頸動脈體瘤的診斷及治療研究進展

牛 奔，羅 軍

頸動脈體瘤(CBT)是一種罕見的化學感受器腫瘤，由神經嵴外胚層細胞等發展而來，占頭頸部副神經節瘤(PGL)的60%～70%[1]。CBT為極少見的具有神經內分泌功能的腫瘤，其可分泌一種或多種兒茶酚胺類激素(腎上腺素、去甲腎上腺素或多巴胺)，而兒茶酚胺類激素蓄積可引起陣發性高血壓、頭痛、臉紅和心動過速等癥狀[2-3]。大多數CBT為良性，只有6%為惡性。其惡性的判定標準為是否存在非神經內分泌組織的轉移(淋巴結或遠處轉移)[3]。手術切除已成為CBT的首選治療方案，但由于其鄰近頸部重要血管和顱神經，手術治療具有挑戰性、手術難度也更高[4]。2020年一項關于中國人CBT的觀察性研究中，納入1810例患者，其中女性占60.22%，高峰年齡40～60歲，多為散發性(98.51%)，術后并發癥以顱神經損傷多見，發生率為23.1%，常見表現為舌斜(7%)和聲音嘶啞(6.1%)[5]。提示CBT好發于女性，手術并發癥以顱神經損傷為主。雖然近年手術療效已得到明顯提升，但術后并發癥、手術難度仍較高。本文就CBT的病因、診斷、治療等方面作一綜述，從而為臨床治療提供參考。

1 CBT的分型及病因

1.1分型 1971年，SHAMBLIN等[6]學者根據腫瘤與血管的關系將CBT分為三型，Ⅰ型：腫瘤直徑相對較小，與頸內及頸外動脈輕度粘連的局限性腫瘤，手術切除難度較低，易于切除；Ⅱ型：腫瘤相對較大，與頸內及頸外動脈呈中度粘連，手術切除難度較Ⅰ型高，但可通過精細的手術切除；Ⅲ型：腫瘤直徑通常很大，與頸內及頸外動脈呈重度粘連，甚至包繞頸動脈，手術切除時必須謹慎，必要時可考慮行血管重建或自體靜脈移植。該分型對于預測CBT切除術中出血量及手術難度已被證明[7]，但對神經系統并發癥的預測效果欠佳[8-9]。2006年，LUNA-ORTIZ等[10]學者發現Shamblin分型僅能預測血管相關發病率，神經系統發病率并未能反映，故提出對Shamblin分型進行修改，但修改后的分型仍無法很好的預測神經系統并發癥。2017年，BAHAROON等[11]在切除一個巨大CBT時(腫瘤最大直徑>7 cm)，發現腫瘤已突入顱底，手術切除難度極高，故建議在Shamblin分型中增加Ⅳ型。近期GU等[12]學者根據腫瘤與頸動脈及腫瘤上極的關系提出PUMCH分型，Ⅰ型：類似于Shamblin Ⅰ型，腫瘤上緣低于下頜角，可選擇暫不手術，密切隨訪；Ⅱ型:類似于Shamblin Ⅰ型及部分Ⅱ型，腫瘤上緣位于下頜角與乳突下緣之間，腫瘤未包裹頸動脈，與周圍組織輕度粘連，分離難度低，易切除，手術通常無須行頸外動脈結扎或頸內動脈重建，神經損傷發生率低；Ⅲ型:類似于大部分Shamblin Ⅱ型，腫瘤上緣位于下頜角與乳突下緣之間，腫瘤部分包裹頸動脈，手術切除難度較Ⅱ型高，大多數腫瘤可通過精細的手術切除,部分腫瘤可能需結扎頸外動脈或行頸內動脈重建，神經系統并發癥發生率較Ⅱ型稍高；Ⅳ型:類似于Shamblin Ⅲ型，腫瘤上極位于下頜角與乳突下緣之間，腫瘤完全包裹頸內動脈或頸外動脈，可能無法將腫瘤與動脈分離，手術切除難度極高，術中失血、神經損傷、腦梗死等并發癥發生率較高，部分患者術中需行頸內動脈重建，重建時頸動脈的轉流可幫助維持大腦血供，降低腦梗死發生率，術前應做好圍術期準備、血管重建及移植方案，以減少出血、神經損傷等并發癥；V型:此型腫瘤體積巨大，位置極高，腫瘤上緣可高于乳突下緣，甚至可能侵犯側顱底，同時此型密切包繞頸動脈，手術難度和風險極大，術中出血量、頸動脈重建率和神經損傷發生率均極高。手術切口通常需向上延伸至耳后，若腫瘤侵犯側顱底，需切除莖突、磨除乳突和外耳道下部，便于切除腫瘤和動脈重建，但此術式可能損傷面神經，術中需仔細分離。PUMCH分型與術中失血量、是否需要頸動脈轉流、需要移植的部位和顱神經的損傷與手術并發癥顯著相關。PUMCH分型較Shamblin分型能更好地指導手術和預測手術并發癥發生風險[13]。MEHANNA等[14]也提出了一個新分型，此分型是以腫瘤上緣延伸至顱底最高解剖標志為基礎，Ⅰ型：腫瘤延伸至低于舌骨體的上緣；Ⅱ型：延伸至不超過下頜角的下緣；Ⅲ型：延伸至低于C2椎體的最上端；Ⅳ型：延伸至超過C2椎體最上端，該分型對術后神經血管并發癥的發生風險具有更好的預測能力。

