遠程醫(yī)療在阿爾茨海默病患者中應用的研究進展

馮金玉，趙 倩，曾 慧*

（1.中南大學湘雅護理學院，湖南長沙 410013；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸科，江蘇南京 210008）

阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）屬于臨床常見病，已經成為全球醫(yī)學研究和公共衛(wèi)生系統(tǒng)公認的社會難題[1]。隨著老齡化程度不斷加劇，AD患者數量也呈現出逐年增多的趨勢，當前暫無特效治療藥物，藥物治療的療程較長且費用較高，給患者家庭和社會造成沉重的經濟負擔[2]。伴隨互聯網和人工智能發(fā)展，AD患者的治療也逐漸朝信息化和智能化的方向發(fā)展，遠程醫(yī)療被逐漸推廣到臨床。有研究顯示，將遠程醫(yī)療用于老年患者診斷及監(jiān)測照料等方面，可降低患者家庭的醫(yī)療負擔，提升患者的生活質量[3]。本研究對近年來遠程醫(yī)療在AD患者中的應用進展進行綜述，以期為我國遠程醫(yī)療進一步發(fā)展提供參考依據。

1 相關概念及含義

1.1 阿爾茨海默病概念、病因、臨床表現及診斷 阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）又被稱為老年性癡呆癥，是以記憶力下降和認知障礙為主要特征的一類中樞神經系統(tǒng)變性疾病，患者病情呈進行性加重趨勢，能在幾年內失去獨立生活能力，常因感染等并發(fā)癥而危及生命[4]。

近年來，有關AD病因及發(fā)病機制的研究較多，但疾病病因仍未完全明確，有多類假設存在，可能與遺傳因素、環(huán)境因素、鋁或硅等神經毒素、免疫炎性因子于大腦中堆積、血管性因素等導致腦部神經遞質系統(tǒng)功能障礙相關，心理社會因素屬于疾病發(fā)生的重要誘因。AD發(fā)生主要的原因為腦部細胞修飾或凋亡所致的腦部組織神經元數量下降。有研究顯示，AD發(fā)生與遺傳因素密切相關，與該病有關的重要基因主要涉及凝聚素基因、載脂蛋白E、補體成分（3b/4b）、磷脂酰肌醇結合網格蛋白組裝蛋白等[5]。

AD患者多起病隱匿，患者病程進展速度較慢。AD不僅發(fā)生在老年人群中，有近5%患者發(fā)生于40~50歲年齡段，又被稱為早發(fā)性AD[6]。早期階段，患者僅存在輕度的記憶力下降，至晚期完全喪失交流和環(huán)境應對能力[7]。主要臨床癥狀是持續(xù)、進行性的記憶與認知障礙，伴隨言語、人格、情感和視空間功能障礙，輕度近事遺忘或性格變化屬于該病早期癥狀，后發(fā)展為理解、計算、判斷及智力等全面降低，導致無法工作、學習或正常生活，家庭和社會功能顯著受損，最終常年臥床不起，生活無法自理，口齒不清，發(fā)音含糊，常常受壓瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染和骨折等并發(fā)癥影響導致臟器衰竭，危及生命[8]。

AD患者臨床進展過程如下[9]：①早期邊緣狀態(tài)。常見遺忘，反應時間明顯延長，發(fā)生人格變化，產生社會交流與情緒問題，日常生活能力下降。②晚期邊緣狀態(tài)。記憶力和判斷力受損，決定能力及處理能力下降，無法安全駕車，平時生活中需幫助，時間及地點實向障礙，對自身過于關注，存在急躁、抑郁及不安等情緒。③早期癡呆。進行各項活動時需幫助，記憶過程中斷，存在極端情感反應，邏輯和推理能力受到限制，社會退縮。④中期癡呆。存在妄想、幻覺及攻擊行為，容易激怒、退縮和抑郁，有重復行為，進食和洗浴需要他人幫助，合作困難，無法計算、失寫、失讀、失聽、失認及失立體感等。⑤晚期癡呆。失去所有的認知功能，失去記憶力和語言能力，無法獨立行走及站坐，進食時困難，無法自理二便，全部依賴于照料者，最后因并發(fā)癥死亡。

