生菌治療神經重癥合并AGI患者，旨在為臨床治療神經重癥合并AGI提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：AGI西醫診斷參考2012年歐洲重癥監護醫學協會提出的AGI診斷標準［5］；AGI中醫診斷參考《中醫診斷學》［6］，屬脾胃虛弱型。主癥：胃脘脹滿或隱痛；胃部喜按或喜暖；次癥：食少納呆；便溏失禁；倦怠乏力；氣短懶言；食后脘悶。舌脈：舌淡苔白、脈沉弱，具備以上主癥2項+次癥1項可確診，或具備以上主癥第1項+任意次癥2項可確診。2）納入標準：ICU收治的神經重癥患者，包括重癥腦出血、腦梗死和顱腦外傷，均經頭顱CT或MRI檢查確診；初次發病；AGI分級≥2級；格拉斯哥昏迷評分（GCS）［7］為3～8分；年齡40～70歲；預計生存時間＞7 d；患者家屬對本研究知情同意；患者均行手術治療。3）排除標準：既往存在消化道腫瘤、炎癥性腸病及消化道潰瘍等嚴重胃腸道疾病史者；合并惡性腫瘤患者；合并腹部損傷患者；合并心衰、嚴重感染等影響患者代謝疾病患者；孕產婦及哺乳期女性；合并凝血功能障礙患者；所選穴位皮膚感染、皮膚損傷者以及暈針者；進入ICU 48 h后，血流動力學指標仍不穩定患者；入組前3個月內有手術史者。4）脫落標準：中途轉院患者；患者或家屬放棄治療患者。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 臨床資料 收集本院ICU2019年1月至2021年12月收治的98例神經重癥合并AGI患者。根據隨機數字表法將患者均分為兩組，各49例。觀察組男性30例，女性19性；平均（48.36±6.81）歲；GCS評分（5.28±1.46）分；BMI（22.71±2.13）kg/m2；疾病類型為腦出血10例，腦梗死11例，顱腦外傷28例；AGI分級為Ⅱ級29例，Ⅲ級18例，Ⅳ級2例。對照組男性27例，女性22例；平均（46.75±7.05）歲；GCS評分（5.36±1.51）分；BMI（22.54±2.33）kg/m2；疾病類型為腦出血12例，腦梗死13例，顱腦外傷24例；AGI分級為Ⅱ級30例，Ⅲ級16例，Ⅳ級3例。兩組患者的基線資料具有可比性（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組入院后均接受手術治療，在手術治療基礎上給予降低顱內壓治療、腦神經保護治療、維持水/電解質平衡、控制感染等，存在機械通氣指征者（呼吸急促，二氧化碳分壓＞60 mmHg，氧分壓＜60 mmHg，氧療面罩不能糾正呼吸異常，1 mmHg≈0.133 kPa）給予經口鼻插管的機械通氣治療。在術后24 h內留置鼻胃管，每隔6 h抽胃內容物判定胃殘留量情況，患者生命體征基本穩定后給予腸內營養治療［5］。予雙歧桿菌活菌膠囊（杭州遠大生物制藥有限公司，國藥準字S20060010），經水化后由鼻飼管內注入，每次0.5 g，每日3次，連續用藥14 d。觀察組在上述治療基礎上，術后3～5 d后開始電針治療。選穴：雙側取穴，包括足三里、氣海、下巨虛、上巨虛、天樞、中脘穴。對穴位進行消毒處理后，取直徑0.3 mm無菌針灸直刺進針，選用HT-2溫針電針綜合治療儀連接，設置為連續波，頻率設置為4 Hz，每次30 min，每日2次，連續治療30 d。

1.4 觀察指標 1）記錄患者治療前后的急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分［8］和胃腸功能衰竭（GIF）評分［9］。APACHEⅡ包含急性生理改變、年齡和慢性健康狀況3個部分，評分0～71分，分數越高提示患者預后越差；GIF評分根據病情診斷及嚴重程度評分標準制定，分數越高提示患者胃腸功能越差。2）記錄患者治療前后的腸鳴音次數。3）收集患者治療前后空腹靜脈血5 mL，離心得血清，使用血氣分析儀和酶聯免疫吸附試驗檢測血清中D-乳酸及二胺氧化酶（DAO）的表達。4）記錄患者機械通氣時間、ICU住院時間、院內獲得性肺炎（HAP）及28 d病死率。