1.2病因 CBT為PGL的一種常見表現形式，其病因尚不完全明確，但大部分學者認為其發生、發展與長期慢性低氧血癥和琥珀酸脫氫酶復合物(SDHX)和編碼SDHX亞基(包括:SDHA、SDHB、SDHC、SDHD、SDHAF2)的基因突變有關[15]。CBT可分為三種類型：家族型、散發型和增生型，臨床以增生型最常見，常見于患有慢性阻塞性肺疾病、先天性發紺性心臟病或長期生活于高海拔地區的患者[16-17]。此類疾病導致的持續或間斷的缺氧會導致頸動脈體的增生、肥大，最終導致腫瘤的發生及進展[18]。家族型CBT常見于SDHX的亞基突變患者，SDHAF2突變會導致CBT[17]，呈現親本遺傳特征，家族發生率高；SDHD和SDHAF2突變會導致多灶性腫瘤發生、發展；SDHB突變會明顯增加患惡性PGL、嗜鉻細胞瘤的風險；SDHC和SDHA突變相對少見，與腫瘤發展的低外顯率有關[19]。對家族型CBT患者，建議對其家屬進行基因篩查，以早期發現和治療[20]。另外，對SDHD和SDHAF2突變基因攜帶者的早期監測能盡早發現CBT。

2 CBT的診斷

CBT的診斷過程中，影像學檢查是基礎。常用的檢查手段為彩色多普勒超聲、計算機斷層攝影動脈造影術(CTA)、數字減影血管造影(DSA)、磁共振成像(MRI)等檢查。彩色多普勒超聲無創、簡便，是CBT確診、隨訪的首選方法[21]，其可對腫瘤的位置、性質、大小等方面進行描述，但檢查時會受到下頜骨阻擋，應用范圍有限，另外經顱多普勒超聲可以用來評估顱內循環及wills環通暢情況，利于手術方案的制訂[22]。CTA則可彌補彩色多普勒超聲的不足，且能更直觀顯示病變大小、與鄰近解剖結構的關系。CTA示：CBT是位于頸外動脈和頸內動脈之間的軟組織腫塊，由于其包繞動脈、血管豐富，早期呈現劇烈的、不均勻強化。頸外動脈和頸內動脈呈杯口狀擴大是CBT的標志[23]。CTA主要缺點為輻射和造影劑過敏[24]。近期JASPER等[23]學者根據CT影像中腫瘤與頸內動脈接觸的角度、腫瘤體積、腫瘤周圍靜脈叢的存在、腫瘤外膜界面的缺失以及距顱底的距離提出一項新的評分系統，分數為2～8分，合計分值越高則越傾向于Shamblin等級越高的腫瘤，總分≥6分傾向于Shamblin Ⅲ級CBT，此簡便的評分系統有助于術前評估、手術方案的制訂和預測CBT等級，利于識別有較高手術并發癥風險的患者。DSA是診斷CBT的金標準[25]，其造影表現為腫瘤血供豐富，可清晰顯示腫瘤與頸動脈關系、腫瘤供血血管、主要血管移位情況等。造影過程中需注意頸靜脈的通暢性及是否缺失，體積較大的CBT易壓迫頸靜脈造成血管狹窄及血栓形成，手術后腦梗死發生率高[26-27]。MRI有其獨特的優越性，較CT能更準確地反映腫瘤血管侵犯情況，也可以提供更詳細的血管形態測量[28]。MRI較CT無輻射，且可顯示直徑<5 mm的病變，CT則僅能顯示直徑>8 mm的病變[29]。CBT在MRI上顯示為頸總動脈分叉受壓、向周圍擴大，甚至呈特征性的高腳杯形表現，在T1和T2加權圖像可顯示出點狀區域，呈現出低信號的空隙和出血的高信號灶[27,30]。對于腫瘤體積巨大、存在血管侵犯、有惡性可能的CBT，建議完善正電子發射計算機斷層掃描(PET-CT)以排除腫瘤轉移[21,31]。

