股方肌骨瓣治療股骨頭缺血壞死的研究進展

單長蒙 綜述，徐永清 審校

(解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院 骨科，云南 昆明 650000)

股骨頭壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是多種原因引起的股骨頭血供障礙，導致股骨頭結構破壞，最終發展為股骨頭塌陷、髖關節嚴重疼痛及功能喪失。最新的流行病學研究顯示，我國非創傷性股骨頭壞死已有812萬，危險因素包括激素、酒精、肥胖、糖尿病等；但就其發病機制，目前研究尚不確切[1]。目前，對于股骨頭壞死的分期推薦采用股骨頭壞死國際分期(Association Research Circulation Osseous分期，ARCO分期)，在確定診斷、評估治療效果和預后方面具有較高價值[2]。股骨頭壞死的治療以手術治療為主，常見術式包括髓心減壓術、骨移植術、帶血管蒂骨移植術、截骨術、多孔鉭棒植入術、干細胞以及髖關節置換術等。帶血管蒂骨移植術包括游離帶血管蒂的腓骨移植術、帶旋髂深血管蒂髂骨移植術、帶股方肌蒂骨柱移植術，本文對股方肌骨瓣治療股骨頭壞死的研究進展作一綜述。

1 股方肌肌蒂骨瓣的提出

股方肌位于臂部深層，起于坐骨結節，止于轉子間嵴，與其他外旋肌協同外旋髖關節，也是屈曲髖關節的伸肌[3]。股方肌接受臀下動脈、旋股內側動脈和旋股外側動脈的血液供應，并且具有十分豐富的側支循環，為股方肌骨瓣在治療股骨頭缺血性壞死中的應用奠定了解剖基礎。既往徐永清等[4]學者采用股方肌骨瓣結合植骨治療股骨頸骨折骨不連患者，術后優良率達89.9%。1981年，國內李獄奇等首先報道了1例使用股方肌肌蒂骨塊移植術治療股骨頭無菌性壞死的病例，術后80 d復查發現近60%骨壞死被吸收，股骨頭輪廓重新形成，步態改善及下肢運動功能基本恢復；認為股方肌肌蒂骨瓣血供豐富、易于取材、有成骨力、手術簡便，具有極大的發展前景。

2 股方肌骨瓣術式治療股骨頭壞死的發展

2.1 李獄奇采用的手術方法是將股骨頭開槽，把股方肌一端的骨瓣取下并順行置入到股骨頭的槽中，隨后石膏固定于外展位，術后取得了較好效果；作者指出肌蒂不可扭轉、股骨頭關節面不可破壞。

2.2 王義生等[5，6]研究發現同時采取帶血管蒂髂骨瓣共同支撐壞死塌陷的股骨頭具有更好的臨床效果，稱之為雙支撐骨柱植骨法；他認為此種方法既有強大支撐力，又有豐富血運，植入的松質骨可以促進快速成骨，可以推遲甚至避免人工假體的使用，尤其適用于Ficat III期股骨頭缺血性壞死患者。其在2009年在股方肌肌蒂骨瓣的基礎上設計了鈦網[7]用來夾帶股方肌肌蒂骨柱并通過臨床試驗[8-10]證實了臨床治療效果。

2.3 吳學建[11]在采用雙支撐骨柱植骨法治療股骨頭壞死的研究中，將股骨頭內死骨及肉芽組織徹底清除，在髂骨內側鑿取了部分骨瓣填塞股骨頭，最后采用雙支撐骨柱植骨法，結果隨訪優良率達到了95%以上。

2.4 王信勝等總結了肌蒂骨瓣治療股骨頭缺血性壞死的手術方式，指出手術時將關節囊、滑膜切除可以解除囊內壓力改善靜脈回流；徹底清除死骨可以降低骨內壓力，有利于股骨頭內骨的再生重建；另外取自髂骨和大轉子的松質骨可以幫助快速建立頭頸內的血液循環，加速股骨頭的修復。