AD的診斷應先結合臨床癥狀與神經心理評估表確定患者是否癡呆，后再結合國際通用標準診斷癡呆[10]。我國1993年制訂的阿爾茨海默病診斷標準如下：智力檢查結果為癡呆；至少存在兩項的識別功能障礙；記憶和識別障礙呈現進行性加重趨勢；不存在意識障礙；40~90歲起病；不存在其他的軀體或者腦部疾病可解釋以上的病情[11]。

1.2 遠程醫(yī)療 遠程醫(yī)療屬于一類動態(tài)、不斷發(fā)展的醫(yī)學技術，有關其定義也在不斷更新中。世界衛(wèi)生組織定義遠程醫(yī)療為[12]：醫(yī)護人員采取信息和通信技術遠程為患者提供疾病預防、診斷以治療服務，同時為衛(wèi)生保健人員提供遠程教育服務。以往受限于4G技術通訊延遲問題，偏重于遠程輔助、遠程診斷和遠程監(jiān)測，至5G技術問世，其大容量、高速度和低延遲等優(yōu)點使得遠程手術成為可能[13]。有關遠程醫(yī)療的醫(yī)療設備涉及智能手機、可穿戴設備及電腦等，采取的形式包含遠程健康管理、遠程手術、遠程教育以及遠程診斷等服務。遠程醫(yī)療作為一類新興醫(yī)療模式，能實現遠程會診、監(jiān)測及診斷等多種功能，具有快捷、方便及可移動等特點，能達到跨時空治療的目的，在各類疾病患者中有著良好的應用前景。

2 遠程醫(yī)療在國內外的發(fā)展現狀

國外遠程醫(yī)療從20世紀60年代開始發(fā)展，發(fā)展初期多被應用于宇航員無創(chuàng)性監(jiān)測與戰(zhàn)場急救中，伴隨醫(yī)療技術水平不斷提升，遠程醫(yī)療也被應用到更多領域中，例如繼續(xù)教育、公共衛(wèi)生及醫(yī)療保健等[14]。同時，明確的法律法規(guī)、完善的補償機制和發(fā)達的網絡系統(tǒng)為國外遠程醫(yī)療的長遠發(fā)展打下了良好基礎。荷蘭著名醫(yī)師威廉·艾拓芬于1903年嘗試開展遠程咨詢試驗，采取電話開展遠程咨詢，至20世紀90年代，通訊技術、虛擬現實技術、人造機器人技術等各項技術的誕生使得遠程醫(yī)療得到進一步發(fā)展，形式也逐漸多元化，電子病歷、遠程監(jiān)護、微創(chuàng)化手術工作站等相繼產生，使得遠程醫(yī)療的應用范圍不斷擴大[15]。

我國遠程醫(yī)療的起步較晚，且因醫(yī)療資源分配不均、醫(yī)務人員業(yè)務能力欠缺及器械不完善等，遠程醫(yī)療發(fā)展落后于發(fā)達國家。中國解放軍總醫(yī)院于1988年和德國一所醫(yī)院經衛(wèi)星通訊技術完成了1項遠程外科病例討論，隨后國內開啟遠程醫(yī)療嘗試階段。至1994年，上海醫(yī)科大學啟動遠程會診項目，建立遠程醫(yī)療有關會診研究室。伴隨通訊技術日漸進步和完善，國家對于遠程醫(yī)療項目的重視程度也不斷提高，當前國內遠程醫(yī)療逐漸打破地域限制，極大程度促進了醫(yī)療及保健服務的發(fā)展[16]。伴隨遠程醫(yī)療在臨床上的應用范圍逐漸擴大，其在AD患者醫(yī)療工作中也將發(fā)揮更大的優(yōu)勢。