1.5 療效評價［5］痊愈：患者胃腸功能完全恢復正常，影響AGI的危險因素解除，體溫、心率恢復正常，血流動力學處于穩定；有效：胃腸功能有所改善，病情有一定好轉，體溫處于低熱或＜38℃，心率正常，血流動力學指標用藥后可穩定，或者AGI分級下降≥1級；無效：臨床癥狀、胃腸功能狀態無明顯改善或者加重［10］。總有效率=（痊愈+有效）÷總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS23.0進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間及組內比較用采用獨立樣本t檢驗及配對t檢驗，不符合正態分布的數據使用［M（P25，P75）］描述，并組間及組內比較采用秩和檢驗。計數資料以例數及%描述，兩組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異存在統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ、GIF評分比較 見表2。兩組治療前的APACHEⅡ評分與GIF評分相當（P＞0.05），治療7 d兩項評分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組治療7 d時的APACHEⅡ評分與GIF評分顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ、GIF評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ、GIF評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時段比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=49）對照組（n=49）時間治療前治療7 d治療前治療7 d APACHEⅡ18.76±3.59 11.24±2.08*△19.16±3.81 14.74±2.80*GIF 1.95±0.55 0.82±0.21*△1.92±0.57 1.31±0.34*

2.3 兩組治療前后腸屏障標記物水平比較 見表3。兩組治療前血清中D-乳酸和DAO表達水平相當（P＞0.05），在用藥治療7 d后均顯著降低（P＜0.05），組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后腸屏障標記物水平比較（±s）

表3 兩組治療前后腸屏障標記物水平比較（±s）

組別觀察組（n=49）對照組（n=49）時間治療前治療7 d治療前治療7 d D-乳酸（mg/L）22.81±5.64 15.26±2.14*23.23±6.12 16.51±2.53*DAO（U/L）12.69±4.71 9.56±1.13*13.05±4.87 10.26±1.31*

2.4 兩組治療前后腸鳴音次數比較 見表4。兩組治療前腸鳴音次數相當（P＞0.05），治療7 d后均顯著改善（P＜0.05），且觀察組治療7 d時腸鳴音次數較對照組顯著增加（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后腸鳴音次數比較 ［次/min，M（P25，P75）］

2.5 兩組臨床預后相關指標比較 見表5。觀察組與對照組使用機械通氣分別為20例與18例。與對照組相比，觀察組的機械通氣時間、ICU住院時間及首次通便時間均顯著縮短（P＜0.05），兩組的HAP發生率與28 d病死率無顯著差異（P＞0.05）。

表5 兩組臨床預后相關指標比較

3 討論

神經重癥患者病情危重，發病后機體為維持血流動力學穩定，可反饋性地出現一系列代謝狀態及激素水平變化，如腦部損傷或出血后，可導致皮質醇、胰高血糖素以及去甲基腎上腺素等分泌增加，導致機體處于高代謝狀態，同時伴隨胃殘留量增加、腹脹、反流嘔吐、腸內營養不耐受以及腸屏障功能破壞等情況，高代謝狀態和低營養狀態均可導致機體免疫功能降低，更容易發生感染、傷口不愈合等，嚴重影響患者預后［11］。且有研究顯示，當腦部功能受損后，腸道菌群也容易發生變化，不利于患者神經功能恢復［12］。AGI為神經重癥患者常見并發癥，其可導致患者腸道中的微生物繁殖所需的磷酸鹽類等物質減少，使得腸道菌群平衡被打破，引發腸道菌群紊亂，導致機體胃腸道功能受損，進一步降低胃腸道清除致病菌能力，致病菌在腸道內大量繁殖，加重AGI，引發全身炎癥反應綜合征及多器官功能障礙綜合征，增加患者死亡風險［13］。雙歧桿菌活菌膠囊為臨床常用的益生菌，外源性給藥可直接補充機體正常生理細菌，抑制和清除胃腸道內的有害細菌，從而糾正胃腸道細菌失衡狀況，改善胃腸損傷［14］。