3 CBT的治療

CBT通常采用手術切除、立體定向放射治療[32]，此外還有栓塞治療和手術切除聯合栓塞治療等方案。

3.1手術治療 對于腫瘤體積小，與周圍組織粘連不嚴重的Shamblin Ⅰ型腫瘤，多數可采用鈍性剝離切除治療；腫瘤體積相對較大，與頸動脈粘連緊密的Shamblin Ⅱ型腫瘤，鈍性剝離困難，必要時可結扎頸外動脈，以縮短手術時間及減少出血量，術中需注意保護頸內動脈，避免損傷導致腦梗死等并發癥，若頸內動脈損傷較輕，可適當行頸內動脈修補術或人工補片成形術[22]；腫瘤體積巨大，與頸動脈無法分離或包繞頸動脈的Shamblin Ⅲ型腫瘤，需將頸內動脈連同腫瘤或頸內、外動脈及腫瘤一并切除，同時行頸總動脈-頸內動脈人工血管重建[33]，也可選用自體靜脈移植[34]。若腫瘤突入顱底，手術采用顳下窩入路，切除莖突、磨除乳突和外耳道下部，便于切除腫瘤和動脈重建，但此術式可能損傷面神經，術中需仔細分離[12]。對于ShamblinⅢ型患者往往需要行動脈重建，方案可采用手術切除聯合頸內動脈單純修補術、頸內動脈重建、頸動脈內膜切除術、補片移植血管成形術或大隱靜脈移植術，且血管重建的類型不會導致手術時間存在明顯差異，也不會增加并發癥發生率[35]。在切除Shamblin Ⅲ型腫瘤時，應盡可能暴露頸總動脈的近端、頸外和頸內動脈的遠端，以此來減少出血和便于行血管重建[36]。在血管重建過程或動脈夾閉時應注意全身肝素化，降低血栓形成風險，另外在切除腫瘤前可先行頸內動脈重建，此方案可縮短重建時間及加強腦保護[37]。此外，惡性CBT的侵襲性強，切除時血管重建、修補的可能性增加，同時神經系統并發癥發生率也會增加[38]。CBT切除術聯合腫瘤周圍淋巴結清掃術有利于在不損傷神經的前提下提高惡性CBT的確診率和改善預后[39]。此術式不會增加手術難度，也不會提高患者長期生存率，但有助于制訂下一步的治療方案[36]。

3.2栓塞治療 術前栓塞的手術價值存在爭議。栓塞治療主要適用于不能切除的腫瘤，如直徑>5 cm的腫瘤，或Shamblin Ⅲ型突入顱底的腫瘤，多數學者認為栓塞治療可延緩或阻止腫瘤發展[40]。對于Shamblin Ⅱ、Ⅲ型CBT及腫瘤體積較大的患者，接受術前栓塞治療的患者手術時間延長，手術效果差，術中出血量與行單純切除術的患者無差異，因此，應根據腫瘤特征等因素決定是否行術前栓塞治療[41]。然而其他學者則強烈建議行術前栓塞治療，因為栓塞治療被證明可以有效減少平均失血量縮短總手術時長，改善手術效果[42]。此外栓塞治療后并不會出現血管并發癥、顱神經受累或運動感覺障礙，較安全[43]。有文獻報道，栓塞治療可能會導致局部的暴發性炎癥反應，需縮短栓塞和手術切除的時間間隔[44]。有學者認為，栓塞與手術切除的最佳間隔時間為1 d，可有效降低栓塞后的局部炎癥反應、減少出血量、縮短手術時長[45]。也有學者認為,栓塞治療后當日行手術切除更安全，手術效果更好[46]。覆膜支架置入頸外動脈可作為栓塞治療的替代方案，其可阻斷腫瘤的主要血供和降低線圈栓塞導致的腦梗死風險[47]。

3.3放射治療 PGL采用分段式立體定向放射治療效果較好，并發癥少，對腫瘤的控制效果好，對于癥狀性非功能性頭頸部PGL也有不錯的控制效果，另外放射治療可保證其有良好的功能[48-51]。

3.4手術并發癥 CBT切除可能導致大量出血、血管和神經損傷等并發癥，而術后假性動脈瘤的形成臨床極少見，GARG等[52]報道了1例CBT切除術后形成頸外動脈假性動脈瘤、頸動脈殘端綜合征及持續性低血壓，故術中對于動脈斷端的處理需謹慎。

綜上所述，CBT是臨床上罕見的腫瘤，DSA是診斷的金標準[25]。CBT的發生與長期慢性低氧血癥和SDHX、編碼SDHX的亞基突變有關[15]；基因突變的CBT有潛在的親本遺傳性，故術后的隨訪觀察和對其家屬的基因檢測非常有必要，以便早期發現和治療。不斷的優化CBT分型和提高影像學技術可更好的指導手術方案制訂。術前栓塞治療應根據腫瘤特征、是否能切除等因素實施放射治療對CBT的控制效果好，并發癥少。目前，手術切除治療仍為CBT最主要的治療方式，但術中出血量大，神經系統并發癥多，嚴重的腦梗死并發癥等問題仍困擾外科醫師，故應根據患者的具體情況制訂最佳的手術方案，必要時可采取多種治療方案結合以改善患者預后，同時醫師需熟練掌握頸部解剖和提高手術技巧以減少手術并發癥，提高手術療效。