3 遠程醫(yī)療在AD患者中的應用方式

3.1 遠程視頻會議 遠程醫(yī)療屬于遠離城市中心的一類技術手段，將其應用于AD患者中有積極作用。歐美國家AD老年患者是否具備完善醫(yī)療服務屬于重要的公共衛(wèi)生問題。周智利等[17]發(fā)現，經遠程視頻會議等信息通訊技術能達到對老年患者健康監(jiān)測、疾病診斷、咨詢、教育及長期照護的目的。龐海云等[18]采取強化視頻互動訓練對認知障礙患者開展干預，兩組患者均予以常規(guī)治療，研究組患者加以強化視頻互動訓練，最終發(fā)現，研究組患者認知功能及日常活動能力評分優(yōu)于對照組，提示強化視頻互動訓練能提升患者的認知功能及日常活動能力。遠程視頻會議作為遠程醫(yī)療中的一種常用手段，能實現跨時空診療，在提升患者的認知能力和日常生活能力中具有重要作用。

3.2 可移動技術平臺 當前互聯網、計算機和智能電話等人工智能在各個領域起著重要作用，同時在醫(yī)療領域也取得了新的突破。患者和照顧者能采取便捷應用程序跟蹤與共享健康狀態(tài)，掌握疾病有關的生活方式，并在線上開展有效交流及溝通。周新芳等[19]采用計算機、專門文字與照片識別軟件、全球范圍內移動通信有關調節(jié)系統(tǒng)、微型開關、帶麥克風耳機及專業(yè)研究人員共同構成計算機輔助下的電話系統(tǒng)，納入未采取過該類技術的患者提供干預，最終便捷、高效掌握了患者的信息。胡麗等[20]采取網絡互動式健康教育能提升老年癡呆患者生活質量和家屬照料水平。可移動技術平臺將互聯網與醫(yī)學融合在醫(yī)療服務、健康宣教以及疾病預防等學科發(fā)展中，為AD患者提供出更為便利、靈活以私密的干預方式，有助于評估其病情和指導臨床制定干預方案。

3.3 可穿戴設備技術 可穿戴設備指日常活動期間能穿在身上的各類電子健康信息有關的記錄儀，具有快捷、方便、高效及智能等特點，并能提升患者自我管理能力[21]。李晶等[22]采取安裝于患者手腕或者腳踝部位的手鐲微芯片和安裝于保護區(qū)的傳感器，掌握30例患者位置、歷史活動數據及警報提示信息，最終發(fā)現，這種智能化的系統(tǒng)使醫(yī)務人員工作得以優(yōu)化，監(jiān)督效率提升，并能提升老年AD患者醫(yī)療效率和生存質量。王榮揚等[23]為老年患者佩戴設備，同時定期開展隨訪發(fā)現，老年患者室內跌倒的發(fā)生率顯著降低，提示遠程可穿戴式設備可保障患者安全。可穿戴設備技術智能、無創(chuàng)且舒適，再加上不引人注目的存在形式，能緩解患者的病恥感，并引領遠程醫(yī)療朝著智能化與多功能方向發(fā)展。

4 遠程醫(yī)療在AD患者中的應用效果

4.1 提升安全系數，減少跌倒發(fā)生 歐美國家將遠程醫(yī)療當作老年人群一種常用服務，對于老年人群健康照護有著較多潛在應用效果。受國內傳統(tǒng)文化影響，較多AD老年患者渴望居家照護，而跌倒屬于老年人居家意外傷害中一類重要致死原因。王玉娟等[24]發(fā)現，采用防跌倒智能識別系統(tǒng)能減少老年患者的跌倒等各類意外傷害的發(fā)生。AD患者因大腦功能衰退，認知功能下降導致平衡能力下降，出現跌倒的風險比正常人群更高。遠程醫(yī)療應用在AD患者中，能更智能、更方便、更有效守護AD患者的安全。