在中醫中，AGI歸屬于“呃逆”“腸痹”“嘔吐”“泄瀉”以及“腹痛”等范疇，認為其病位在脾胃。《景岳全書》云“凡欲查病者，必須先查胃氣”［15］，中醫認為“脾主升清”“胃主和降”，脾胃為“后天之本，氣血生化之源”，若內傷脾胃，則百病由生。若久病勞倦，遷延不愈，則可導致體質虛弱，脾氣不足，脾健運失司，胃和降失常，則致胃腸功能障礙。此外，暴病亦可影響胃腸功能，可造成機體臟腑功能衰竭，如腎衰竭、神經損傷以及心臟驟停等，氣血陰陽失脫，亡陰亡陽，《千金方》云“胃為水谷之海，五臟六腑之大源，多氣多血之沖乃吉生死之悠關”，若氣脫血脫，則可導致機體脾失健運，引發胃腸功能障礙，氣血無以化生，最終可導致患者死亡。臨床中脾胃虛弱為神經重癥患者胃腸功能損傷常見證型［16］。本研究在早期益生菌用藥基礎上將電針用于神經重癥合并AGI患者治療，選取雙側足三里、氣海、下巨虛、上巨虛、天樞、中脘穴。足三里為胃的下合穴，也是足陽明胃經的合穴，其所在為胃經為多氣多血之經，且循行連絡著脾、大腸、小腸、心以及肺等重要臟腑組織，針刺該部位不僅可以調節氣機逆亂，而且還可以發揮通經活絡、扶正培元以及補虛健脾等效果［17］。現代研究發現，針刺足三里穴不僅可以促進胃泌素、胃動素的分泌，還可興奮迷走神經和抑制交感神經，從而促進胃腸蠕動［18］。下巨虛是小腸的下合穴，也是治療胃腑病證與小腸腑病的重要穴位。現在醫學研究證實，下巨虛可以通過神經-內臟反應改善腸腑功能，還可刺激胃動素的分泌，發揮促進胃腸道蠕動的效果［19］。上巨虛為大腸的下合穴，電針刺激此穴可以促進腸道運動。天樞為大腸的募穴，作為脾胃升降之樞，具有通調腸胃、理氣止痛之效，作為腸腑的傳導之樞，可調節水道通行、肝膽疏泄［20］。中脘位于胃脘之中，是胃的募穴、八會穴之中的腑會，是胃腑之氣積聚之處，針刺該穴位可調節脾胃之氣，養血攝血。氣海穴屬于任脈，針刺次穴位具有較好的補氣效果，配伍足三里、下巨虛、上巨虛、天樞以及中脘穴，可發揮促進胃腸道功能改善的作用。綜上，針刺諸穴可起到調理氣機和益氣健脾之效，促進胃腸道功能改善。

本研究結果發現，觀察組總有效率優于對照組，且治療7 d后APACHEⅡ評分和GIF評分均顯著低于對照組，機械通氣時間、ICU住院時間以及首次通便時間均顯著低于對照組，腸鳴音次數較對照組顯著提高，提示電針刺激穴位療法聯合早期益生菌治療神經重癥合并AGI可顯著提高臨床療效，促進患者恢復。DAO為小腸黏膜上層絨毛中具有高度活性的細胞內酶，在正常情況下，其在血清中活性穩定，但當機體受到嚴重應激或創傷后導致腸黏膜損傷時，其在血清中會大量產生［21］。D-乳酸為細菌發酵的代謝產物，是反映腸道黏膜損傷的指標。本研究結果顯示，兩組治療7 d后血清中的D-乳酸和DAO表達水平均較治療前顯著降低，但比較無顯著差異，這與既往研究［22］存在差異，可能是本研究納入病例數過少，亦或是病情嚴重程度不一等導致，另外導致HAP及患者死亡的影響因素較多，還有待進一步探討。

綜上所述，對于神經重癥合并AGI患者，在給予早期益生菌治療的同時加以電針刺激穴位療法可顯著提高臨床療效，改善患者預后。但本研究納入病例較少，其具體機制及療效還有待后續擴大樣本量進一步研究。