3 股方肌肌蒂骨瓣移植術與其他術式的對比

3.1 優勢

部分學者[12-14]分別通過研究發現股方肌骨瓣與縫匠肌骨瓣、以血管束植入為主的復合手術、帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術、帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移位、帶臀下動脈血管蒂大轉子骨瓣移位、臀中肌骨瓣移位等幾種術式相比均在治療ONFH的術后隨訪優良率方面取得滿意效果；股方肌因其血供為多源性、血管蒂較長容易轉位，尤其適用于“Ficat 分期”II、III期股骨頭壞死。隨著股骨頭壞死時間延長，股方肌肌蒂骨瓣的治療優良率呈現下降趨勢[15]。孟飛等[16]通過對股骨頭壞死病例分別采用股方肌骨塊植入和骨漿植入兩種術式治療，隨訪1年后發現股方肌骨瓣植入組髖關節功能評分(Harris評分)明顯高于骨漿植入組，隨訪3年后發現股方肌骨塊組在患者臨床體征、癥狀及影像學改變均優于骨漿植入組。郭毅等[17]通過傘狀記憶合金股骨頭支撐器與股方肌肌蒂骨瓣移植隨機對照實驗發現股方肌肌蒂骨瓣移植手術時間、愈合時間、住院時間及Harris評分均優于傘狀記憶合金股骨頭支撐器方法。

3.2 不足

徐飛等[18]、姚運峰等[19]通過髓芯減壓和股方肌肌蒂骨瓣的隨機對照實驗發現2組的股骨頭存活率相似，但股方肌肌蒂骨瓣手術時間長于髓芯減壓，出血量也多于髓芯減壓組。殷慶豐[20]、鄒濤[21]、張穎[22]等通過鉭棒植入和股方肌肌蒂骨瓣置入的隨機對照實驗發現，與股方肌肌蒂骨瓣植入相比，鉭棒植入手術創傷更小、術后恢復更快、短期療效更好。宮寧基等[23]通過髓芯減壓多孔鉭棒植入術與帶蒂股方肌肌骨瓣移植術的隨機對照實驗發現，髓芯減壓多孔鉭棒植入術在治療 Ficat II期成人股骨頭缺血壞死中的臨床療效明顯優于帶蒂股方肌肌骨瓣移植術。

4 展望

大量研究表明，單純使用股方肌肌蒂骨瓣植入術常由于支撐力不夠逐漸出現股骨頭塌陷，當前解決辦法有雙支撐骨柱植骨法、鈦網夾帶股方肌或者鈦網傘狀支撐等方式，可彌補股方肌肌蒂骨瓣支撐力不足的缺陷。另外，骨瓣的固定目前有研究使用純鎂螺釘固定[24，25]，認為純鎂螺釘是一種生物可降解內固定裝置，擁有良好的生物相容性，具有良好的臨床應用前景。

Gautier等[26]等通過對24具尸體髖部解剖發現旋股內側動脈(Medial Femoral Circumflex Artery，MFCA)的深支是股骨頭的主要血供來源。而傳統股方肌骨瓣術式常需要進行外旋肌群切斷，因此會損傷后上支持帶動脈，此動脈作為旋股內側動脈的分支對股骨頭的血供具有較大作用。Ganz等[27]在2001年提出外科脫位技術，此技術保留了外旋肌的完整性，保護了旋股內側動脈及其分支，確保了股骨頭的重要血供來源，在操作中，外科脫位技術可提供足夠空間對股骨頭進行360°全方位觀察，也有足夠的操作空間。魏秋實等[28]經髖關節外科脫位打壓植骨支撐術治療ARCO Ⅲ期股骨頭壞死，結果所有患者術后愈合良好，大轉子愈合良好，未發生血管神經損傷、感染、骨不連等并發癥，雖然此項研究并沒有長期隨訪結果，但已經證明外科脫位技術在保髖手術治療股骨頭壞死中的安全性。

此外，也有學者[29，30]采用慕尼黑骨外科入路(OCM入路)作為治療塌陷前期股骨頭壞死的微創入路，梁大偉等[21]通過比較髖關節外科脫位與慕尼黑骨外科入路打壓植骨治療塌陷前期股骨頭壞死的臨床療效證實，OCM入路具有創傷更小、安全性更高的優點。

隨著研究深入，手術方式和支撐固定材料等將會不斷發展，使股方肌肌蒂骨瓣在股骨頭缺血性壞死治療中的適用范圍更加廣泛，為患者帶來更加確切的術后效果。