4.2 提高照顧積極性，降低照顧者負擔 有研究顯示，AD患者照顧者中的照顧負擔總分和病恥感總分均處在中等偏高水平[25]。孫江艷等[26]采用視頻記錄程序為AD照顧者開展遠程健康干預，結果顯示，能減輕照顧者部分負面影響，提升照顧積極性。彭立萍[27]采取線上電話求助的方式進行干預，專業(yè)人員結合照顧者反饋的各項問題，為患者制定適宜的干預計劃，能提升干預效果。通過遠程醫(yī)療能改善AD照顧者的心理健康，降低其照顧負擔。未來伴隨AD患者照護逐漸優(yōu)化，遠程醫(yī)療在AD患者照護中的優(yōu)勢將會進一步凸顯，為減輕照顧者心理和經濟壓力發(fā)揮更大的作用。

4.3 刺激患者認知，提升生活質量 新興機器人技術用于老年AD患者照護中有著積極作用，注重AD患者的個體化照護并支持其自主制定生活計劃，能改善其認知水平，提升生活質量。AD患者需通過一定干預措施以提升其生活質量和晚年幸福指數，長期單一的生活環(huán)境易使患者出現孤獨感。有研究發(fā)現，經微信和QQ等通訊工具對老年癡呆患者進行出院后線上隨訪，能改善其日常生活能力和智能精神狀態(tài)，提高其生活質量[28]。AD患者多存在認知能力降低的情況，采取遠程醫(yī)療能充分調動其主觀能動性，經群體線上活動刺激其認知，提高其生活質量。

5 遠程醫(yī)療用于AD患者中存在的問題和展望

當前，遠程醫(yī)療在AD患者中已取得了一定進展，但仍存在以下問題需要解決[29]：①硬件設備的建設不足、分布不均。開展遠程醫(yī)療對于專業(yè)技術要求較高，需投入較多資金，醫(yī)療資源分布不均使得當前的遠程醫(yī)療網絡常分布于發(fā)達城市的大型醫(yī)院內，偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)或小型醫(yī)院缺乏資金和設備，難以滿足遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設要求。②遠程技術人員較為缺乏。遠程醫(yī)療要求醫(yī)護人員掌握有關遠程技術知識，需要精通醫(yī)學和計算機技能的復合型人才。但在偏遠地區(qū)，人才較為缺乏，且計算機專業(yè)技術人員少，影響遠程醫(yī)療網絡建設工作的開展。③遠程醫(yī)療系統(tǒng)的建設意識不強。遠程醫(yī)療對于醫(yī)患雙方提出了嶄新要求，當前醫(yī)務人員對先進技術的學習積極性較低，各類現代網絡工具使用不夠熟練，部分患者對于該類診療模式依舊處在觀望狀態(tài)。④有關政策基礎有待完善。通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)能指導醫(yī)師開展診療，但伴隨醫(yī)療糾紛不斷增多，基層醫(yī)院渴望讓上級會診專家參與遠程會診，但有關專家不愿承擔遠程會診的醫(yī)療風險，相關法律法規(guī)相對滯后，責任界定不明確，影響遠程醫(yī)療的開發(fā)及參與人員的積極性。因此，需要建立并完善有關法律法規(guī)，設置專項建設資金或科研基金，大力提倡遠程醫(yī)療，確保有充足的專業(yè)人員積極投入到遠程醫(yī)療建設中。

6 總結

AD是一種能引發(fā)腦功能逐漸衰退的神經性疾病，遠程醫(yī)療在AD患者中的應用是未來醫(yī)療發(fā)展的新趨勢，伴隨信息化時代發(fā)展，以往醫(yī)療模式已無法滿足人們需求，遠程醫(yī)療屬于一類新型醫(yī)療技術，憑借自身獨特的先進性，在提升安全系數、降低照顧者負擔及提升患者生活質量等多方面發(fā)揮重要作用。未來，隨著科技持續(xù)發(fā)展及AD患者照護不斷優(yōu)化，遠程醫(yī)療將會發(fā)揮出更大的優(yōu)勢，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，守護AD患者的安全，提升AD患者的生活質量，減輕患者心理及經濟負擔。